中医治疗股骨头坏死研究进展

2016-03-11贾家园

河北中医 2016年7期

关键词：股骨头活血激素

贾家园　刘　旸

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁　沈阳　110847)

中医治疗股骨头坏死研究进展

贾家园刘旸1

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁沈阳110847)

股骨头坏死(ONFH)是骨科疾病领域尚未解决的疑难病之一，随着患者群的年轻化，ONFH受到了广泛关注。中医治疗ONFH的方法多种多样，如中药内服，外用熏洗、针灸等，这些治法在相互结合、不断创新的过程中，不仅体现了辨证论治的思想，更能形成个体化的治疗方案，为患者带来更显著的疗效。本文将近年来中医方法治疗股骨头坏死的相关文献作一整理、总结。

股骨头坏死；中医疗法；综述

股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是一种临床常见病，病因多种多样，但其共同的病理机制是骨组织缺血。目前，西医尚无有效可靠治疗ONFH的方法，必要时采取手术治疗[1]，不仅风险高，而且也会增加患者的经济负担。因此，中医治疗ONFH的特色优势日益显著。中医学认为，ONFH属骨痹、骨蚀范畴，其病因多为感受风、寒、湿邪，与肝、脾、肾密切相关[2]。肾藏精主骨，肝藏血主筋脉，脾统血主运化，若三脏失调，则不相为用，痰瘀互生，髓精不足，筋脉失养，骨枯而损，发为本病。因此，中医治疗本病多以活血通络、祛痰健脾、补益肝肾为主[3]。兹将近年来有关中医治疗ONFH的研究进展综述如下。

1　内治法

辨证论治是中医治疗的核心，也是中医治疗特色的体现，2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》中将ONFH分为筋脉瘀滞型和肝肾亏损型[4]。

1.1筋脉瘀滞型治疗方案以生血活骨、祛瘀养脉为主，代表性药物为丹参、牛膝、川芎、乳香、没药、骨碎补等。徐西林等[5]观察活骨注射液(主要由丹参、川芎、骨碎补组成)髋关节腔灌注对兔ONFH模型血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响。结果显示，活骨注射液可不断地促进兔ONFH模型的股骨头局部VEGF表达，调控并促使血管再生，从而对ONFH起到治疗作用，这也是其治疗ONFH的可能机制之一。陈镇秋等[6]将30只健康家兔按照体质量均衡原则随机分为4组(正常A组6只，模型B组8只，低剂量C组8只，高剂量D组8只)。A、B组予0.9%氯化钠注射液灌胃，C、D组分别以0.36 g/mL和0.72 g/mL的自拟祛痰逐瘀方(药物组成：党参、白术、茯苓、川芎、当归、桃仁、红花等)混悬液灌胃，各组每日给药1次，连续用药3周。从第4周开始在保持上述操作的同时，在B、C、D组家兔大腿肌肉注射甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/kg，每日1次，连用3周。药物干预结束后处死各组家兔取股骨制作切片，计算股骨头坏死率和坏死面积。结果：除正常组外，低剂量组家兔股骨头坏死面积及股骨头坏死率最低，效果优于高剂量组。刘国岩等[7]将43例ONFH患者随机分为2组，治疗组23例口服活血补髓汤(药物组成：丹参、当归、淫羊藿、骨碎补、牛膝、肉桂、白芍药、白术等)，对照组20例口服健骨生水丸治疗。疗程共3个月，比较2组疗效及给药前后各临床症状评分变化。结果：治疗组总有效率及评分差值均高于对照组(P<0.05)。邹俊等[8]通过研究活血通络汤对激素性ONFH模型中VEGF、肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达的影响，阐示该方药对激素性ONFH的作用原理。随机将192只日本大耳兔进行分组(模型组A、模型组B、模型对照组C、空白对照组D，每组48只)，A、B、C组均采取贺西京造模法进行造模，A组从第2周喂服含活血通络汤方药(药物组成：黄芪、丹参、地龙、当归、川芎、怀牛膝、巴戟天、鸡内金等)的饲料，B组从第3周开始A组操作，C、D组喂服同量的普通饲料，然后在第2、5、8周测各组大耳兔血液中的VEGF、TNF-α的含量，观察其股骨头变化，计算骨陷窝率。结果：随着实验的进行，在骨陷窝率方面，A组趋向下降，B、C组虽呈上升势态，但B组上升速度小于C组;在VEGF方面，A组逐渐上升，C组逐渐降落，B组虽也趋向下降，但其降幅比C组小;在血清TNF-α方面，C组趋向上升，A、B组血清中TNF-α出现下降势态(第5周有回升)。结论：激素可削弱血中VEGF的表达，强化TNF-α的表达，活血通络汤具有抑制激素作用的趋势，从而延缓ONFH的病程进展，利于坏死的股骨头被修复。

1.2肝肾亏损型治法以补益肝肾为主，相关中药以淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂、续断等为代表药。罗月中等[9]探究补肾健骨方(药物组成：淫羊藿、补骨脂、续断、丹参等)预防30例肾病综合征患者并发激素性ONFH的疗效，对照组30例予安慰剂口服，观察6个月。结果：治疗组无股骨头坏死征象出现，对照组出现双侧股骨头坏死征象为3例；2组肾虚证候总得分均降低，治疗组总积分差值大于对照组(P<0.05)。帅波等[10]用加味青娥丸(药物组成：盐炒杜仲、盐炒补骨脂、炒核桃仁、丹参、大蒜，共5味制成蜜丸)治疗早期ONFH患者71例，对照组49例予碳酸钙D3片口服，疗程为6个月。结果：治疗组有效率82.26%，明显优于对照组(32.56%，P<0.05)；治疗组血清脂联素明显升高(P<0.05)，且高于对照组(P<0.05)。说明加味青娥丸能显著提升ONFH早期患者脂联素等相关因子水平，使骨髓水肿缓解及临床症状减轻。沈兴潮等[11]将25只大鼠随机分成3组，激素组10只、右归饮组10只和正常对照组5只。激素组、右归饮组大鼠腹腔注射内毒素2 d后，每周肌肉注射甲泼尼龙琥珀酸钠2次，连续6周；右归饮组大鼠在上述操作的基础上每日用右归饮(药物组成：山药、枸杞子、杜仲、肉桂、制附子等)持续灌胃8周；正常对照组予空白对照处理。第10周处死25只大鼠，显微CT扫描大鼠离体股骨头，分别记录扫描、三维重建图像和骨小梁的结构参数。结果：右归饮组数据虽与正常组有差异，但优于激素组，因此右归饮对鼠激素性ONFH有一定的预防作用。李新建等[12]将50只家兔随机分组(空白组、对照组和高、中、低剂量组，每组10只)，制作ONFH家兔模型后进行对照试验，探讨淫羊藿防治激素性ONFH的作用机制。结果：淫羊藿可以降低家兔模型血液中甘油三酯、胆固醇含量，延缓骨密度下降速度、降低空骨塌陷率、增加骨小梁的面积分数，从而对激素性ONFH起到预防作用。除血胆固醇指标外，其余指标的变化均与淫羊藿提取液剂量呈相关趋势，剂量越高，数值越接近空白组。

2　外治法

中医外治法治疗ONFH以中药外用、针刺为主。向之明等[13]通过针刺治疗早期ONFH患者20例，取穴以阿是穴为主穴，配以肝俞、肾俞、环跳、秩边、血海、阳陵泉、三阴交，每次治疗留针30～40 min,隔日1次,20 d为1个疗程，共治疗4个疗程。患者在治疗前、后均行MRI，以判断水肿程度，并对关节腔积液程度和疼痛进行评分。结果：针灸治疗可以减轻ONFH患者髋疼痛,MRI结果得到改善，水肿评分、关节腔积液评分及疼痛评分较治疗前均降低(P<0.05)。张彦龙[14]按照随机原则将46例ONFH患者分为2组，对照组23例采用常规西药治疗，观察组23例在对照组的基础治疗方案上加疏经通络汤熏洗，药物组成：丹参、苍术、独活、透骨草、伸筋草、木瓜、艾叶、花椒、桂枝、防风、红花、川乌头、草乌头、细辛，2组均治疗1个月。结果：2组治疗后Harri评分均升高(P<0.05)，且观察组治疗后Harri评分高于对照组(P<0.05)；观察组有效率95.7%，高于对照组(73.9%，P<0.05)。白良川等[15]选取40只健康家兔,随机选取10只为空白对照组(A组)，其余30只制造成激素性ONFH模型，并随机分为3组(动物模型B组、中成药C组、电针治疗D组，每组10只)。A、B组容积灌服0.9%氯化钠注射液，C组灌服含生药(仙灵骨葆)0.5 g的0.9%氯化钠注射液15 mL，每日1次,共30 d。D组予电针针刺悬钟、环跳、髀关，每次15 min，每日1次，共30 d。治疗后测定各组股骨头局部血流量,心脏取血测定血清骨钙素。结果：电针可加快股骨头局部组织的血流速度，可抑制骨细胞减少、增加钙盐沉积率，从而促进骨的形成，有效地治疗激素性ONFH。翟伟等[16]将80例ONFH患者随机分为2组。治疗组40例采用髋关节动态模造疗法(每日2次，每次30 min)并配合电针(取穴：双侧肾俞、悬钟、足三里、三阴交，患侧秩边、环跳、居髎、髀关、风市、血海、阳陵泉、委中，泻补结合)，对照组40例予仙灵骨葆胶囊口服。2组均30 d为1个疗程，共3个疗程。结果:治疗组总有效率87.5%，高于对照组(70.0%，P<0.05)。说明髋关节动态模造配合电针可有效缓解疼痛症状，扩大髋的活动范围，临床效果超过单纯服用仙灵骨葆胶囊。阎晓霞等[17]采取手法联合爬行锻炼方式治疗儿童ONFH 45例，爬行训练每日3次，每次0.5～1 h。手法治疗依次点、按、揉、捏患儿肾俞、关元俞、脾俞、会阳、环跳、承扶、髀关、秩边、殷门、委中、伏兔、梁丘、风市、地机、血海等；分别沿足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足少阴肾经和足太阴脾经的走向反复推拿，以皮肤微微发热为度；先采用拿法松解患儿的腰部、髋部、臀部及下肢肌肉，再采用理筋法和叩击法松解，最后采用抖法活动髋关节。每次30 min，每日1次，15 d为1个疗程，共2～3个疗程，随访6～24个月。结果：优良38例(48髋)，差7例(8髋)。该疗法不仅操作简单，且效果显著，有利于加速患者髋部活动功能的恢复，有临床推广的价值。

3　内外治法结合

《理瀹骈文》：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法尔。”外治法较内治法的作用方式更为直接，根据药物的起效特点采取内外治法的结合，在临床上也取得一定的成果。杨文亮等[18]以仙灵骨葆内服加活血生骨散(药物组成：巴戟天、丹参、三七、骨碎补等)外敷治疗ONFH 30例，对照组30例予仙灵骨葆胶囊口服，总疗程3个月。结果：治疗组总有效率93.3%，高于对照组(73.3%，P<0.05)。说明活血生骨散外敷在此治疗过程中具有明显的增效作用。杨利光[19]将98例ONFH患者随机分为2组，常规组48例予健骨生片口服治疗，并嘱适当休息，内外治结合组50例予促骨丸(药物组成：阿胶、地黄、知母、黄柏、鱼鳔、壁虎、地龙、牛膝)内服+活血补骨洗剂(药物组成：骨碎补、透骨草、乳香、没药、红花、三棱、莪术、当归、川芎、大黄、麻黄、细辛、白芷、肉桂、土鳖虫、丁香、姜黄、生半夏、生胆南星、威灵仙、木瓜、香附、续断)外洗，2组均治疗3个月。结果：内外治结合组总有效率92.00%，明显高于常规组(60.41%，P<0.05)。说明中医内、外治法结合治疗ONFH疗效更显著。章恒等[20]将76例ONFH患者随机分为2组，对照组39例采取银质针导热治疗，根据治疗部位的不同及患者体质情况，选用不同型号的银质针，确定进针部位及针数，在严格无菌操作下进行，选用长度适宜的银质针进行直刺、斜刺，直达骨面获得针感后，在每根针的针柄上放一长度为2 cm的艾卷燃尽，观察组39例在对照组基础上配合补肾活血方内服，药物组成：丹参、黄芪、三棱、川芎、延胡索、牛膝、白术、山药、当归、制乳香、制没药、制大黄、续断、熟地黄、白及、骨碎补、杜仲、枸杞子、山茱萸、桂枝、炙甘草、穿山甲珠，2组均治疗6个月。结果：观察组治愈率55.26%、总有效率94.74%，均优于较对照组28.94%、76.40%(P<0.05)。张鑫杰等[21]选取ONFH患者130例，予丹郁骨康丸口服配合火针针刺(主穴：阿是穴、秩边、环跳等)治疗，共9个月。结果：治愈15例，显效39例，有效53例，无效23例，总有效率为82.3%。乔宗瑞[22]采用中药内服(药物组成：党参、茯苓、苍术、生黄芪、山茱萸、当归、川续断、莪术、怀牛膝、炒白芍药、巴戟天，疗程1个月)联合支具(长腿外展内旋石膏管型或类似支具治疗，置髋外展40～45 °，内旋10～15 °，时间1～2个月)治疗早期儿童ONFH 28例，对照组24例予髓芯减压术治疗。结果：12个月随访时，治疗组优良率为67.86%，优于对照组(37.50%，P<0.05)。

综上所述，ONFH病程长，起病不易发觉，且易致残，给患者的心理和经济均造成巨大压力，生活质量也受到严重影响。尤其对于年轻患者而言，髋关节置换术等西医治疗手段虽已成熟，但是其并发症不容忽视[23]。而中医药治疗ONFH的历史悠久，其优势在于创伤小，甚至无创，能减轻患者的心理负担和经济负担，因而更加容易被患者接受。虽然中医治疗的疗程较长，但疗效往往与之呈正相关。

小结ONFH治疗方面不断进展，并逐渐结合现代科研方法得到积极结果，目前开展的很多试验都可以说明综合性的多元治疗更有优势，可以认为中医药治疗ONFH趋于个体化和综合性。但我们认为，中医治疗ONFH依然存在如下问题：①中医治疗手段的自身互相结合、与西医治疗方法的多元结合，虽取得了较好的治疗效果，但缺乏统一的纳入、评价标准，难以进行相互比较，难以总结成完善的治疗体系。②方药的量化实验、单味中药在分子水平的作用机制研究等，虽正在积极开展，但还需要大样本的反复试验，其疗效的优越性还需要长时间的随访来验证，此两方面尚有不足。③儿童ONFH的中医治疗文献相对较少，可能是中医治疗在此方面进展比较缓慢。《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”将“治未病”思想应用于ONFH的治疗可以为今后的治疗进展提供更广阔的空间，有效的预防及早期的诊疗可使ONFH患者收获满意效果，免于手术之苦。西医倡导提出个体化的治疗方案正是验证了中医理论中“辨证论治”的思想，这也体现了中医治疗的前瞻性。相信中医学经过不断完善和发展，会取得更好的临床治疗成果。

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