以问题为基础的教学与病案教学法结合在中医心血管内科教学中的应用探讨※

2016-03-11周明学

河北中医 2016年7期

关键词：病案教学法老师

周明学　张　颖

(首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所,北京　100010)

以问题为基础的教学与病案教学法结合在中医心血管内科教学中的应用探讨※

周明学张颖△

(首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所,北京100010)

以问题为基础的教学(PBL)方法已经成为国际医学教育教学方法改革的主流方法之一，对学生自主学习能力的培养发挥着十分重要的作用。有利于建立以学生为中心的医学教育人才培养模式，促进我国医学教育的发展与改革，对推动我国医学教育国际化和适应国际医学教育发展趋势具有十分重要的意义。我们在平时教学中，把PBL教学法结合病案教学，应用到中医心血管内科学的带教实践过程中，取得较好效果，激发了学生的学习热情和积极性，提高了教学质量，值得学习推广。

教学方法；病案；教育，中医

近年来随着医疗技术水平的提高，医师面对的问题日益复杂化，对医生的水平提出了更高的要求。传统的教学模式只注重老师对课本知识的传播和讲授，讲课内容也略显单调，学生的自我思考能力和实践动手能力较差，不利于高素质应用型人才的培养。以问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法[1-2]。案例教学法是一种以案例为基础的教学法，结合教学主题，通过讨论问答等师生互动，让学生了解与教学主题相关知识，并培养学生高层次能力[3]。在中医内科学这种实践性较强的学科教学中，二者均发挥着重要作用，为更好培养首都医科大学中医学本科专业学生的临床实践能力，解决教学中存在的理论与临床脱节，临床辨证不准确的弊端，我们在中医心血管内科学的教学中，选择临床中的典型病案引入PBL教学法，通过教学实践取得了较好教学效果。

1　重视病案教学情境设定，提高引出问题的技巧

教育心理学理论表明，创设问题情境，启发学生积极思维是激发学生学习动机的有效方法[4]。案例分析本质上是提出一种教育的两难情境，而老师于教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论，其着眼点不仅在于通过案例分析使得学生掌握基本知识，更重要的还在于提高学生的创造能力以及解决实际问题的能力[5]。中医内科学的教学如果仅按照教科书上的内容开展，势必造成理论空洞，概念模糊，枯燥乏味，甚至使学生丧失学习兴趣。我们在中医心血管内科学的教学实践中，巧妙地将典型病案引入课堂，从而有效实施PBL教学。在这一过程中，病案教学的情境设计对于医学问题的引入及其达到的课堂效果至关重要。要创设问题情境，首先要求老师熟悉教材，掌握教材的结构，了解知识之间的内在联系；此外，还要求老师充分了解学生对现有知识的认知水平，使新的学习内容与学生已有水平构成一个适当的跨度，这样才能合理创设问题情境。因此，有经验的老师都很注意通过质疑问难，创设问题情境，让学生在这些问题面前自求自得，探索思悟。诸如榜样作用、生动形象的语言描绘、课内游戏、角色扮演、诗歌朗诵等，都是寓教学内容于具体形象的情境之中，其中也必然存在着潜移默化的暗示作用。

2　围绕医学问题，加强病案讨论

将PBL引入到中医心血管内科典型病案的教学中，通过临床病例关键问题的导入，巧妙地引导学生积极思考，并聚焦病案的重点、难点问题进行讨论。在课堂中老师通过教学情境设定成功导入医学问题，鼓励学生踊跃发言，活跃课堂气氛，提高学生的学习热情，并且在引导学生积极思考和讨论过程中，潜移默化地使学生得到学习和教育，并逐步形成思考问题和解决问题明确的思路和方向。在中医内科学病案教学中，围绕所提出的问题，学生可重温既往所学的中医知识，并在病案讨论中强化和巩固了既往所学，从而做到学以致用。例如我们在讲授气虚血瘀型心痛典型病案时，提出“为什么气虚会导致血瘀，心痛的发病机制是什么，患者会出现哪些临床表现”这3个问题。提出问题后，将同学分成几个小组讨论，每个小组由一位老师参与其中，小组老师主要负责引导，要求每组每位同学都参与发言，讨论过程中老师只是旁听，不发表意见，认真记录。针对未弄懂的问题，课后同学再去查阅中医书籍，还可通过图书馆及网络去寻找答案。在下一堂课的教学中就上述问题老师进行总结和分析，使学生最终明白气虚血瘀心痛发病过程、病机及临床症状，从而明晰治疗气虚血瘀型心痛的理法方药。

3　重视学生的课前自我学习和校外资源利用

有效的自我学习，可以使学生对于将要学习的医学相关知识有大体了解和直观认识，对要学习的重点、难点、疑点有初步的理解，从而有助于学生提出自己的问题。而老师可以针对学生提出的问题进行有目的的指导，从而有利于更好的开展和应用PBL教学。PBL教学法注重学生的自我学习，这样有利于医学问题的提出和课堂上的师生互动。因此，老师在制备教案之后，还应鼓励学生于课前对要学习的内容进行自我学习，以达到“以问题为基础，以学生为中心，以发展学生自主学习能力”的教学目的[6]。例如对中医心悸疾病的自我学习，老师可以在授课前事先让学生查阅相关资料，了解在中医诊断、中药学等关于中医心悸疾病的证候、症状及常规用药知识，让学生自己提出相关问题和自我总结，老师再进一步答疑解惑。此外，在临床带教中，在讲解临床病案前，要先引导学生充分利用包括互联网在内的所有检索工具，鼓励学生查阅有关的图书及文献资料，以使学生完成对问题的自我解答，完成了课前的自我学习[7]。同时鼓励学生加以总结、归纳，变被动接受为主动学习，在这一过程中，学生不仅可能获取相应的临床知识，还可以逐渐培养主动、自主的学习能力。

4　注重团队精神和协作能力的培养

PBL教学法是以小组讨论为形式，学生在一个轻松、主动的学习氛围中学习，可以充分发挥主观能动性，同学们可以针对所选病案中的有关问题畅所欲言，充分表达自己的观点，在这种轻松的氛围中，老师和同学之间可以交流自己的意见和想法，这样能够大大缩短学习时间，提高学习效率。由于小组成员人人都参加了问题的讨论，有利于加强对问题的认识和理解,激发了学习动机、提高了学习兴趣，变被动学习为主动学习。PBL教学法是以问题为导向的教学方法，在查找资料前就对小组成员进行明确的分工，查找资料的过程中进行主动配合，相互协作。前期准备工作要花费大量时间和精力，课堂上通过大家的交流、配合，想办法解决问题，改变了传统的被动式学习方式，提高学生学习的积极性和主动性，在这个过程中，学生和学生之间，学生和老师之间可以相互交流，在头脑风暴的讨论中碰撞出思想的火花，不同小组成员之间也可以交流自己的经验和收获。通过小组讨论的形式开拓了学习者的思路，提高了学习能力，培养了团队精神和协作能力[8-9]。

5　利于学生临床思维能力的培养

PBL模式能使学生面对具体的临床问题，将学生置身于一个现实的问题场景，学生以主人翁的姿态通过自己或者小组一起查阅教材和文献，将各种因素考虑到患者的诊疗方案中，从而学会通过各种途径获取知识，这对学生自我学习能力的培养具有重要作用。学生可以根据典型病例，复习中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学等，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例中，根据病史、症状、体征及辅助检查结果分析疾病产生的病因病机，了解其治则治法及鉴别诊断，最终确定需要解决的临床问题[10]。这样有利于各学科相互渗透、各知识点的总结和巩固，有助于培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生在真实环境中分析问题、解决问题的临床思维能力[11]。此外，PBL教学很好地模拟了临床实际过程中所需要的思维方式和工作流程，甚至能达到临床实习的教学效果。本教学方法在提高学生临床思维能力的同时，也加强了临床全面素质的培养，具有较好的效果[12]。在临床医学教学过程中，PBL的应用可以让学生通过临床知识讨论，切身感受到医学科学和技术的迅速发展，体会到传统的教育模式已经不能适应现代医学发展水平，不能满足现代人们的需求，从而激发学生自主学习的积极性和主动性，增强学习意识，使学生建立终身学习的理念[9]。

6　加强师生间交流，促进师生关系发展

师生关系对学生的身心健康和发展至关重要，师生关系时时刻刻都在影响着教育的过程和结果。在传统的教学模式中，老师是整个教学活动和教学结构的中心，是知识的传授者，而学生是知识的接受者，学生在课堂上只是被动听课，往往没有与老师互动的机会，在这样的教育模式下，学生的自我思考、主动提出问题的能力及动手解决问题的能力都得不到科学合理的开发和利用，也不利于老师教学的深入开展，更不利于师生关系的改进[13]。而在PBL教学中，老师可以灵活运用自己的教授技巧，师生之间可以围绕问题进行深入的讨论，更好地发挥了学生的主体作用，使老师与学生双方以积极主动且富有创造性的态度共同完成教学过程，双方都能达到一种理想的效果，实现双赢，形成良好的双向沟通关系，有利于师生关系的和谐协调发展，具有极其重要的意义[9]。

7　PBL教学方法存在的不足

由于PBL是一种崭新的教学模式，目前在我国的医学教育中的经验还不是特别丰富。因此，在教学过程中不可避免地存在一些不足之处。第一，学习的广度及系统性稍显不足。学习的系统性不如传统医学教育模式，不能完全覆盖课程的全部要求。第二，对案例编写的要求较高，学生整个学习过程都围绕着问题的解决，问题本身的质量和水平直接影响着学习结果。一个成功的案例既要能吸引学生的积极性和学习兴趣，又不能脱离实际的环境。第三，部分学生在短期内不能接受。PBL是以“问题”为核心的学习，这就对学生主动学习的自觉性和能力提出了较高的要求。由于我国的学生长期受到传统的教学模式的影响，学生缺乏主动发现问题、解决问题的能力。第四，对老师的教学能力提出了更高的要求。目前有的老师对PBL教学的理解存在着偏差，缺乏对学生的引导，也是导致教学不理想的原因之一。

综上所述，PBL教学法可以顺应时代发展的需求，随着时代的进步，医学知识更新换代的速度越来越快，人们对医学知识的需求越来越大，对医务工作者提出了越来越高的要求，传统的教育模式已经不能满足这种变化的需要，而PBL教学模式能够很好地培养学习者创造性思维能力和综合分析能力。PBL教学与病案教学法结合在中医心血管内科教学中发挥了重要作用，但在教学的具体实施过程中应当重视病案教学情境设定，引出医学问题的技巧，并且围绕医学问题，加强病案讨论，提高学生分析解决问题能力，此外，还要重视学生的课前自我学习和校外资源利用，从而达到最佳的授课效果和提高学生的学习能力。

[1]丁洋，李智伟.以问题为基础的学习方法在病毒性肝炎教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2009,19(1):158-160.

[2]汪兴伟,赵晓晏,郭红,等.PBL联合LBL教学法在消化内科系统疾病教学中的应用研究[J].西南国防医药,2012,22(2):200-201.

[3]符逢春.运用病案教学优化中医内科学教学方法[J].中国民族民间医药,2008,18(3)：40-41.

[4]朱文彬，赵淑文.高等教育心理学[M].北京：首都师范大学出版社，2007： 78-79.

[5]皱丽敏．案例教学的教育价值及教学流程探讨[J]．无锡教育学院学报，2004，24(2)：39-41.

[6]吴英理，刘玮.PBL教学中的问题及思考[J].中国病理生理杂志，2013，29(10):1896.

[7]张煜，彭荣翠，崔伟，等.中医课程开展PBL教学面临的问题与思考[J].广西中医药大学学报，2014，17(1):129-130.

[8]周忠信,陈庆,林艺雄,等.PBL教学模式的研究进展和现实意义[J].医学与哲学：人文社会医学版，2007，28(8A):72-74.

[9]杨立强,倪家骧,岳剑宁,等.浅析基于PBL教学模式下的临床医学教学应用[J].现代生物医学进展，2014，14(29):5768-5772，5726.

[10]汪谢丹,沈新明,吴刚.PBL教学促进学生外科临床思维能力的培养[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11(5):605-606.

[11]李泽生，冼利青.麦克玛斯特大学“问题学习法”[J].复旦教育论坛,2003，1(3):85-88.

[12]罗健,范平,王凌鹏,等.PBL教学法应用于心内科教学示教中的体会[J].西北医学教育，2012，20(5):1022-1025.