中医辨治产后风湿病研究进展

2016-03-11王清林冯兴华刘鹏霄郜亚茹王海霞

河北中医 2016年7期

关键词：风湿病情志桂枝

王清林　曹　炜　冯兴华　刘鹏霄　智　恺　郜亚茹　王海霞

(中国中医科学院广安门医院风湿免疫科，北京　100053)

中医辨治产后风湿病研究进展

王清林曹炜△冯兴华刘鹏霄智恺郜亚茹王海霞

(中国中医科学院广安门医院风湿免疫科，北京100053)

产后风湿病为产褥期妇女出现关节或皮肤肌肉疼痛等症状的一种疾病，病情恢复较慢，对产后妇女形成困扰，加重其心理负担，进而影响患者的生活质量。现代医学在此方面尚无好的方法，而中医疗法有着独特的优势和潜力。我们通过研究古籍记载及现代文献报道，对产后风湿病的病因病机及辨证治疗的进展作出综述。

风湿；产褥期疾病；辨证论治；综述

《妇科玉尺》曰：“胎前产后，皆为易病之时，皆为易病而难治之时。”在竞争激烈的现代社会，妇女所受的压力大于男人，特别当她们怀孕生产之后，身体的变化、照顾孩子的辛苦及对未来工作的担忧，使得其情绪变化较大，加之不当的保养如汗蒸等因素，体虚易招邪扰，随之出现身体不适，临床中可以见到较多的产后风湿病患者。本病虽有自觉症状，但患者一般无阳性体征和实验室检查的异常[1]。中医药治疗产后风湿病具有独特优势，现将古今医家对本病病因病机的认识及治疗综述如下。

1　病名释义

古代文献中无对产后风湿病名的记载，但其相关病因病机、症状治疗等散在于中医古籍的相关内容中。本病主要表现为全身关节或肌肉痠痛发僵，全身怕风怕冷，伴有乏力、多汗等症状，根据症状特点可与产后身痛、产后腰痛、产后关节痛、产后中风等相联系。杨仓良[2]较全面地概括了本病发病时间的特殊性及其临床症状，将其命名为产后风湿病。路志正教授在中华风湿病学术会议上将本病中医病名命名为产后痹[3]。王玉明[4]给本病的初步定义为：妇女产后100 d内因多湿等外界环境变化出现以四肢、躯干(或头部)疼痛、痠沉胀、麻木、怕凉、怕风等为主要表现的一组疾病。

2　病因病机

2.1气血不足女子以血为本、以气为用，经、孕、产、乳均依赖气血充盈，若平素气血不足，复因产失血耗气，血不营经，气不充体，骨节百脉空虚，不荣则痛，故气血不足为本病发病的内在因素之一。《妇科玉尺》曰：“产后真元损，气血空虚，故产后之疾，必以大补气血为主，纵有他疾，亦以末治之；或欲去邪，必兼补益。”《妇人大全良方》曰：“夫产后中风筋脉四肢挛急者，是气血不足。”陈良甫曰：“产后元气大脱，新血未生，概以大补气血为主”。《丹溪心法》曰：“产后无得令虚，当大补气血为先。”《傅青主女科》亦有相同论述：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚，是以丹溪先生论产后，必大补气血为先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨。”

2.2肾气亏虚冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆起于胞中，属于肾，女性的经、带、胎、产4个方面均与肾有密切的关系。生产劳伤肾气，腰为肾之府，肾虚则腰痛。故肾气损伤亦为本病发病的内在因素。《傅青主女科》论产后腰痛：“由女人肾位系胞，腰为肾府，产后劳伤肾气，损动胞络，或虚未复而风乘之也。”《诸病源候论》论产后腰痛：“产后劳伤，肾气损动，胞络虚；未平复，面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。”《妇科冰鉴》：“腰者肾之府，胞胎之所系也。产者阴血暴脱，肾气损伤，故每多痠痛之患。”

2.3风寒外袭妇人或因产后亏虚，肌表失固，易受外邪侵袭；或产后当风取凉，身劳多汗，风寒之邪趁虚入侵，影响气血的正常运行。风寒外侵为本病发病的重要致病因素。《妇人大全良方·产后门》：“产妇不避风寒，脱衣洗浴，或冷水洗濯。当时虽未觉大伤，盈月之后即成蓐劳。手脚及腰腿痠重冷痛，骨髓间飕飕如冷风吹，继有名医亦不能疗。”《女科经纶》曰：“去血过多，虚而风寒袭之，亦为疼痛。”

2.4血脉瘀滞气为血之帅，血为气之母。血虚则乏源，气虚则推动无力，或因风寒所客，或因气滞而血行不畅，或因产后创伤，恶露不尽，血瘀遂成，瘀滞在经，阻塞不通。瘀血为本病的病理产物，日久阻滞气血，亦成为致病因素。周学霆提出：“百脉空虚，瘀血留滞，二语足以括尽产后诸病。”《妇科玉尺》曰：“产后若瘀血不尽，流于遍身，则肢节作痛。”《校注妇人良方》曰：“产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”《傅青主女科》曰：“产后百节开张，血脉流散。气弱则经络间血多阻滞，累日不散，留滞于关节间，筋脉引急，手足拘挛，不能屈伸。”

3　对本病认识的进展

产褥期妇女因生理上的变化会导致其应对压力的能力降低，更要面临许多产前未遇到过的状况、对未来工作的担忧等因素，日夜忧思劳累，易出现情绪上的波动。情志失调，抑郁不舒，则气机不畅，血行受阻而发生瘀滞，若表现在肢体关节上可出现以关节、肌肉疼痛为主要症状的病证，从而成为产后风湿病的重要病因。《内经博议》曾论述了情志失调与痹证的关系：“凡七情过用，则亦能伤脏气为痹，不必由于风寒湿三气侵袭人体。”即指出了情志失调可致痹。现代很多医家在长期的临证中亦意识到情志因素对本病的影响。路志正教授认为，妇人妊娠产后若情绪不佳，不能自行疏导，则致肝郁气滞，气机升降失调，瘀滞经络为痹[5]。冯兴华[6]认为，痹证的病因非独外邪所致，情志失调，肝气郁结，疏泄失常是常见的导致痹证的病因。谢幼红[7]认为，产后风湿病的发病与肝脏功能异常密切相关，情志不舒，肝郁气滞，经脉气血闭阻，不通则痛。李公明等[8]认为，产后风湿病“难治”的另一关键病机为“结气”，妇人本易气机郁结，产后尤甚，产妇情志不畅，肝失疏泄，则气机郁结。另外，妇人产后气血俱虚，气血亏虚则肝气疏泄无力，易致气结。气为血帅，惟气顺则血和，若气结不顺，营血则难和畅，进而经络气血不通，不通则痛，发为痹证。

4　治　疗

《济生产经》曰：“产后则扶虚消瘀，此其要也。”《女科综要》曰：“先以大补气血为主。其余杂病，视其所偏而调之。理气逐瘀应以祛邪补虚并进，六淫外感切忌大汗亡阳。”[9]产后风湿病为在气血亏虚的基础上，或有肾气损伤，或外感风寒，或气血瘀滞，兼有情志因素，亦或夹杂有之，属本虚标实之候。故治疗上应当分清标本虚实，扶正为主，兼以祛邪，祛邪不忘扶正。扶正以补气养血，健脾益肾为主，祛邪以祛风散寒，活血化瘀，疏肝解郁为主。

4.1从气血亏虚论治《笔花医镜》曰：“若身痛喜按者，血虚也，四物汤加黑姜、参、术补之。若专腰痛者，虚也，八珍汤加杜仲、续断、肉桂。”王颂歌等[10]采用自拟养血通痹汤(药物组成：阿胶、熟地黄、黄芪、桂枝、当归、鸡血藤、生姜、大枣、黄酒，血瘀明显者加炒穿山甲珠、川芎，肾虚者加制何首乌，风胜者加防风)治疗气血亏虚型产后风湿病33例，并与舒筋活血片治疗33例对照观察，8周后观察疗效。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率72.4%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。喻成权等[11]治疗气血不足型产后风湿病，运用蠲痹汤或黄芪桂枝五物汤加减以益气养血、活络祛邪。宋绍良教授治疗产后风湿病，以甘温益气为组方宗旨，以甘药补益气血，顾护中焦脾胃，使中焦脾胃之气得以充养，气充则血生，拟方产后风湿饮，药物组成：黄芪、桂枝、白芍药、当归、黄精、青风藤、鸡血藤、防风、甘草、生姜、大枣、米酒，临床收效卓著[12]。

4.2从肾气亏虚论治孟彪等[13]总结赵和平老师经验认为，肾中精气充盈，才能充髓养骨，如果肾精亏虚，则易患痹痛，治疗采用补肾蠲痹散(由鹿茸、鳖甲等组成)，可补肾精、滋肾阴、温肾阳，缓解患者的肾虚状况。赵和平老师亦常用仙茅、淫羊藿、地黄、山茱萸、紫河车等补肾之品，认为血肉有情之品往往效果优于平常草木。吉海旺教授治疗产后风湿病肾精亏损证，常用独活寄生汤加减(药物组成：羌活、独活、秦艽、淫羊藿、仙茅、杜仲、川续断、当归、鸡血藤、怀牛膝、川芎)治疗，以温阳补肾，祛风通络[14]。

4.3从风寒外袭论治朱丽红[15]认为产后风湿病病因病机为产后气血亏损，百脉亏虚，风寒湿邪之邪乘虚侵袭，留滞筋脉关节之变，治以温经散寒、养血通络之法，以当归四逆汤加黄芪、防风、威灵仙治之。张金兰等[16]运用黄芪桂枝五物汤为基础方加味治疗产后风湿病患者54例，药物组成：黄芪、桂枝、白芍药、当归、熟地黄、五加皮、鸡血藤、炙甘草、生姜、大枣，共治疗30 d。结果：治愈30例，显效15例，有效8例，无效1例，总有效率98.1%。张敏等[17]运用独活寄生汤加减治疗产后血虚外感型风湿病48例，药物组成：当归、川芎、白芍药、生地黄、人参、茯苓、杜仲、桑寄生、牛膝、独活、秦艽、防风、细辛、甘草等，共治疗3个月。结果：临床痊愈5例，显效14例，有效21例，无效8例，总有效率83.33%。效果满意且无不良反应。潘俞成[18]对104例产后风湿病患者以养血祛风解郁法治疗，方用黄芪桂枝五物汤加减，药物组成：黄芪、桂枝、当归、白芍药、防风、秦艽、熟地黄、合欢皮、炙甘草，共治疗8周。结果：临床治愈20例，显效10例，有效69例，无效5例，总有效率95.2%。

4.4从血脉瘀滞论治《妇人大全良方》提到“产后以去败血为先，血滞不快，乃成诸病”，“产后恶露方行，忽然渐少，断绝不来，腰中重痛，下注两股，痛如锥刀，刺痛入骨中，此由血滞于经络”，“夫产后元气既亏，营运失度，不免瘀血停留，治者必先逐瘀，瘀消然后方可行补”。王玉明[19]认为产后风湿病有瘀血者当活血化瘀，行气止痛，用身痛逐瘀汤或少腹逐瘀汤加减，腰痛者加桑寄生、炒杜仲、续断，经期痛重加益母草、女贞子。张英泽等[20]运用《金匮要略》中经典活血化瘀方剂桂枝茯苓丸治疗产后风湿病，明显改善了患者关节疼痛及怕冷等症状。

4.5从肝郁气滞论治周乃玉教授运用健脾疏肝剂柴胡加龙骨牡蛎汤(药物组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎)治疗产后风湿病，使气机通畅，血脉条达，痹痛自除[21]。喻成权等[11]提出本病肝郁气滞证的“三象”症状，关节肌肉疼痛程度常因情绪波动而变化，或窜痛(状如风痹)多伴肢冷畏风寒(状如寒痹)或伴心烦，易怒，口干，口苦(状如热痹)，以丹栀逍遥散加减治疗。王玉明[19]认为肝气郁结型产后风湿病全身关节肌肉疼痛，怕风怕凉，情绪焦虑，当治以疏肝解郁，通络止痛，方用柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减，轻者逍遥散合二至丸加减。疼痛重者加延胡索、郁金、鸡血藤；失眠重者加珍珠母、炒酸枣仁；出汗多者煅龙骨、煅牡蛎。路志正教授认为治疗产后风湿病可从情志调，用疏肝理气之品以助通经络而除痹，肝气疏而情志调，亦可反映患者之病情进展及用药疗效，同时也应嘱咐患者注意调整情志，达到事半功倍之效[5]。

5　总　结

产后风湿病病因病机为产后气血亏虚、肾气亏损、风寒外袭、瘀血阻络，且与情志失调等因素相关，为本虚标实之证。治疗时应分清标本虚实，扶正为主兼以祛邪。《沈氏女科辑要笺正》认为：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”可见在本病的治疗中，补益空虚尤为重要，祛风散寒但不可过于发散。另鉴于情志因素对本病的影响，治疗中可据情况加入疏肝理气之品。《临证指南医案·郁证》记载：“郁证全在病者能移情易性。”故药物治疗的基础上，仍需要医生耐心解释，消除患者内心疑虑，患者积极配合自我心理调试，医患双方共同努力，最终走向康复。

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