周英凤，胡 雁，顾 莺，邢唯杰，朱 政



促进基于证据的最佳实践 持续改进临床质量

周英凤，胡 雁，顾 莺，邢唯杰，朱 政

系统阐述了JBI循证卫生保健中心的基于证据的临床质量审查，为实践者开展证据转化，促进基于证据的最佳实践，持续改进医疗护理质量提供了思路、框架和方法。

证据应用；最佳实践；质量审查；质量改进

循证卫生保健是21世纪医疗卫生保健决策的核心指导思想，对全球医疗卫生保健决策的科学性、有效性和规范性发挥着重要的推动作用。但目前临床实践及决策大多并非基于最佳证据，而是基于临床经验，这使得临床实践存在较大的变异性，导致效率低下、效果欠佳和资源使用不公平[1]。因此，如何促进基于证据的最佳实践的实施，成为全球医疗卫生保健领域亟须解决的问题。澳大利亚JBI循证卫生保健中心自1996年成立，便致力于证据资源的整合、转播及应用，并从2005年开始启动“基于证据的临床质量审查项目”，以推动基于证据的最佳实践的开展[2]。本文旨在通过对该项目中证据应用的思路、框架和方法的系统阐述，为我国卫生保健人员开展证据转化，促进基于证据的最佳实践，持续改进临床质量提供思路和方法的指导。

1 基于证据的临床质量审查

2005年，为了促进基于证据的最佳实践的开展，在澳洲政府的资助下，澳大利亚JBI循证卫生保健中心启动基于证据的临床质量审查项目，并率先在老年照护领域内开展，2006年开始将该项目扩展到整个卫生保健领域[2]。该项目通过临床审查推动临床专业人员依据现有的最佳证据，结合临床判断及病人的需求及偏好做出临床决策，并通过分析证据引入实践的障碍因素，发展有效的应对策略，促进基于证据的最佳实践的开展，不断改进临床质量[3]。

2 开展基于证据的临床质量审查

基于证据的临床质量审查是通过JBI的临床证据实践应用系统(practical application of clinical evidence system,PACES)来实现的，PACES是一个在线的持续质量改进工具，为卫生保健人员开展基于证据的最佳实践提供了结构化的方法和流程。基于证据的临床质量审查通过界定最佳实践、测量与比较及实施变革3个步骤推动证据在临床实践中的应用[3]。

2.1 界定最佳实践 第一阶段主要任务是确定质量改进的主题，在收集现有最佳证据的基础上，建立质量审查标准。

2.1.1 确定审查主题 审查者可根据自己的专业领域结合临床需求及现状，确定一个具体的临床问题作为质量审查的切入点，可优先考虑以下领域：临床规范/流程欠缺导致实践变异性较大、与病人利益密切相关、临床结局有可能被改善、该领域存在高质量证据等。

2.1.2 构建审查团队 审查团队成员必须包括进行质量审查机构的决策者、临床一线的管理者及接受过循证及证据转化培训的专业人员，以构建一个自上而下的支持体系，确保最佳实践的实施、推进和维持。

2.1.3 获取最佳证据 在本阶段，首先应通过循证资源检索，获取现有的最佳证据，根据证据“5S”模型[4]，应从顶端开始检索，首先检索高质量的循证资源(如指南、证据总结、最佳实践、系统评价等)，在循证资源缺乏的情况下，再检索原始研究。其次对检索到的证据进行严谨的评鉴，包括对证据进行质量评价及评价证据对当地情景的可行性、适宜性、临床意义及有效性(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness，FAME)。

2.1.4 确定审查标准 在现有最佳证据的基础上，制定审查标准，审查标准应有效、可信、可测量，并与最佳证据及利益相关群体有很好的相关性。此外，审查标准应尽量涵盖结构、过程及结果层面，以全面评价临床实践现状及最佳实践实施状况。确定后的审查标准应以一种恰当的方式发布出去(JBI循证卫生保健中心会将审查标准输入其PACES系统)，以促进所有利益相关群体，包括决策者、管理者、实践者、甚至病人明确证据变革达到的效果，并增强其参与感与认同感。

2.2 测量与比较 第二阶段主要任务是选择审查场所及审查对象，确定资料收集方法，并开展基线审查。

2.2.1 选择审查场所 任何场所包括病房、门诊、急诊、手术室、重症监护病房(ICU)等都可以作为质量改进的场所，但需要对所选择的场所进行变革准备情况的评估[5]，包括临床情景(如组织文化、工作氛围、变革意识等)及促进因素(如领导风格、沟通方式、激励机制)等。

2.2.2 选择审查对象 与所选主题相关的人群，包括医生、护士、病人、病人家属等，均可以作为质量审查的对象。作为一项证据应用项目，质量审查的样本量可以是规定审查期间内所涉及的人群，虽然对样本量无明确要求，但样本量必须足以反映审查机构的临床实践现状。

2.2.3 确定资料收集方法 确定每一条审查标准的资料收集方法，以准确、无偏倚的方法收集资料，并确保资料的有效性和可靠性。问卷调查、观察法、访谈法、查看病史记录等，均可以作为资料收集方法。

2.2.4 开展基线审查 在证据应用前开展基线审查，由固定的、有资质的审查人员采用统一的调查表收集资料。审查团队对基线审查的资料进行分析，明确目前临床实践现状及存在的问题，确定临床实践与最佳实践的差距。

2.3 实施变革 第三阶段主要任务是将证据引入临床实践，推动基于证据的最佳实践的实施，并开展第二轮质量审查，以评价变革的效果。

2.3.1 将证据引入临床实践 JBI循证卫生保健中心采用证据引入实践系统(getting research into practice,GRIP)指导审查者分析推动最佳实践实施过程中可能遇到的障碍因素，包括系统层面和个人层面的障碍因素，并发展可利用资源，包括规范流程、查阅或发展工具、提供培训、鼓励病人参与等，促进证据向实践转化。

2.3.2 开展第2轮审查 最佳实践实施后，采用与基线审查相同的方法开展第2轮审查，仍由固定审查人员采用统一的调查表收集资料。审查团队对两轮审查的资料进行分析比较，了解每一条审查标准执行率是否改善，并分析原因，进入下一轮循环。

通过以上3个步骤，明确存在的问题，获取最佳证据，制定审查标准，在实践中引入证据、实施变革及评价效果，如此循环往复，不断推动最佳实践的实施，促进医疗护理质量持续改进。

3 讨论与建议

3.1 基于证据的临床质量审查为实践者提供了开展最佳实践的思路和方法 临床审查是一个持续质量改进的过程，通过确定审查标准、明确差距、改进质量并维持变革效果，不断提升卫生保健效果[6]。而基于证据的临床质量审查将质量改进与循证实践相结合，将科研与循证的思路和方法整合到临床审查中，强调在获取现有最佳证据的基础上制定审查标准，将证据引入临床实践，通过实施变革和效果评价，促进基于证据的最佳实践的开展，以不断提升临床质量[3]。来自复旦大学JBI循证护理合作中心的基于证据的临床审查项目也表明[7-8]，该项目能够有效地促进证据向实践的转化，通过审查标准的制定，规范和约束实践者的行为，促进临床结局和护理质量的改善。因此，基于证据的临床质量审查为实践者提供了有效的、系统的开展最佳实践的思路和方法。

3.2 严谨的证据评鉴是促进证据向实践转化的关键 循证卫生保健意味着实践者应审慎地、明确地、明智地将证据与临床经验及病人愿望相结合以做出临床决策[4]。因此，对证据FAME属性的评价，即对检索到的证据资源进行严谨的质量评价以确保证据的可靠性和有效性，根据特定的临床情景、专业人员的判断及病人的需求和偏好评价证据的可行性、适宜性和临床意义，不但有助于制定科学、有效、可行的审查标准，也是促进证据向实践转化的关键[9]。如复旦大学JBI循证护理合作中心的基于证据的临床审查项目均对证据的来源、等级或推荐级别做了清晰说明[10-11]，并对证据的可行性、适宜性和临床意义进行了严谨评价，如一项针对产后妇女乳房胀痛预防和管理的证据应用项目中[7]，尽管证据推荐刮痧能够有效缓解乳房胀痛(B级推荐)[12]，但考虑到产科医院的护理人员都要掌握刮痧不具备可行性，所以该项目中未纳入该证据。因此，严谨的证据评鉴是促进证据转化及最佳实践开展的关键。

3.3 发展有效策略是促进最佳实践开展及变革成功的保障 基于证据的临床质量审查本质是一场临床实践的变革，变革必然会触发抵抗[13]。临床实践的改革可能会有多方面的障碍因素，审查者可采取不同的方法，如GRIP策略[2]、SWOT分析[14]、鱼骨图分析[15]、结构-过程-结果模式[16]等，系统、全面、科学地评估障碍因素。但不论采取哪种方法，障碍因素的分析均应该涵盖3个层面，即系统层面(如组织文化、流程、规范、资源等方面)、实践者层面(如知识、态度、技能、偏好等)及病人/家属层面(如知识、态度、需求、偏好、经济状况等)。在明确障碍因素的基础上，确定行动计划，寻求可利用的资源，发展有效的应对策略，使变革的驱动力大于抵抗力，促进变革成功[15]。因此，评估证据向实践转化过程中的障碍因素并采取有效策略是促进最佳实践开展及变革成功的关键。

3.4 维持最佳实践的成果，促进持续质量改进 在引入证据、实施变革后，审查者需要再次进行审查，评价变革的效果，审查者不但可以从过程层面评价每条审查标准的执行情况，以明确临床实践是否被改善及与最佳实践之间是否有差距，还可以从结构和结果层面评价系统、实践者及病人结局的改善情况，以了解证据应用对三者的影响，并帮助明确尚存在的问题，以便进入下一个质量审查循环[3]。而对经过证据应用后被证实有效、成熟的标准、工具、流程等，可整合到临床常规或医院信息系统中，才能真正实现证据的转化，维持最佳实践的效果。此外，由于证据的动态性特征[4]，审查者应及时关注证据的更新，并通过再次的质量审查引入和应用证据，才能促进质量的持续改进。

4 小结

本研究系统阐述了JBI循证卫生保健中心基于证据的临床质量审查，通过界定最佳实践、测量与比较及实施变革，引导实践者严谨地获取证据，规范地制定审查标准，科学分析障碍因素及制定应对策略，促进证据向实践的转化和应用，以促进基于证据的最佳实践的开展，持续改进护理质量。

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(本文编辑张建华)

To promote best practice based on evidence and continuously improve clinical quality

Zhou Yingfeng,Hu Yan,Gu Ying,etal

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

复旦大学护理科研基金资助项目，编号：SLF400001。

周英凤，副教授，博士研究生，单位：200032，复旦大学护理学院，复旦大学JBI循证护理合作中心；胡雁、邢唯杰、朱政单位：200032，复旦大学护理学院，复旦大学JBI循证护理合作中心；顾莺单位：200032，复旦大学附属儿科医院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.025

1009-6493(2016)12B-4432-03

2016-03-01；

2016-09-19)

引用信息 周英凤，胡雁，顾莺，等.促进基于证据的最佳实践 持续改进临床质量[J].护理研究,2016,30(12B):4432-4434.