朱元媛，杨圣楠，孔维敏，楼青青



2型糖尿病病人血压管理研究进展

朱元媛，杨圣楠，孔维敏，楼青青

从2型糖尿病病人血压控制目标、严格控制血压与心血管事件及微血管病变、家庭血压管理等方面对2型糖尿病病人血压管理的国内外研究进展进行综述，旨在为临床糖尿病病人的血压管理提供依据。

2型糖尿病；高血压；血压管理；并发症

高血压是2型糖尿病常见合并症之一，2型糖尿病病人合并高血压会增加心血管疾病的风险，预防心血管疾病的发生是糖尿病管理的重要环节。因此，积极控制血压，预防糖尿病的大血管和微血管并发症具有重要的临床意义。然而，糖尿病病人血压控制目标仍存在一定争议。此外，严格控制血压是否能最大限度地降低病人发生并发症的风险意见仍未统一。基于此，现就2型糖尿病病人血压管理现状做一综述，旨在为临床实践提供新的思路。

1 2型糖尿病病人血压控制目标

不同国家和地区制定的糖尿病病人血压控制标准各不相同。中华医学会糖尿病学分会[1](Chinese Diabetes Society,CDS)在2010年、日本高血压学会[2](Japanese Society of Hypertension,JSH)在2014年、美国糖尿病协会[3](American Diabetes Association,ADA)在2012年、欧洲高血压学会和心脏学会[4](European Society of Hypertension and European Society of Cardiology,ESH/ESC)在2007年均将血压控制目标设定为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。相对于血糖正常者，糖尿病病人的血压控制目标比较严格。其后，欧洲心脏学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)[5]和美国糖尿病协会(ADA)[6]分别在2013年和2015年发布指南，推荐将收缩压(systolic blood pressure,SBP)<140 mmHg、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)<90 mmHg作为血压控制目标。ADA2015年发布的指南同时建议年轻病人应该提高血压控制目标，将血压控制在130/80 mmHg以内比较理想。目前，《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》建议糖尿病合并高血压的病人应将血压控制在140/80 mmHg以内，如果病人年轻且无并发症可以将SBP控制在130 mmHg以内[7]。比较各国的血压控制目标发现，近年来各国指南都在逐步放宽标准。

2 严格控制血压与心血管事件

对于大多数人而言，血压和疾病之间的关系是持续发展的，当血压≥115/75 mmHg,发生疾病风险事件的风险随之增高[8]。一项Meta分析纳入13个研究，共计37 736例2型糖尿病病人或血糖异常者，平均随访4.8年。严格控制血压组(收缩压≤135mmHg)较标准血压控制组(收缩压≤140 mmHg)其脑卒中发生风险下降17%，死亡事件下降10%，严重不良事件下降20%。收缩压控制在130 mmHg以下的病人脑卒中发生风险下降可达47%。对于2型糖尿病病人或血糖异常者而言，将收缩压控制在130 mmHg～135 mmHg比较合适[9]。Emdin等[10]的系统评价分析了45项研究104 586例病人。结果发现：收缩压每下降10mmHg，死亡风险(RR=0.87，95%CI0.78～0.96)、心血管事件风险(RR=0.89，95%CI0.83～0.95)、冠心病风险(RR=0.88，95%CI0.80～0.98)、脑卒中风险(RR=0.73，95%CI0.64～0.83)随之降低。另一项Meta分析也认为严格控制血压有助于降低脑卒中风险[11]。但除了脑卒中以外，将收缩压控制在130mmHg以下并未降低其他心血管事件的风险，比如心绞痛、心肌梗死、心脏衰竭[9]。控制糖尿病病人心血管风险行动[12](action to control cardiovascular risk in diabetes,ACCORD)是一项大型随机对照试验，纳入4 733例2型糖尿病病人，将病人随机分配到强化治疗组(收缩压目标<120 mmHg)和标准治疗组(收缩压目标<140 mmHg)，平均随访时间为4.7年，结果显示，严格控制血压没有降低主要的致死性和非致死性大血管事件的发生风险。可能的原因是糖尿病病人通过药物治疗有效控制血糖，加之近5年的随访时间不足够长，所以未能观察到显著的心血管方面的收益。严格血压控制是否能够降低大血管事件的发生风险尚存争议。研究类型、研究对象、药物治疗等方面的不同可能是导致结果不一致的原因，具体原因和机制有待进一步研究。制定血压控制目标时不仅要考虑病人的疾病情况，还要保证其安全性。研究发现：将收缩压控制在130 mmHg以下会使不良事件的发生风险增加40%[9]。另一项研究发现：当病人的收缩压<120 mmHg时，心血管相关死亡和充血性心力衰竭事件增多；当舒张压<85 mmHg时，全因死亡率增高，特别是心肌梗死[13]。英国一项大型回顾性研究纳入126 092例2型糖尿病病人，根据血压将病人分为3组，分别是严格控制组(收缩压<130 mmHg,舒张压<80 mmHg)、一般控制组(收缩压130 mmHg～139 mmHg,舒张压80 mmHg～84 mmHg)和未控制组(收缩压≥140 mmHg,舒张压≥85 mmHg)。经过3.5年随访，结果发现25495例(20.2)病人死亡。收缩压在110mmHg～119 mmHg和小于110 mmHg的病人其死亡风险分别是一般控制组的1.58倍(95%CI1.27～1.96,P<0.001)、2.24倍(95%CI1.60～3.52,P<0.001)。相较于一般控制组的舒张压，舒张压在70 mmHg～74 mmHg和小于70 mmHg的病人其死亡风险也明显增高(HR为1.17,95%CI1.02～1.34,P=0.02；HR为1.54,95%CI1.33～1.77，P<0.001)[14]。以上研究均表明，血压控制过于严格会导致不良事件甚至增加病人的死亡风险。在给病人制定降压目标时，应避免一味追求过低的血压值，医务人员需结合病人的疾病情况制定个体化的目标，将血压控制在合理范围内，从而最大限度地帮助病人降低发生不良事件的风险。

3 严格控制血压与微血管病变

微血管并发症的严重程度和进展情况是预测大血管事件的有效指标[15]，因此有必要积极预防和干预微血管病变。一项系统评价共计纳入19项研究、44 989例病人，研究表明：严格控制血压有助于降低10%的尿蛋白进展风险(P=0.004)和19%视网膜病变风险(P=0.048)；此外，8项研究报道了终末期肾病，结果发现严格控制血压并没有降低患终末期肾病的风险(P=0.22)[16]。近期，美国糖尿病协会科学年会公布了ACCORDION研究的结果，结果表明收缩压<120 mmHg会增加慢性肾脏疾病的长期风险。严格控制血压组的单因素分析显示：复合肾脏结局HR=1.15(95%CI1.04～1.27)，大量尿蛋白HR=1.00(95%CI0.83～1.21)，终末期肾脏病变HR=0.91(95%CI0.90～1.18)[17]。另一项研究招募了37 375例2型糖尿病病人，经过7年的随访，8 379例病人确诊患有糖尿病周围神经病变。除了血糖控制水平等因素，血压≥130/85 mmHg是发生糖尿病周围神经病变的因素之一。糖尿病和心血管危险因素的共同作用使周围神经缺血，这种缺血症状导致了累积性的周围神经损伤[18]。

4 家庭血压管理

随着电子血压计的发展和国民健康意识提高，在家测量血压的人逐渐增多。家庭血压与门诊血压相比，可以减少病人来医院的紧张情绪，避免“白衣效应”。此外，在家测量血压可以增加监测频率，更加有利于掌握血压的变化情况。但是我国目前并没有明确的家庭血压诊断标准，2012年发布的《家庭血压监测中国专家共识》[19]中建议当血压≥135/85 mmHg时可以确诊为高血压。JSH 2014年发布的指南将家庭血压的控制目标定为<125/75 mmHg[2]。Eguchi等[20]纳入4 310例病人，其中24.5%为2型糖尿病病人，研究显示：当门诊血压标准为140/90 mmHg或130/80 mmHg时，分别相当于糖尿病病人家庭血压为135/84 mmHg，129/78 mmHg。日本的一项研究纳入了血压控制不佳的糖尿病病人和糖尿病前期病人，基线血压值>135 mmHg，旨在通过治疗将家庭血压控制在125/75 mmHg以内。结果发现家庭收缩压由(145±17) mmHg下降到(128±11)mmHg (P<0.001)，家庭舒张压由(81±11)mmHg下降到(73±9)mmHg(P<0.001)。虽然该研究没有将家庭血压降到预期目标，但是血压下降效果仍值得肯定。此外，有22%的病人出现副反应，如头晕、水肿、红疹等，其中以头晕最为常见，这些副反应可能和严格控制血压有关[21]。我国关于家庭血压监测的研究较少，家庭血压的控制目标仍有待进一步明确。

5 小结

不同国家2型糖尿病病人的血压控制目标存在差异，人种、疾病情况、治疗方案可能是导致这种差异的原因。在临床护理工作中，应准确评估2型糖尿病病人的身体状况，包括血糖控制情况、血压状况、是否合并其他疾病等，同时结合用药方案，综合分析病人的各项指标，和病人共同制定合理且安全的血压控制目标。医务人员同时应定期随访病人，及时了解病人的血压控制情况，根据具体情况调整或维持血压控制目标，帮助病人将血压控制在理想范围内。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012，4(1):81-117.

[2] Shimamoto K,Ando K,Fujita T,etal.The Japanese society of hypertension guidelines for the management of hypertension(JSH 2014)[J].Hypertens Res,2014,37(4):253-390.

[3] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2012[J].Diabetes Care,2012,35(Suppl 1):S11-S63.

[4] Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,etal.2007 guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2007,28(12):1462-1536.

[5] Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,etal.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159-2219.

[6] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes— 2015[J].Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S49-S51.[7] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[8] Rapsomaniki E,Timmis A,George J,etal.Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases:lifetime risks,healthy life-years lost,and age-specific associations in 1.25 million people[J].Lancet,2014,383(9932):1899-1911.

[9] Bangalore S,Kumar S,Lobach I,etal.Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials[J].Circulation，2011,123(24):2799-2810.

[10] Emdin CA,Rahimi K,Neal B,etal.Blood pressure lowering in type 2 diabetes[J].JAMA,2015,313(6):603-615.

[11] Mcbrien K,Rabi DM,Campbell N,etal.Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis[J].Arch Intern Med,2012,172(17):1296-1303.

[12] Cushman WC,Evans GW,Byington RP,etal.Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2010,362(17):1575-1585.

[13] Berl T,Hunsicker LG,Lewis JB,etal.Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial[J].J Am Soc Nephrol,2005,16(7):2170-2179.

[14] Vamos EP,Harris M,Millett C,etal.Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes:retrospective cohort study[J].BMJ,2012,345:e5567.

[15] Gerstein HC,Ambrosius WT,Danis R,etal.Diabetic retinopathy,its progression,and incident cardiovascular events in the ACCORD trial[J].Diabetes Care,2013,36(5):1266-1271.

[16] Xie X,Atkins E,Lv J,etal.Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes:updated systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2016,387(10017):435-443.

[17] Mottl AK.Intensive glycemic control reduces risk for adverse kidney outcomes in ACCORDION[EB/OL].[2016-06-26].http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7B0a67b38c-3fle-4b20-8a82-7ab1e8417bf%7D.

[18] Yang C,Lin C,Li C,etal.Cardiovascular risk factors increase the risks of diabetic peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Medicine,2015,94(42):e1783.

[19] 中国医师协会高血压专业委员会，中国高血压联盟，中华医学会心血管病学分会.家庭血压监测中国专家共识[J].中华高血压杂志,2012(6):525-529.

[20] Eguchi K,Hoshide S,Komori T,etal.A new proposal for the target value for home bp in type 2 diabetes patients:the J-HOP study[J].Am J Hypertens,2015,28(8):971-979.

[21] Eguchi K,Hoshide S,Ishikawa S,etal.Aggressive blood pressure-lowering therapy guided by home blood pressure monitoring improves target organ damage in hypertensive patients with type 2 diabetes/prediabetes[J].The Journal of Clinical Hypertension,2012,14(7):422-428.

(本文编辑张建华)

Research progress on blood pressure management in patients with type 2 diabetes mellitus

Zhu Yuanyuan,Yang Shengnan,Kong Weimin,etal

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

朱元媛，硕士研究生在读，单位：210023，南京中医药大学护理学院；杨圣楠单位：210029，江苏建康职业学院；孔维敏单位：224005，盐城市第一人民医院；楼青青(通讯作者)单位：210028，南京中医药大学附属中西医结合医院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.006

1009-6493(2016)12B-4370-03

2016-07-21；

2016-11-10)

引用信息 朱元媛，杨圣楠，孔维敏.2型糖尿病病人血压管理研究进展[J].护理研究,2016,30(12B):4370-4371；4376.