6例脊髓型颈椎病行颈椎前路手术后并发颈部血肿的早期救护

2016-03-10曾雪梅陈正香

护理研究 2016年35期

曾雪梅，陈正香

曾雪梅，陈正香

脊髓型颈椎病；颈椎前路手术；颈部血肿；早期急救；护理

颈椎前路手术是治疗脊髓型颈椎病常用、有效手术方法，通过前路减压彻底去除前方骨性或纤维性致压物，恢复椎间高度及颈椎的生理曲度，具有创伤小、出血少的优点。但颈部解剖结构复杂，气管、大血管、神经、重要腺体和器官、组织等均由此区域通过[1]，导致手术操作难度大，术中、术后易出现并发症。其中颈部血肿是颈椎前路术后早期最严重的并发症之一,严重的颈部血肿可导致气管受压、急性呼吸道梗阻，抢救不及时则有生命危险。笔者选取2011年6月—2014年6月在本院行脊髓型颈椎病颈椎前路减压植骨融合内固定术368例病人的资料进行分析,总结术后发生颈部血肿的6例病人早期急救及护理方法。现报道如下。

1 临床资料

6例脊髓型颈椎病病人均为男性，年龄32岁～59岁，术前血常规、肝功能及凝血试验检查未见明显异常。均在全身麻醉下手术，5例行颈椎前路多间隙减压椎间融合器植入术，1例行颈椎前路椎体次全切除加钛网植入术，术中出血量100 mL～300 mL,手术时间1 h～2 h，术后切口均放置负压引流管。病人全身麻醉清醒后护送回病房，术后40 min至12 h发生颈部血肿，其中气管周围血肿4例，硬膜外血肿2例。3例病人给予床边拆除缝线，敞开切口，去除血肿，及时恢复正常；1例气管插管呼吸机辅助呼吸后床边血肿清除；2例行手术切开探查，取出钢板、椎间融合器、钛网，见硬膜外血肿，清除后1例病人脊髓功能及时恢复，1例脊髓损伤Frankel分级C级，转高压氧治疗，3个月随访脊髓功能恢复。其余5例病人7 d～15 d后康复，步行出院。

2 护理

2.1 早期观察和急救

2.1.1 早期观察颈部血肿是颈椎前路手术常见并发症，常发生在术后12 h内。术后心电监护24 h～48 h，护理人员需密切观察:①血氧饱和度变化；②呼吸形态、频率、节律、幅度的变化，询问病人有无憋气及切口压迫感；③注意颈部外形、局部肿胀情况，检查时双手中指和食指轻轻触碰颈前切口周围皮肤，查看软组织张力，如手触颈部肌肉紧张、眼观颈部增粗，要高度重视，并报告医生。

2.1.2 急救措施护士要提高预见性护理能力，运用评判性思维预防在先，对颈部肿胀，主诉胸闷、气促、呼吸不畅或困难的病人应考虑血肿可能，床边备气管切开包、吸引器，立即通知医生。本组1例病人回病房40 min主诉憋气，颈部压迫感、呼吸不畅，继而口唇发绀，氧饱和度进行性下降，责任护士立即通知手术医生，备好站灯、吸引器、无菌切开包及手套，手术医生紧急果断给予床边拆除缝线，带上无菌手套，清除气管周围的血块，随即病人呼吸顺畅，氧饱和度恢复正常。2例病人颈部粗短，外观肿胀并不明显，手触颈部软组织张力增高，切口引流出血性液体少量，术后2 h～4 h出现呼吸困难，立即汇报手术医生，拆除缝线，敞开切口，去除气管周围血块后好转。1例病人在24:00护士巡视时主诉呼吸困难，痰咳不出，氧饱和度进行性下降，请示值班医生，医嘱给予加大氧流量，高浓度面罩给氧，吸痰，但氧饱和度仍进行性下降60%，病人出现意识模糊，呼之不应，立即通知麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度很快升至99%。生命体征稳定后手术清除血肿，手术顺利术毕送重症监护病房(ICU)。术后2 d转回病房随访病人恢复良好。2例病人术后当天(术后2 h、6 h)出现脊髓损害加重症状，表现为四肢肌力下降，伴呼吸困难，立即行颈前路探查术，发现硬膜外血肿压迫脊髓，予以清除，彻底止血，用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和脱水治疗。1例术后7 d脊髓功能完全恢复。1例术后3 d转高压氧治疗，术后3个月复查脊髓功能完全恢复。

2.2 气道护理由于颈椎前路手术气管和食管受到牵拉，切口位于颈前，病人术后不宜用力咳嗽，痰液不易咳出，咽部不适感增加，采用联合气道给药方式，即口腔按需滴液，稀释痰液，补充水分，增加咽喉部舒适感，同时应用布地奈德湿化气道。研究显示：布地奈德在人气道黏膜滞留时间更长，6 h内显著降低痰液嗜酸细胞含量。布地奈德是美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)唯一批准的雾化吸入激素，可缓解气道痉挛，改善气道局部微环境[2]。指导病人有效咳嗽、咳痰，无力咳出时，用鼻导管吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.3 引流管护理颈部血肿的发生与结扎血管的线头脱落、骨质创面及肌肉渗血引流不畅[3]、病人凝血机制差有关。保持术后引流通畅是关键，首先选择硅胶引流管，及时接负压吸引器(负压1.67 kPa)，观察、记录切口渗血、引流液量及颜色，必要时打开敷料检查颈部张力[4]。若24 h引流量>200 mL，检查是否有活动性出血；若引流量多呈淡红色，考虑脑脊液漏发生[5]，应停止负压吸引，如引流量<10 mL考虑引流不畅,汇报医生。术后6 h床头抬高5°～10°，增加病人舒适度，减轻颈前切口皮肤张力。观察四肢及躯体感觉和活动、四肢肌力的动态情况，并与术前进行比较，对比患侧与健侧情况[6]。本组2例病人引流量少，护士评估四肢感觉运动发现其下肢运动不如术前，立即报告医生，继续观察半小时，发现下肢运动更差，病人也自觉下肢较前无力，经切开探查，取出钢板、椎间融合器、钛网，见硬膜外血肿。

2.4 用药护理颈椎前路手术后常规小剂量使用激素甲泼尼龙可预防咽部疼痛不适和吞咽困难，大剂量使用可增加脊髓血流，减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，对脊髓起保护作用[7]。本组4例病人术后给予甲泼尼龙80 mg,每日2次，连续3 d；2例神经并发症病人均给予冲击疗法。用药前30 min静脉注射奥美拉唑40 mg,或静脉输注奥西康42.6 mg，每日2次，连续5 d,预防应激性溃疡的发生[8]。专人负责甲泼尼龙的应用，严格按照用药方案计算用药量和时间，开通2条静脉通路，单独开放一路静脉应用,以免与其他药物发生化学反应，冲击治疗时使用输液泵，用药宜现用现配，在心电监护下进行，备好除颤仪，定期复查血常规、电解质、血糖等指标,发现问题及时处理。用药期间注意观察病人有无返酸、黑便和呕血的表现。正确按医嘱执行甘露醇脱水治疗。本组6例病人采用20%甘露醇注射液125 mL静脉输注，每日2次，未见明显甘露醇副反应发生。2.5 心理护理由于病情突变病人、家属存在恐惧、焦虑心理，甚至急躁，此时医护人员保持镇静，一边抢救病人一边安慰病人，相信很快会好起来，加强与家属的沟通[9-10]。本组6例病情突变病人经医护人员的有效沟通和积极的心理护理，病人心情舒畅，积极配合治疗。