马 莉，沈晓菲，谢 蕊



血管内热交换技术的临床应用研究进展

马 莉，沈晓菲，谢 蕊

从低温原理及技术操作、温度控制及护理、并发症的临床研究及护理要点、预后等方面对血管内热交换技术的应用进展进行综述。

血管内降温；低温原理；温度控制；并发症；护理；预后

多项临床研究均已证实，亚低温治疗可以改善病人的生存率和神经功能预后[1]，近年来被广泛应用于心搏骤停复苏后治疗及脑卒中、脑出血、颅脑创伤及中暑领域[2-4]。根据诱导体温下降的方式不同，亚低温治疗主要分为：体表降温、静脉输注冰盐水和血管内降温[5]。体表降温主要使用冰袋、冰帽和冰毯进行，但在临床工作中存在一定的缺陷[6]；血管内热交换降温是一种新型的降温技术，与传统体表亚低温相比，其可操作性和安全性均有显著改进[7]。现对血管内降温技术的低温原理、技术操作、温度控制、并发症、预后(生存率、神经功能恢复、意识程度恢复)、护理工作量及住院费用和时间方面进行总结，以便达到更好的临床应用效果。

1 低温原理及技术操作

1.1 低温原理 Cool Gard血管内降温仪是由美国Alsius公司生产的电机械一体化并集体温监测单元、体温控制单元、热交换单元以及滚筒式泵于一身的仪器。主要由热交换导管(Icy导管)与温度控制器组成。Icy导管自股静脉置入下腔静脉，冷却的生理盐水通过Cool Gard系统被泵入导管的流入道，再进入导管末端外面的3个腔内，与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换，再经导管流出道回流到Cool Gard系统中。这是一个封闭的循环系统，冷盐水不会进入病人的循环血液中。整个回路历经两次热交换，第1次是回路内的生理盐水与滚筒式泵中的冷却剂发生热交换，第2次是低温的生理盐水与导管周围的血液发生热交换。体温监测器所监测到的数据通过软件改变回路内生理盐水的温度，借此来维持目标温度[8-9]。

1.2 技术操作 Icy导管是一个三腔血管内导管，外径8.5 F，长度38 cm，其为深静脉置管，具有侵袭性。根部有3个分支，2个用于注入和流出冷却盐水进行热交换，另1个是标准导丝管，可用于静脉输注液体[10]。通常将温度探头置入病人膀胱或肛门内测定体内核心温度，通过设定治疗的目标温度，最终控制病人体温在目标范围内[11]。

1.3 优势 血管内降温技术与其他低温治疗手段相比，最大的区别就在于其能够直接降低血液温度，通过反馈系统进行调控，从而在诱导降温、维持低温和复温方面表现出快速、平稳、便于控制的优点[5]。

2 温度控制及护理

2.1 温度控制 分为低温诱导期、维持期及复温期。

2.1.1 低温诱导期 能在2 h～3 h降低病人体温至目标温度(32℃～34℃或32℃～35℃)，其中32℃～35 ℃可以更好地减少静息状态下能量消耗[12-13]，降温速度以0.5 ℃/h～1.0 ℃/h为宜[7]。Forkmann等[14]在一项研究中发现，与35 ℃相比，33 ℃目标温度能够发挥更好的血流动力学作用，避免血管活性物质的不良作用。而Nielsen等[15]的研究却表明，与36 ℃相比，33 ℃的目标低温并没有明显益处。

2.1.2 低温维持期 目的是维持目标温度24 h～48 h，严格控制核心温度在目标温度±0.2 ℃。既往认为，延长亚低温治疗的时间可导致心律失常、肺部感染等并发症，然而Jiang等报道(5.0±1.3)d的长期亚低温治疗比短期(2.0 d±0.6 d)亚低温治疗的疗效更好。且外伤性颅脑损伤与心搏骤停的亚低温时间不同，主要因为外伤后3 d水肿较严重，造成颅内压升高，而短期亚低温治疗可造成颅内压的反弹。因此，目前关于此期的持续时间尚具争议，多主张应根据病人病情维持3 d～14 d[12,16-17]。

2.1.3 复温期 目前推荐复温速率要缓慢，控制在≤0.25℃/h，12h～20h后使病人体温恢复至36.5℃～37.5 ℃[18]。动物实验表明：复温最大速度比降温最大速度慢得多，原因在于：导管内生理盐水如温度过高，会破坏红细胞及一些凝血因子，造成复温过快带来的不良反应[9]。

2.2 优势 国内大量文献表明：血管内降温迅速，达到目标温度时间短；维持目标温度阶段，其偏离目标温度发生率低，温度波动小，控制温度更准确；复温阶段用时更短[6,17,19-20]。Forkmann等[14]对院外心搏骤停病人应用血管内降温治疗过程中发现159 min后就达到了目标温度(33 ℃)，而应用体表降温却在437 min后仅达到35 ℃。国外也有文献对心肺复苏后的病人应用血管内降温与体表降温进行相比，发现前者在低温维持期体温变化更小、更稳定(平均0.35%)[21-23]。

2.3 体温监测 维持体温稳定是亚低温治疗成功的关键，护理人员需密切观察并记录体温值。在降温过程中，30 min记录体温1次，观察核心温度是否在目标范围内；低温维持期，每小时记录体温1次，应保证温度偏离<0.2 ℃，且偏离时间<10 min；复温期间亦每小时记录体温1次[24]。

3 并发症的临床研究及护理要点

3.1 循环系统 研究发现：血管内降温过程中生理学指标异常变化出现最早、改变最多、并发症最多(诱导低温阶段)、延续时间最长(低温全程)的是心血管系统[25]。低温会带来低血压、低血容量、心动过缓、心律失常等并发症，其发生率为36%～58%[12]。低温治疗时，需密切观察心率、心律、血压变化，尤其在进行翻身、叩背、气道吸引时，防止出现一过性心率下降及心律失常[26]。文献表明，应维持心率50/min～65/min，血压(110～120)/(50～60) mmHg，若病人在亚低温治疗期间出现2次心率<50/min，立即报告医生[27]。严格控制出入量，护士6 h总结1次出入量，记录每小时尿量，应注意汗液、唾液等隐性分泌物的量[24]。

3.2 凝血功能 研究显示，低温全程各器官系统以凝血功能异常率最高，复温阶段其生理学指标恢复最早[25]。低温治疗时，血液流动缓慢，血黏度增加，血小板黏附血管壁增多，使血小板数量减少，应定期进行凝血功能测定，防止发生凝血功能障碍[28]。

3.3 电解质紊乱 研究发现，血管内降温过程中持续低温和恢复常温阶段，血清电解质的并发症增加；而在低温全程，其并发症发生率最高(95.5%)[25]。在低温诱导期，肾脏排泄增加，钾离子细胞内移，会诱发低血钾，发生率为26%，而在复温过程中，细胞内钾离子向细胞外转移，易出现高钾血症[12,16]。邬闻文等[29]研究显示：在血管内降温过程中有8例病人并发高钠血症，均发生于低温诱导期并延续至低温维持期，这与低温期间病人机体细胞内大量钠离子向细胞外转移有关，且由于严重颅脑损伤导致醛固酮大量分泌，致排钠减少，血钠升高。Tomte等[30]研究发现：血管内降温低镁血症(血清镁<0.7 mmol/L)的发生率(37%)明显超过体表降温低镁血症发生率(18%)。低温治疗前1 h护士应遵医嘱监测1次电解质及血气分析，并每隔4 h动态监测1次上述指标[29]，同时在不同时间点分别进行不同参数值的监测与评估，动态描绘曲线，从而利于观察病人各项指标，有效减少异常指标的发生[26]。血钠升高时，可遵医嘱适当采用0.45%氯化钠溶液替代生理盐水用于静脉输液，输液时速度宜适当减慢，否则血钠过低可造成低渗脑肿胀[29]。

3.4 消化系统及代谢系统 血管内低温全过程中，消化系统及代谢系统并发症发生率(95.5%)同电解质紊乱[25]。低温使胃肠道蠕动减慢，肠鸣音减弱或消失，排空延迟而易致胃内残留；寒冷刺激和药物使用，易引起胃肠应激而致消化道出血；经过下腔静脉的冷水刺激膈肌会引发呃逆[31]；降温期间会抑制胰岛素分泌，易发生高血糖[12]。尤其是大面积脑梗死低温治疗时，消化道出血发生率为45.5%，胃肠动力不足为95.5%，呃逆为9.1%，应激性高血糖为31.8%[25]。病人在低温时禁食，复温开始给予肠内营养素[27]。建议应用肠内营养泵连续泵注营养液，起始速度为10 mL，滴注6 h后观察病人耐受情况，按每小时增加20 mL的速度，缓慢增至目标速度。定时检测胃残余量，若>60 mL，应适当降低鼻饲速度或停止肠内营养，注意营养液温度，以免造成腹泻、腹胀、反流等不良反应[16,24]。

3.5 寒战及肌颤 当机体温度低于正常时，体温调节中枢为保持体温，通过骨骼肌收缩以增加热量而发生寒战[8]。寒战可使机体代谢率短时升高4倍～5倍，以增加产热的方式上调体温，由此会抵消低温后脑代谢降低带来的神经保护作用，同时也使诱导低温和维持低温变得更加困难[32-33]。寒战阈值约为35.5 ℃且与皮肤温度呈负相关。以往的体表降温，如通过冰毯、冰袋、乙醇擦浴等方法来诱导亚低温，会引起严重寒战，因为人体的温度感受器大多分布于皮下，体表降温对它们的刺激较明显。血管内降温，虽也会引起寒战和肌颤，但却使消除过程变得简单。降温过程中，应用亚低温寒战评估量表(BSAS)每0.5 h对病人进行1次评估[16]。目前，推荐用充气循环毯或36.5 ℃恒温保温毯覆盖病人皮肤后，由体表温度感受器产生的“温暖”信息传入下丘脑，既不会引发寒战和肌颤，也不影响核心体温[8,12]。同时研究发现：血管内降温用哌替啶+丁螺环酮+体表保温毯的三联疗法可有效控制肌颤的发生，无须采用肌松剂及机械通气[34]。即使病人发生寒战及肌颤反应，通过升高保温毯温度或加快抗寒战药物的滴速，反应会很快消失[16]。

3.6 呼吸系统 血管内降温减少了肺部感染的发生率[11]，对呼吸系统影响小[20]；且哌替啶和丁螺环酮联用能够降低呼吸抑制的发生率[16]。血管内降温过程中，2h叩背1次，使用密闭式吸痰管吸痰，血氧饱和度<95%即吸痰[27]。

3.7 颅内压变化 复温是颅内压反弹的危险期[12]，而血管内降温解决了可控性缓慢复温，若低温恢复过快，还可采取短时降温的办法，从而延长复温时间，避免颅内压反跳和脑疝的发生[35]。梁恩和等[20]研究表明：血管内降温组颅内压降低更早；且对重型颅脑创伤病人的其他研究发现，体表降温组在伤后第3天颅内压有一轻度反弹，而血管内降温组则平稳下降[17]。护理此类病人，应严密观察描记颅内压数值变化，按照时间和剂量要求使用脱水剂、白蛋白及镇静剂，避免管道受压、打折影响颅内压数据。复温时，如压力持续>2.7 kPa并伴有颅高压征象时应迅速报告医生[24]。各种护理操作，尤其体位改变、气道吸引时病人易出现瞬间颅内压增高，因此移动病人时身体幅度要小，保持平卧头正位，另一名护士需观察颅内压的数值变化；气道吸引应控制在15 s内，颅内压会随着吸痰时间延长明显高于吸痰前[26]。

3.8 导管相关性感染与血栓 血管内降温需要进行深静脉置管，比体表降温具有侵袭性，但Patel的回顾分析中115例心搏骤停复苏后病人在开始亚低温治疗后的7 d内无一例发生导管相关性血流感染；Caulfield等的研究均显示血管内降温组深静脉血栓和肺栓塞的发生率与体表降温组比较差异无统计学意义[5,36]。Pichon等[37]的研究中，血管内降温组病人治疗结束后24 h内将Icy导管拔除，拔除前的常规超声检查中也未发现血栓形成。虽然国内外均有报道显示出现了置管侧下肢静脉血栓形成，考虑与导管置入有关，但仅报道1例～3例，且未出现肢体肿胀，经低分子肝素治疗后明显好转[25-26,35]。导管护理：Icy导管置管后24 h内换药1次，以后隔日换药1次[7]，固定贴常规3 d更换1次；使用导管上的厘米刻度作为参考，每班观察并在病人的记录单上记录留置长度；利用Icy导管进行输液时，输注可能受到低温影响(4 ℃)的药物要小心谨慎，如20%甘露醇是对温度敏感性药物，易结晶引起堵管。因此，低温治疗时，该类药物不可通过Icy导管输注；冲洗导管时，小于10 mL的注射器因压力过大易导致导管内腔泄露或导管破裂，进行静脉注射药物、冲管、封管时均使用20 mL注射器；亚低温期间勿通过Cool Gard尿管进行膀胱冲洗，否则影响亚低温治疗仪通过尿管监测病人核心温度[27]。预防血栓：禁止使用Icy导管输注刺激性强及高渗溶液，8 h常规应用生理盐水20 mL冲管1次，保持管道通畅，防止栓子形成。抬高双下肢20°～30°。每天2次应用下肢压力抗栓泵，每次15 min，以促进下肢血液循环，预防下肢静脉血栓形成。6 h测量1次双下肢距髌骨上缘20 cm处、距髌骨下缘10 cm处周长，如有周长增加或双侧肢体同一平面的周长差>0.5 cm等异常变化，及时通知医生[16]。

4 预后

4.1 生存率 国外一项研究表明：血管内低温组与体表降温组心肺复苏后的病人生存率分别为60%和50%，无明显差异[21]。并且年龄更小、入院时心电图呈现的是心室颤动/室性心动过速而不是心搏骤停以及低温维持期的平均体温更低可能是ICU病人生存率的独立决定因素，而与降温形式和低温维持期的体温变化系数无关。Tomte等[30]的研究也表明，对于神经功能恢复较好的病人，血管内降温与体表降温组病人的生存率并无明显差别，无论是出院时，还是随后6个月～12个月的随访过程中。

4.2 神经功能恢复 Tomte等[30]针对院外心搏骤停病人进行研究，5年内共纳入167例病人，75例接受血管内降温治疗，结果显示35例病人存活出院，其中34例神经系统功能恢复良好，达到神经功能评分(CPC)1级27例，2级7例。随访12个月，31例恢复到CPC 1级，4例为2级。

4.3 意识程度

4.3.1 恢复情况 张保全等[19]研究发现血管内降温有改善预后趋势。梁恩和等[20]通过对颅脑创伤病人伤后3个月进行随访发现，血管内降温组格拉斯哥预后评分(GOS)为(4.2±0.4)分，体表降温组为(2.2±0.3)分；国外一项研究也发现，从ICU出院的病人中，血管内降温与体表降温组的格拉斯哥评分(GCS)分别为15分和10分(P=0.008)，说明血管内降温在意识程度恢复方面优于传统体表降温[19,21]。

4.3.2 观察 如病人使用镇静剂或肌松剂，需根据瞳孔对光反射的灵敏度或脑电双频指数(BIS)判断意识状况，BIS是目前麻醉深度监测最理想的指标，亦可用于ICU判断病人的意识状态[24]。

5 护理工作量

国外研究表明，体表降温的管理对医护人员有一定的难度，它所引起的皮肤冻伤和寒战需要护士持续的关注[21,38]，且体表降温要使用肌松剂及大量镇静药物，病人呼吸会受到抑制，一般均需进行气管插管或气管切开，并使用机械通气，这些治疗操作无疑又会增加护理工作量；而血管内降温技术能够根据设置的目标温度和温度改变的速率，自动维持、控制温度，免去了定时更换冰帽、冰袋等工作，减少寒战产生及镇静药物用量，对病人呼吸影响小；在需要移动病人，如行检查等情况下，可直接将Icy导管尾端降温回路的接口对接，使降温仪处于待机状态，检查完毕后连接回路，降温参数不需要重新设定，从而减少医护人员的工作量，节省时间[9,34,36]。梁恩和等[20]将血管内降温与体表降温组的护理工作量进行比较发现：前者降温期间每日护理时间为(11±1)h，后者为(18±2)h(P<0.05)，说明前者能减少护理工作量。

6 小结

血管内降温可以通过降温仪对体温进行精准的监测和调控，能够直接降低血液温度，具有降温快速、维持低温和复温平稳等优点。在并发症的发生方面，血管内降温病人低血压、心律失常、凝血功能异常、电解质紊乱、消化及代谢系统异常和导管相关性感染与血栓方面与以往的体表降温无明显差异；但在高血糖、寒战、肌颤及肺部感染发生率方面明显低于体表降温，且颅内压下降更早、更平稳、无反跳，可见血管内降温技术在临床安全性和有效性上具有很大的优势，但较高的低镁血症发生率仍需引起临床重视。护理人员在临床工作中要注重对低温诱导期、低温维持期及复温期体温的监测，注重对并发症的观察及预防，尽可能地减少并发症的发生，在以后的临床研究中，应更加关注如何提高病人生存率及减少病人住院费用等护理方面的因素，以便更好地将血管内热交换技术应用于临床工作中。

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(本文编辑张建华)

Research progress on clinical application of vascular internal heat exchange technique in blood vessel

Ma Li，Shen Xiaofei，Xie Rui

(Third Hospital of Peking University，Beijing 100191 China)

It reviewed the application progress on vascular internal heat exchange technology from low temperature principle and technical operation,temperature control and caring,clinical research and caring points of complications and its prognosis.

intravascular cooling;low temperature principle;temperature control;complications;nursing;prognosis

马莉,主管护师，本科，单位：100191，北京大学第三医院；沈晓菲、谢蕊单位：100191，北京大学第三医院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.003

1009-6493(2016)12B-4360-05

2016-05-09；

2016-11-10)

引用信息 马莉，沈晓菲，谢蕊.血管内热交换技术的临床应用研究进展[J].护理研究,2016,30(12B):4360-4364.