李　明　李时明



试论中医问诊的临床意义

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1. 四川省绵阳市中医医院风湿病科(绵阳 621000)；2. 四川省绵阳市中医医院门诊部(绵阳 621000)

摘要：目的浅析中医问诊的临床意义，为有效促进中医临床诊疗提供思路。方法重温中医问诊的有关文献，结合临床实践，探讨中医问诊的临床意义。结果中医问诊是中医四诊之一，是临床医师获取患者临床资料的重要手段和方法。现代的中医问诊具备诊断和治疗的双重作用。结论中医诊断是临床诊断的重要一环，应准确把握其特点和掌握其技巧。

关键词：中医；问诊；临床意义

望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的基本方法，也是中医辨证的依据，而问诊又是临床辨证的基础和关键环节。问诊的地位和意义在四诊中居于首位[1]。但在中医临床实践中，存在部分医师或患者忽视问诊的现象。这种现象不利于中医诊断学的全面发展和临床诊疗水平的提高，应该引起中医工作者的重视，兹将中医问诊的临床意义浅析如下。

1　中医问诊的临床意义

中医问诊是医师通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的一种诊察方法，历来为众多医家所重视[2]。问诊的重要性，前贤多有论述。《素问·三部九侯论》曰：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉”，强调脉诊与问诊相结合。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“问其病，知其处，命曰工”，指出通过问诊而能知病之所在者，乃业医之良工。《难经》云：“问而知之谓之工”。孙思邈在《备急千金要方·论治病略例第三》中说：“问而知之，别病深浅，名曰巧医”，同时又提出“未诊先问，最为有准”。张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出问诊：“乃诊治之要领，临证之首务”，并将问诊内容归纳概括为“十问歌”。这些精辟的论述至今对临床工作都具有重要的指导意义。

随着医学科学的不断发展，传统的生物—医学模式已转变为当今的生物—心理—社会医学模式，中医问诊也被赋予了新的意义。不良的社会—心理—精神刺激是现代社会日益受到重视的致病因素[3]。对心理因素的诊察，是中医问诊的一个重要内容。《素问·五脏别论》中明确指出，临证时首先要问病人的“志”和“意”，因情施治、必无所漏。《医宗必读·不失人情论》中指出，要通过问诊了解病人之情、旁人之情和医人之情。中医问诊不仅在全面系统了解病情、获取病人资料中占重要作用，还具有健康教育与咨询、心理治疗的作用[4]。中医问诊不仅是医生向患者了解病情的诊查方法，更是医生与患者互动交流的平台。中医问诊的过程体现了生物—心理—社会医学模式，对当前医学模式转变和医患关系改善有重要的参考意义[5]。

2　病案举例

某女，45岁，教师。因“反复咳嗽两年，加重一月”就诊，曾多处就医，排除肺部感染、肺癌、慢性咽喉炎、慢性胃炎等疾病；遍寻中西药物治疗，效果欠佳。患者诉咳嗽以夜间尤甚，咯白色黏痰，伴咽痒、胸胁隐痛、口苦，饮食、睡眠可，大小便无明显异常。舌淡红、苔薄黄，脉弦数。根据其症状、体征结合舌脉，笔者分析其病因病机为少阳经气不利，肝气犯肺、肺失宣肃所致。以和解少阳，清肝平肝、化痰止咳为治，方以小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，紫草15 g，地肤子15 g，蝉蜕10 g，青黛10 g，珍珠母30 g，桔梗15 g，陈皮15 g，枇杷叶15 g，炙甘草6 g。二诊时患者诉咳嗽等症状稍有缓解，遂于前方去桔梗、枇杷叶，加南沙参30 g，诃子10 g以益气养阴、敛肺止咳。三诊时患者诉咳嗽无明显缓解。遂仔细询问其既往病史及伴随症状，患者诉有多年“慢性鼻窦炎”病史，常自觉鼻内分泌物后流、咽喉异物感、鼻痒、鼻塞。经过详细的问诊，结合患者的症状，笔者分析患者的咳嗽系鼻后滴漏综合症导致。以清热解毒、理气活血、化痰止咳为治，方以仙方活命饮加减：金银花30 g，防风10 g，白芷10 g，当归15 g，陈皮15 g，赤芍15 g，浙贝母15 g，天花粉15 g，皂角刺8 g，冬瓜子30 g，桔梗15 g，甘草5 g。患者连服三剂后，咳嗽等症状消失。四诊时去冬瓜子，加生黄芪40 g，以补气固表，巩固疗效。

按：对于久治疗效欠佳的病人，临床中医师应注意一定要仔细询问其既往病史、诊治用药的经过及用药前后身体的反应等情况，而不是将目光与精力放在望诊、切诊等其他诊法或辅助检查等方面。《医宗金鉴·四诊心法要诀》指出“望色只可以知病之处，非问不足以测病之情也”，说明问诊较之望诊等其他诊法，有其自身的诊断价值[6]。

3　小结

《素问·征四失论》指出医生治病的四失之中有两失是忽视问诊导致。《医门法律·问病论》云：“反治病不问病人所便，不得其情，草草诊过，用药无据，多所伤残，医之所过也……若不细问，而急遽妄投，宁不伤人乎？”疾病的发生、发展、治疗经过及病人自觉症状等情况，是诊断疾病的重要依据，这些情况只有通过问诊才能获得[7]。忽视中医问诊，是造成漏诊误诊、治疗效果不满意以及医患关系紧张的原因之一。

总的说来，中医问诊是医者了解患者所患疾病的重要过程之一，也是每个临床医师必须掌握的技能。中医问诊的核心是“问”，即“问什么”和“怎样问”[8]。在诊疗过程中，临床医师只有悉心揣摩、把握好问诊的内容、方法、技巧和原则，才能更准确、深入地了解病情，切忌忽视问诊。中医问诊是临床诊断的重要一环，临床中医只有充分发扬中医问诊的特色，掌握问诊的主动性，灵活施展问诊的技巧，才能为中医辨证提供丰富而准确的资料，从而提高医疗诊治水平。

参考文献

[1]陈泽涛,张彬.医学访谈与中医问诊[J].中国中医基础医学杂志，2005,11(9)：688-689.

[2]唐利龙,王天芳.中医问诊研究进展[J].云南中医学院学报，2009,32(6)：71-74.

[3]李明,徐荣明.问诊的理论依据和临床应用[J].中医药学刊，2003,21(10)：1772-1773.

[4]訾明杰,刘保延，何丽云.中医问诊与访谈[J].中医杂志，2010,51(1)：82-84.

[5]陈玥舟,朱建平.中医问诊的生物心理社会医学模式[J].医学与哲学，2013,34(5)：77-79.

[6]刘国萍，王忆勤.中医问诊理论的源流及发展[J].上海中医药大学学报，2008,22(3)：21-23.

[7]李明,徐嵘明.刍议中医问诊的意义和临床应用[J].广州中医药大学学报，2003,20(1)：25-27.

[8]符晓华.增强医学生问诊技能的对策研究[J].中国医师杂志，1999,1(7)：57-58.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.010

文章编号：1003-8914(2016)-11-1536-02

收稿日期：(本文校对：肖利华2015-06-29)

Discussion on the Clinical Significance of TCM Inquiry

LI Ming1LI Shiming2

(1.Department of the Rheumatism, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China;2.Out-patient Department, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China)

Abstract：ObjectiveTo briefly analyze the clinical significance of TCM inquiry and provide ideas for the effective promotion of the TCM clinical diagnosis and treatment. MethodsThe article reviewed relevant literature about TCM inquiry, combined with the clinical practice, and discussed the clinical significance of TCM inquiry. ResultsAs one of the four diagnostic methods, TCM inquiry is an important means to help doctors obtain information about patients. Modern TCM inquiry can both help in diagnosis and treatment. ConclusionTCM inquiry, as an important part of clinical diagnosis, its characteristic and skill should be accurately grasped.

Key words：Traditional Chinese medicine; Inquiry; Clinical significance