·临床研究·

术中肠道灌洗配合一期切除吻合对左半结肠癌并发急性肠梗阻的实效性评价

王伟,丁如良,章志坚,王荣国,梁卫东

(浙江台州市第一人民医院肛肠外科,318020)

结直肠癌(CC)是常见的消化道恶性肿瘤，是全球人口死亡的重要原因。据统计，CC的发病率和死亡率居全球恶性肿瘤的第三位和第四位，严重影响了人类健康。CC在我国的发病率呈现出逐年增加的趋势，大约70%的CC可伴有急性肠梗阻(AIO)，其中尤以左半结肠癌(LCC)多见[1]。LCC合并AIO患者一期切除吻合术的手术风险较高，梗阻近端肠管扩张水肿，血运障碍等导致肠管一期吻合吻合口漏的发生率较高，因而对于身体状态不佳的患者常采用分期手术[2-3]。随着围手术期肠道处理技术的提升，LCC合并AIO患者从分期手术转为一期切除吻合已成为趋势[4-6]。我院对48例LCC合并AIO患者一期切除吻合术中行肠道灌洗治疗，取得了理想的效果。

1对象与方法

1.1研究对象选择自2013年7月至2015年3月在本医院接受手术治疗的LCC合并AIO患者患者96例，均经过术前CT或肠镜诊断，并在术后经过病理证实。将96例患者利用计算机随机数法分为两组。观察组：男27例，女21例；年龄38～72岁，平均(62.1±11.5)岁；位置：降结肠21例，乙状结肠17例，直肠10例；肿瘤TNM分期：II期14例，III期30例，IV期4例。对照组：男25例，女23例；年龄34～76岁，平均(60.7±12.6)岁；位置：降结肠19例，乙状结肠18例，直肠11例；肿瘤TNM分期：II期16例，III期29例，IV期3例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期和部位等相比，差异无统计学意义(P>0.05)，因而具有可比性。本次研究经过医院伦理委员会批准，并在患者签署知情同意书的情况下进行。

1.2纳入标准⑴术前均经过临床诊断为LCC合并AIO，年龄25～80岁之间，性别不限；⑵患者有肠梗阻的典型表现：腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等；⑶CT或MRI检查证实结肠脾曲至直肠段内出现单个狭窄段，且狭窄长度不超过10 cm；⑷患者病历资料完全，且知情同意受试。

1.3排除标准⑴排除影像学检查有肠穿孔、腹膜炎或胃肠道大出血表现者；⑵排除良性肿瘤导致的肠梗阻；⑶排除合并严重心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等；⑷排除有腹部手术史及多部位梗阻的患者。

1.4方法一期切除吻合手术：所有患者术前给予胃肠减压，纠正水电解质平衡紊乱，给予营养支持等处理，依据患者病情决定手术时机。首先探查病变范围，在确定切除后，尽量将近端结肠内粪便挤向接近梗阻部位，在拟切除肠管近端用沙条结扎后切断，远断端用无菌手套结扎放置，选用20～30 mL无菌针筒，去除针芯，头部截除，靠近纱布条结扎之近段肠管缝一荷包缝线，切开肠壁将针管尾部置入肠管，收紧结扎荷包线，并妥善固定保护，以防止肠内容物外溢污染腹腔[7]。

肠道灌洗：将针筒管接至台边3 L塑料薄膜减压袋，于肠断端近侧，由近及远双手挤压肠管，排除肠管内粪便，再切除阑尾，通过阑尾断端插入造瘘管，外接输液器，先输入0.9%氯化钠注射溶液1000～2000 mL，行持续灌洗，至结肠内无残渣、灌洗液干净为止。然后再用0.2%甲硝唑500 mL加庆大霉素16万U灌入肠腔浸泡半小时后排出，拔除阑尾造瘘管，收紧荷包线，关闭阑尾残端。处理吻合口，术后静脉营养支持至肠道功能恢复。

1.5观察指标统计两组患者并发症(死亡、伤口感染和吻合口瘘)发生情况，并在术后随访1年，利用KPS评分对两组患者生存质量进行评估。

1.6疗效评价标准完全缓解：腹胀腹痛症状消失，食欲及排便正常，肠鸣音正常，腹部X线片无异常；好转：腹痛消失、轻度腹胀，肛门排气、排便，腹部无或有轻微压痛感，腹部X线片正常或肠管轻度胀气；无效：腹痛和腹胀的临床症状和体征无明显变化，仍有呕吐不能进食，腹部压痛明显，腹部X线片仍有明显气液平面及肠管胀气。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学处理采用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疗效比较治疗后，观察组总有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者疗效比较

2.2两组患者并发症比较观察组吻合口瘘和伤口感染以及死亡发生率均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者并发症比较[例(%)]

2.3两组治疗前后KPS评分比较两组术前KPS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个后和12个月后，观察组KPS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数术前术后6个月术后12个月对照组4835.1±12.242.5±9.864.2±12.2观察组4834.8±12.369.9±12.779.2±13.4t值0.0858.3694.055P值0.0640.0080.005

3讨论

AIO中高达85%是由恶性肿瘤引起，以LCC多见。LCC合并AIO的经典术式是Hartmann术，然而由于急诊条件下手术，各种并发症发生的风险大大增加，部分患者结肠造口还不能还纳[8]，对患者术后的生活质量造成了极大的影响，因此许多学者建议对该类患者采取一期切除吻合术，一期手术会增加吻合口裂开的概率[9]，吻合口裂开严重危及生命，即使保守治疗也花费巨大，且有部分患者仍然需要结肠造口，结直肠的吻合口瘘的发生能明显增加局部复发率[10-11]，降低了患者长期生存率。有学者主张LCC合并AIO患者以I期左半结肠切除、近端造瘘、II期造瘘口回纳，其明显的优点是手术时间短，术后恢复较快[12]，因此选择做分期手术的患者也不在少数。随着围手术期肠道处理技术的提升，为进一步成功的手术创造了条件，LCC合并AIO患者从分期手术转为一期切除吻合已成为趋势。

本次研究我们对48例LCC合并AIO患者一期切除吻合术中行肠道灌洗治疗，术中行肠道灌洗，不仅能够快速完成肠道准备，而且还能达到超过正常肠道准备的清洁度[13-14]，达到一期吻合手术的安全水平，而结肠灌洗可以解除梗阻近端结肠内的粪便负荷[15-16]，灌洗时使用的灌洗液主要含甲硝唑和庆大霉素，能大大降低结肠内的细菌含量，降低胶原酶的活性[17]，灌洗减压后，肠管周围血运大大改善，有利于吻合口快速愈合[18-19]。本研究发现，采用一期切除吻合术中行肠道灌洗治疗的患者总有效率更高，更重要的是，死亡、吻合口瘘和术后感染等常见并发症的发生率也明显下降，充分证明了该术式是安全可行的。术后对患者进行为期一年的随访，发现，一期切除吻合术中行肠道灌洗还有利于患者远期生活质量的提升。

综上所述，LCC合并AIO患者一期切除吻合术中行肠道灌洗能减少手术并发症，疗效显著，有利于患者生活质量的改善，是安全有效的疗法。随着进一步临床实践和认识的提高，以及对影响胃肠道吻合口愈合的因素深入研究，一期切除吻合术中行肠道灌洗术的病死率和并发症率仍有可能更加降低，患者生存率和生活质量有进一步提升的空间。

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(收稿日期：2015-10-15)

中图分类号:R735.35

文献标识码:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.029

作者简介：王伟，副主任医师，Email:108679605@qq.com