（成都中医药大学，四川成都610075）

潜阳封髓丹合肾气丸加减治疗更年期失眠验案举隅

梁 潇，罗 勇，郝燕民，周 雨

（成都中医药大学，四川成都610075）

潜阳封髓丹；肾气丸；更年期失眠；验案

更年期是女性卵巢功能逐步减退直至完全消失的一个过渡过程，在这个过程中体内性激素水平明显降低，内分泌平衡发生变化，临床出现失眠、月经失调、潮热、心悸、乏力、出汗甚至情志异常等一系列症状。女性经历经、孕、产、乳几十年耗损而进入更年期，肾气日衰，精血亏虚，易致阴阳失调，气血功能失常，故失眠症在更年期妇女中甚为常见。更年期失眠相当于中医的“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，轻者入睡困难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

1 方剂来源

潜阳丹出自清·郑钦安《医理真传》。按潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。考封髓丹一方，最早见于元·许国祯编纂的《御药院方》一书“补虚损门”中，原文为“封髓丹：降心火，益肾水”，与潜阳丹之功效有异曲同工之妙，即纳气归肾、补益三焦、蛰伏虚火等，主要适合于相火旺或虚火上亢之证［1］。正式把潜阳丹与封髓丹合并称为潜阳封髓丹（砂仁、附子、龟板、黄柏、炙甘草）是后世医家吴佩衡［2］。

肾气丸出自医圣张仲景之手，记载在《金匮要略》中，后世为崇尚仲景，又避免与其他名同实异的肾气丸相混淆，所以常称为金匮肾气丸。金匮肾气丸配伍严谨，被称为“补肾诸方之祖”，深受历代医家推崇。明代张介宾曰：“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化阴中之真气……补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者。”［3］李聪等［4］认为该方以滋阴填精药佐以少量温阳补火药，意在“水中补火”和“精中求气”，有温补肾气之妙。郭小舟等［5］认为金匮肾气丸集补阴益气、利水泄浊、活血散瘀、化气通阳于一剂，协调阴阳以生肾气，是扶正补虚的典型方剂。孙振涛等［6］用金匮肾气丸合六味地黄丸加味治疗顽固性失眠取得良效。

2 验案举例

患者，女，54岁，2015年9月16日初诊，主诉：反复失眠6年余。症见：心烦、不寐、多梦，入睡困难，睡后易醒，每晚约睡2～3小时，每遇天气变化或情绪改变时加重，伴面部潮热汗出，头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，咽干，不欲饮，月经不调，纳差，便溏，小便清长。舌体略胖大，舌苔腻，脉沉细。患者曾反复就诊，服用过归脾汤、交泰丸、黄连阿胶汤、安神定志丸合酸枣仁汤、半夏秫米汤等，多方治疗无效。中医诊断：不寐。辨证：阴阳两虚，心肾不交。治法：滋阴潜阳，重镇安神。处方：潜阳封髓丹加减，方药如下：炒黄柏20 g，砂仁15 g，炙甘草12 g，制龟板25 g，附子30 g（先煎），龙骨30 g，牡蛎30 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，牛膝15 g。6剂，每日1剂，水煎服。

2015年9月22日二诊：患者失眠较前好转，仍感腰膝酸软，畏寒肢冷。舌苔腻，脉沉细。治疗在原方基础上加肾气丸合方以补肾助阳，方药如下：炒黄柏20 g，砂仁15 g，炙甘草12 g，制龟板25 g，附子30 g（先煎），龙骨30 g，牡蛎30 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，牛膝15 g，熟地黄30 g，山茱萸15 g，山药30 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，肉桂15 g。6剂。

2015年9月28日三诊：患者述现每晚可以睡6个小时左右，诸症皆减，考虑到患者正值更年期，天癸将竭，肾阴肾阳亏虚，阴血亏虚，去潜阳封髓丹，加滋阴养血药当归30 g、生地黄30 g、白芍30 g等，继续调理半月余。

3 讨论

不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰、阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。《素问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”更年期失眠发生在绝经期前后，正如古书所云，任脉虚、天癸竭、先天之精耗竭是顺应自然的衰老现象，不可逆转。天癸属阴精，故更年期失眠的病机多为肾阴亏损，精血不足，虚火上炎，心肾不交。心居上焦，属火；肾居下焦，属水。心中之阳下降至肾，能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。肾阴亏损，则阴精不能上承，因而导致心火亢于上，肾水寒于下的现状，由肾阴亏虚逐步发展为肾阴阳两虚。因而，更年期失眠往往是顽固性失眠，经久不愈。患者初诊时，既有心烦、不寐、口渴、潮热、汗出等热证，也有畏寒、肢冷、便溏、小便清长等寒症，结合患者多次就诊用方均无明显效果，考虑为肾阴阳两虚。虚火浮于上，可见上焦诸热证；肾水寒于下，可见下焦虚寒证。遂给予潜阳封髓丹加减，“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之立合甘草之甘，立能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交”［7］。二诊时加肾气丸以补肾助阳，以助药力。现代研究表明肾气丸能改善内分泌系统功能，能增加大鼠前列腺和精囊的重量，呈现性激素样作用，具有清除自由基、扩张血管、改善微循环、改善自主神经系统功能、改善肾功能、延缓衰老等作用［8］。三诊随症加滋阴养血之药。临床辨证时，不拘泥于古书上的原有证型，随证辨治，真在做到古方选的妙，合方有奇效。

［1］傅文录.潜阳封髓丹方证学临床发挥［J］.河南中医，2011，31（2）：128－130.

［2］王乐鹏，马淑然，单体亮，等.马淑然教授应用潜阳封髓丹治疗疑难火热病症经验总结［J］.中华中医药杂志，2014，29（5）：1505－1508.

［3］路军章，张蕾.桂附地黄丸与金匮肾气丸临床应用探讨［J］.中华中医药杂志，2013，28（7）：2194－2196.

［4］李聪，谢鸣.金匮肾气丸制方原理探析［J］.山西中医学院学报，2012，13（3）：10－11.

［5］郭小舟，闫顺新.金匮肾气丸立法浅析［J］.河北中医，2013，35（11）：1649－1650.

［6］孙振涛，王民.金匮肾气丸合六味地黄丸加味治疗顽固性失眠［J］.中国临床医生，2003，31（6）：63.

［7］郑钦安.郑钦安医学三书［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：62.

［8］江若霞.金匮肾气丸温补肾阳药理作用的实验研究［J］.中外医疗，2016（7）：148-149.

（编辑 刘 强）

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