（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

严桂珍教授治疗胸闷变异性哮喘的经验

张 晶，卢 峰

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

胸闷变异性哮喘；中医药疗法；临床经验；严桂珍

胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）为近些年发现的一种新的哮喘类型，患者以胸闷为唯一临床症状，可在活动或感染后诱发，以中青年多见，起病隐匿，部分患者夜间发作较为频繁，可有季节性，患者肺功能检查及依照哮喘治疗，症状改善均符合哮喘的特征［1-2］。查阅既往文献资料，中医方面本病无统一病名，有“胸闷”“哮病”等病名，吾师根据患者主诉为胸闷这一症状，考虑命名为“胸闷”，病机为气机不畅，阻滞胸肺，并辨证施治，临床均取得了较好的疗效，现将其临床经验总结如下。

1 从肺脏论治

《证治心得》有论“风寒之邪受自皮毛，故得以入肺而为喘。”肺脏娇嫩，且通过鼻和皮毛与外界相联，五脏之中其最易受外邪侵袭；邪气内伏说亦认为如果外感邪气过于强大，初期治疗未予成功疏散表邪，则外邪留于肺络而成夙根，如《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者……上为喘呼。”外感六淫之邪，尤以风邪为主，与西医所讲气候突变，出现上呼吸道感染及闻到花粉、香水等刺激物引起胸闷有关，即为西医讲的环境危险因素。

另外，各种原因导致肺脏亏虚，肺气不足，其主气的运动及卫表防御功能减弱，六气变六淫之邪，未能及时从表疏散，内应于肺，气滞心胸，出现胸部憋闷症状。即上呼吸道感染使具有哮喘“遗传素质”者支气管上皮细胞活化，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子和趋化因子，进而导致炎性细胞在气道局部引发炎症，发生哮喘，出现胸闷的症状。治疗方面可予以疏散秽浊表邪，调理气机。方选藿香正气散，方中包括藿香、大腹皮、厚朴、紫苏、桔梗、白芷、半夏、陈皮、白术、茯苓、甘草11味中药。全方具有疏散表邪、理气和中、芳香化湿的功效。经过严桂珍教授的多年研究表明，应用藿香正气水和藿香正气软胶囊进行口服，或采用超声雾化吸入治疗哮喘急性发作患者均能够取得良好的效果［3-4］。

2 从脾脏论治

脾属土，肺属金，两者为母子关系，胃为五脏六腑之海，与脾同居于中焦，皆为气血化生之源。《医碥》载:“饮食入胃，……肺先受其益。”脾母主运化，生成营养物质，濡养其子肺脏，肺主气功能正常，气机调畅。若脾胃亏虚，运化功能减弱，津液不归正化，生成痰湿，内阻于肺；母病及子，肺脏得不到充分营养物质的濡养，不能主持正常气的运动，气机不畅，气结于胸肺，发为胸闷。

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃……上归于肺。”饮食不当也是导致哮喘病发作的重要因素，历代医家根据患者因进食鱼腥、酒、醋、辛辣、油腻之品而发生哮喘，提出了哮喘患者的饮食禁忌。《四圣心源》曰：“胃逆则肺金不降。”进食肥甘厚腻辛辣之品，影响脾胃的升降功能，饮食物反流后可被吸入气管及支气管，进而导致呼吸道的一系列急性刺激症状和慢性炎症；支气管由迷走神经支配，胃酸反流可引起迷走神经反射导致支气管收缩，产生反复胸闷症状。国外有人研究表明: 45%～65%哮喘患者伴有胃食管反流症（GER）［5］。

治疗上予参苓白术散加减，方中予人参、白术、茯苓配伍山药、炒甘草以益气健脾，疏利气机；砂仁醒脾和胃，紫苏梗、厚朴温中行气化滞，加强调理气机；桔梗宣肺利气，通畅气道；全方补脾理气，调畅气机。

3 从肝脏论治

肝肺之间关系密切，古人有“肝生于左，肺藏于右”“肺肝相关”之说，即“龙虎回环”。肝气主升，肝气从左升发，肺气主降，肺气由右肃降，生理上共司气机升降。肝性喜条达而恶抑郁，若肝气郁结、暴怒伤肝或气郁日久化火则导致肝脏疏泄太过，木火刑金，肝火犯肺，则肺失清肃以致胸闷阵作，即《时方妙用·哮证》言：“哮喘之病……动怒动气易发。”因此肝脏致病机制主要是抑郁和暴怒的“过极”反应，导致脏腑气机升降出入的异常。情志所导致的胸闷，正是从其“过极”反应开始，即西医所讲的“应激”，引起人体内神经内分泌的紊乱，免疫功能的失调，诱发或加重哮喘出现胸闷的表现；另一方面，情志所致免疫功能的低下，势必加剧气道炎症反应，反过来影响神经、内分泌的调节机制，进而加重哮喘［6］。治疗可予四逆散加减，其为透邪解郁、调畅气机的重要方剂。方中取柴胡入肝胆经，疏肝解郁，联合白芍以补养肝血，条达肝气，配以枳实理气解郁，与柴胡一升一降，加强舒畅气机之功，甘草调和诸药。气郁甚者，可加用郁金、香附增强疏肝行气解郁。肝火旺者，可加用栀子、黄芩、天麻、钩藤清热平肝熄风。

4 从肾脏论治

哮喘患者多有家族遗传的特点，父母双方均为哮喘患者的子女，为哮喘性体质的可能性远远大于父母中一方为哮喘患者，即先天禀赋不足，具有易患哮喘的体质，中医谓“夙根”。而肾为先天之本，因此与肾亦关系密切。另肾居下焦，为气之根，肾主纳气，何梦瑶在《医碥》中曰“气，根于肾，亦归于肾”，肾脏功能正常，气机向下、向内，配合肺脏向外、向上宣发卫气，气机正常，而无气滞胸闷之弊。陈修园在《时方妙用》中曰：“哮喘之病……一遇……劳役房劳亦发。”大病久病、房劳过度，伤及于肾，肾虚失其摄纳功能，气不归元，可致胸闷。

肺为金脏，为阳中之阴；肾为水脏，为阴中之阴，肺肾为母子关系，另肺为水之上源，若肺气受损，母病及子，导致肾脏亏虚，因此肺肾关系十分密切，肺肾两虚型胸闷变异性哮喘除表现胸闷外，尚有声低，面色苍白，汗出、动则加剧，畏寒，腰膝痠软，病情反复发作，舌淡，脉沉细，治以补肺益气、温肾纳气为法。方选补肺散合金水六君煎加减，方中黄芪、党参补元气，益肺气，五味子收敛耗散之气，附子、巴戟天温阳补肾，熟地黄养血滋阴补肾，半夏、陈皮理气燥湿化痰，桑白皮、紫菀止咳平喘。

5 从心论治

心主血脉，推动血液运行，统摄血液在血管内运行，心肺同居上焦，心脏功能不全，统摄失司，内生瘀血，影响及肺，肺功能减退，肺气不能宣发肃降，气道不易通畅，哮喘反复发作，胸闷症状不能得到良好控制，日久可致气道上皮细胞黏液化生、网状基底膜增厚、平滑肌肥大或增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，故胸闷难平。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通……暴上气而喘。”治疗予血府逐瘀汤合四七汤加减，方中桃仁、红花活血祛瘀，当归、赤芍养血活血，川芎辛香行气，柴胡疏肝解郁，厚朴下气除满，茯苓渗湿健脾，苏叶理肺舒肝，半夏化痰散结、降逆和胃，牛膝活血通经、引血下行，配合枳壳、桔梗破气消积、调达气机，甘草调合诸药。

6 典型病案

患者，男性，51岁，2016年8月11日首次至门诊就诊。主证：胸闷2周。患者2周前因感冒后即出现畏冷、发热，考虑为感冒，就诊当地诊所，口服“泰诺”后畏冷、发热症状消失，出现胸部憋闷，周身乏力，困重，无气喘及咳嗽等症状，后就诊当地医院，查胸部CT提示：双侧纹理稍增多，心电图提示轻度心肌缺血，诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，病毒性心肌炎？”，含服“速效救心丸、硝酸甘油”后症状可稍缓解，遂来就诊。证见：胸部憋闷，头稍昏重，纳差，大便溏薄，小便短赤，舌苔薄白而腻，脉濡数。行肺通气功能检查，支气管舒张试验阳性，追问家族史，其父有“支气管哮喘”病史。遂诊断为胸闷变异性哮喘。中医病机为外感暑湿秽浊之邪，内壅于肺，肺失宣肃，气滞心胸，发为胸闷，治予藿香正气散加减：藿香15 g，紫苏梗10 g，白芷12 g，半夏9 g，陈皮9 g，桔梗9 g，白术9 g，茯苓12 g，厚朴9 g，大腹皮12 g，甘草3 g。服用7剂后胸闷等症状明显改善，续服3剂而愈，至今未再复发。

按：本例患者于夏月暑湿季节感受暑湿秽浊之气，侵犯口鼻、皮毛，入里犯肺，肺失宣降，气机不利，气滞心胸，故胸闷憋气；湿邪重着粘腻，湿邪困表，卫气被郁，湿滞经络则周身乏力，困重；湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，在上则头稍昏重，在中则纳差；湿邪伤阳，气化不利，则大便溏薄。故予藿香正气散解表化湿，调理气机。方中藿香解表之风寒，化里之湿浊为主药；紫苏梗、白芷解散表邪，调畅气机；半夏、陈皮、桔梗理气化痰；厚朴、大腹皮行气除满，化湿消滞；白术、茯苓健脾运湿，消痞除满；甘草和中。全方起到疏散表邪、芳化湿浊、补中健脾、疏通气机之功效。故对外感暑湿，气滞心胸，病发胸闷者使用藿香正气散切中病机，从而可以收获良效。

吾师根据多年的临床治疗经验，认为本病除与肺脏密切相关外，尚与脾、肝、肾、心诸脏有密切关系，辨证之时多灵活变通，方能取得较好疗效。

［1］Shen H H，Hua W，Wang P L，et al.A new phenotype of asthma:chest tightness as the sole presenting manifestation［J］.Annals of Allergy Asthma＆Immunology，2013，111（3）:226-227.

［2］杨岚，沈华浩.呼吸系统疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2015:204.

［3］余传星，王启国，严桂珍.藿香正气散治疗寒哮38例［J］.新中医，1999，31（1）：31－32.

［4］严桂珍，余传星.藿香正气水超声雾化吸入治疗哮喘急性发作的疗效观察［J］.中国中医急症，1999，8（增刊）：34.

［5］纪树国，罗慰慈.胃食管反流与肺疾患［J］.中华结核和呼吸病杂志，1989，10（6）：351－353.

［6］杨保林.浅析情志与哮喘发病［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：196.

（编辑 杨继峰）

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2095-4441（2016）04－0035－02

2016－08－26

张晶（1978-），主治医师，硕士学位，主要从事支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的基础和临床研究工作