（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053）指导朱肖鸿

朱肖鸿教授治疗脂肪肝经验总结

张朝坤

（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053）指导朱肖鸿

脂肪肝；中医药疗法；朱肖鸿

脂肪肝是临床常见病、多发病，是由遗传-环境-代谢应激等相关因素所致的以肝细胞弥漫性脂肪浸润为主的一种临床病理综合征。脂肪肝目前已取代病毒性肝炎成为全球第一大肝病［1］，是肝纤维化和肝硬化的常见病因之一。现代医学对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，疗效不甚理想，且有明显的毒副作用，许多降脂药虽然可能使血脂在肝脏中迅速进行代谢分解，但有时因病因病情不同，反而会促使脂质在肝内的蓄积，并对肝功能造成二次损伤［2］。中医药在治疗脂肪肝方面疗效显著且毒副作用小，显示出明显的优势。导师朱肖鸿教授长期从事肝病的教学、临床及科研工作，对脂肪肝的中医治疗积累了丰富的临床经验，笔者随师侍诊，兹不揣浅陋，将导师诊疗脂肪肝的经验总结如下。

1 病因病机

中医学并无脂肪肝的记载，根据其临床表现可归属于“肥气”“积聚”“癥瘕”“胁痛”等范畴。正如《难经》所说“肝之积，名曰肥气”，故也将脂肪肝称之为肥气病，系指体内肥脂之气过多的蓄积于肝脏。本病多由饮食不节，恣食膏粱厚味，劳逸失常，或嗜酒积湿等，致脾失健运，升降失司，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生，痰湿阻络，气血运行不畅，留而为瘀，终致气、血、湿、痰凝滞肝脉，互结于肝而成脂肪肝。导师认为，本病病位虽然在肝，但其发病的根本原因在于脾虚，中焦脾胃衰败是肝病发病的关键，痰湿、瘀血是因虚所致的病理产物，与脾气盛衰密切相关。

2 治疗原则

《重订医学衷中参西录》云“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”［3］，脾胃运化功能正常，气血精微生化有源，肝体得以濡养则肝用疏泄条达，正如《杏轩医案并按》所说“一培其土，则根木坚固，津汁上升，布达周流，木欣欣以向荣矣”［4］。故导师临证十分强调肝病“实脾”的重要性，通过“实脾”，使脾气健运，中焦气机升降有常，气血化生有源，运行畅达，则痰湿瘀血无由生矣。又脂肪肝其标在肝胆，因此，在治法上要佐以疏肝利胆、调畅气机以扶助脾运。故本病的治疗应以健脾疏肝，化痰泄浊，佐以活血化瘀等，从而达到脾健肝疏、痰化积消、气血条畅的目的，即张元素所谓“养正则积自除，脾健则四旁皆运，运则气血流通，其积自消”。

3 选方用药

基于上述病机，导师自拟健脾消脂饮治疗脂肪肝，临床获得较满意效果。药物组成：生黄芪，炒白术，茯苓，泽泻，丹参，郁金，柴胡，茵陈，生山楂，荷叶。方中生黄芪甘微温，归脾、肺经，补中益气，升阳祛湿，徐灵胎谓“（黄芪）得土之正味、正性，故其功专补脾胃”［5］，为益气健脾之要药。炒白术甘、苦、温，归脾、胃经，益气健脾，燥湿利水，《本草通玄》云“大抵卑监之土，宜与白术以培之”［6］。二者共为君药，补脾气，健脾运，以杜生痰之源，体现了肝病“实脾”的治疗原则。《金匮要略心典》云“食积太阴，敦阜之气抑遏肝气，故病在胁下”［7］，故以柴胡、茵陈行气解郁，疏肝利胆，用之为臣，张锡纯云“茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳升发之气，与肝木同气相求，泄肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性”，故导师指出，茵陈为疏肝解郁、清利肝胆之要药，临床疗效卓著。脾为湿土，虚则易生湿浊，故以茯苓、泽泻利水渗湿泄浊。脾虚则湿生，湿聚成痰，阻碍气血运行，易致痰瘀互结，故用郁金、丹参行气活血化瘀，凉血清心利胆，且郁金为“血中气药”，既可化有形之瘀血，又可行无形之气滞，丹参有“一味丹参散，功同四物汤”之说，活血而不伤正，两药相伍，正合气滞血瘀之机。山楂酸甘微温，归脾、胃、肝经，消食化积，活血散瘀，为消油腻肉食积滞、化瘀消脂之要药。荷叶具升清降浊之能，升脾之清气，降胃之浊气，针对“脾宜升则健，胃宜降则和”的生理，用之脂肪肝甚佳，以上共为佐使。全方配伍，标本兼顾，共奏健脾疏肝、泄浊祛瘀之功效。现代药理研究［8］表明，柴胡、茵陈、泽泻、生山楂等均具有明显的降血脂作用，柴胡、丹参、黄芪、茵陈、白术等有保护肝细胞，修复肝损伤，降低转氨酶的作用。

随证加减：乏力明显者，酌加党参、绞股蓝；大便干结，腑气不通者，白术生用，酌加虎杖根、决明子，二者亦有降脂功效；脾虚便溏者，酌加炒薏苡仁、炒山药；痰湿重，苔白厚腻者，酌加杏仁、白蔻仁、生薏苡仁；纳谷不馨者，酌加炒麦芽、炒谷芽、生鸡内金；肝郁气滞，胁肋胀痛者，酌加川芎、香附、延胡索；肝郁化热，心烦不安者，酌加牡丹皮、焦山栀；胁下痞块者，酌加制鳖甲、生牡蛎；失眠多梦者，酌加炒枣仁、五味子；胃阴不足，口干舌燥者，酌加麦冬、石斛等；肝肾阴虚，腰酸腿软者，酌加枸杞子、女贞子；兼有胆石症或黄疸者，酌加金钱草、海金沙、生鸡内金等。

4 注重调护

脂肪肝患者在药物治疗的同时，需进行系统的护理干预，包括饮食、运动及心理指导等［9］，帮助患者树立健康的生活理念，以利于疾病的康复。如调整饮食结构，宜高蛋白、低脂、低糖饮食，注意饮水，增加蔬菜水果的摄入，少吃动物内脏及辛辣煎炸等刺激性食物。另外，要适量运动，控制体重，调畅情志，保持生活的规律性。

5 典型病例

患者，男，46岁，2015年9月28日初诊。主诉：右胁部胀闷不适伴乏力2周。患者平日工作劳累，2周前因加班后出现右胁部胀闷不适，乏力，至当地医院就诊，生化检查：ALT 87 U/L，AST 69 U/L，GGT 78 U/L，TC 6.43 mmol/L，TG 2.86 mmol/L。B超提示：脂肪肝。肝炎类检查未见明显异常。刻诊：形体略丰，右胁胀闷不适，神疲乏力，头身困重，不耐劳作，食后腹胀，大便溏薄，日行2~3次，小便尚可，夜寐欠安，舌淡稍暗，体胖大，边有齿印，苔白腻微黄，脉弦细。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：肝癖，证属脾虚肝郁，痰湿瘀阻。治法：健脾疏肝，佐以祛湿活血。处方：生黄芪30 g，炒白术12 g，柴胡10 g，茵陈30 g，茯苓20 g，泽泻15 g，炒薏苡仁30 g，川芎10 g，郁金10 g，丹参15 g，荷叶10 g，生山楂15 g，生鸡内金10 g，绞股蓝30 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。并嘱患者高蛋白、低脂、低糖、高纤维素饮食，适当运动。2015年10月12日二诊，诸症较前减轻，大便日行1~2次，已成形，但仍乏力，上方去炒薏苡仁，加炒山药15 g，太子参15 g，14剂。2015年10月26日三诊，诸症基本消失，复查肝功能、血脂类均在正常范围。此后在上方基础上随症加减治疗6周，复查B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

按：《脾胃论》注释云“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”［10］，患者平日工作劳累，饮食不调，损伤脾胃，脾虚则痰湿易生，土壅木郁，肝失疏泄，故患者出现疲乏，食后腹胀，便溏，胁肋胀闷不适等脾虚肝郁的症状，治以健脾疏肝，祛湿活血，予健脾消脂饮加川芎行气疏肝，活血止痛；炒薏苡仁健脾止泻，利湿祛浊；生鸡内金健脾助运，消积化食；绞股蓝益气健脾，安神，解毒祛痰，现代药理研究表明绞股蓝能促进人体的脂质代谢［11］，对肥胖、高血脂、肝炎等病均有较好疗效，此药性味甘寒，民间有“北有长白参，南有绞股蓝”之称，有补益之功而无“上火”之虞，攻补兼施，导师临床常喜用之。另外，脂肪肝病机虚实夹杂，缠绵难愈，治疗所需时间较长，应积极与患者进行沟通，坚持治疗才能获得满意的疗效。

［1］中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议［J］.临床肝胆病杂志，2013，29（9）：652-655.

［2］江依勇，刘丽.非酒精性脂肪肝治疗进展研究［J］.中国肝脏病杂志（电子版），2015，7（1）：127-128.

［3］张锡纯著，柳河西等重订.重订医学衷中参西录：下册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：661.

［4］程杏轩著，李济仁等按注并校.杏轩医案并按［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1986:349.

［5］徐灵胎著，罗琼校注.神农本草经百种录［M］.北京：中国医药科技出版社，2011:22.

［6］李中梓著，付先军等校注.本草通玄［M］.北京：中国中医药出版社，2015:5.

［7］尤怡著，雷风等点校.金匮要略心典［M］.北京：中国中医药出版社，1992:74.

［8］侯家玉.中药药理学［M］.北京：中国中医药出版社，2014：32，99-101，128，145，214-216.

［9］邹丽娟，王安娜.脂肪肝的预防干预［J］.长春中医药大学学报，2007，23（5）：94-95.

［10］湖南省中医药研究所.《脾胃论》注释［M］.北京：人民卫生出版社，1976:28.

［11］谢宗万.全国中草药汇编：下册［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1996：461.

（编辑 汤敏华）

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2095-4441（2016）04－0033－02

2016－09－19