杨娟 李薇 张锡宝

银屑病甲的研究进展

杨娟 李薇 张锡宝

银屑病是一种常见的易复发的慢性炎症性皮肤病，约50%的患者会出现甲改变。在关节性银屑病中，银屑病甲的发病率高达80.5%，给患者带来负担，如手指功能障碍、心理压力、社交障碍等。若银屑病患者既有甲损害又有皮肤损害，诊断较容易，但5%～10%的患者仅有甲改变，临床容易误诊为甲癣、甲扁平苔藓、甲营养不良等。银屑病甲的治疗较困难，需长期治疗且疗效不理想。银屑病甲的治疗可选用传统疗法或新型生物制剂疗法。银屑病甲治疗目的是减轻疼痛、减少功能障碍、缓解情绪。

银屑病；指（趾）甲；治疗应用；注射；激光；生物制剂

1 流行病学

研究发现，在银屑病患者中，约50%有甲改变［1］，约 5%仅有甲改变［2］。有作者调查 3 531 例银屑病患者甲的改变情况，发现男性多于女性［1］。根据Klaassen等［3］的问卷调查，银屑病甲与关节性银屑病具有高度相关性。在关节性银屑病中，银屑病甲发病率高达 80.5%［4］；反之，在银屑病甲中，关节性银屑病发生率为80%～90%［2］。因此，对银屑病甲患者应早期寻找关节性银屑病的症状和体征，以避免关节进行性损害［5］。

2 临床表现及病理生理学

在银屑病患者中，皮损通常先于甲改变［6］，指甲的发病率高于趾甲［3］。有学者发现，皮损先于甲改变 9年和 11.5年［3，7］。或许，能利用这个时间差来降低银屑病甲的发生率［3］。

作者单位：510091 广州市皮肤病防治所（杨娟、李薇、张锡宝）；广州医科大学（杨娟）

银屑病甲的临床表现与其发生部位有关［6］，主要分为两类：甲母质改变和甲床改变。甲母质受累表现为凹陷、甲横脊、甲增厚和甲脆裂、白甲、新月形出血点；甲床受累表现为油滴样变、甲分离、甲下角化过度、甲下线状出血。有作者调查了5 400例银屑病甲改变情况，最为常见的是凹陷（65.4%）、甲分离（57.7%），其次为油滴样变（41.4%）、甲下角化过度（33.6%）、白甲（32.1%），甲下线状出血（13.5%）和新月形出血点（6.5%）较少见［3］。

2.1 甲母质改变：①凹陷最常见［3］，临床表现为甲板上分布形态各异的浅表性凹陷，可见于正常人群，也可见于慢性湿疹和扁平苔藓等。凹陷由毗邻的甲母质病变蔓延至甲板背侧所致，角质层内角化不全的细胞妨碍正常细胞的角化，引起甲母质银屑病样的皮损，随着甲板不断移向表层，这些角化不全细胞不断脱落并暴露，表现为甲板的凹陷。甲凹陷也与腹侧甲皱襞有关，因腹侧甲皱襞覆盖于甲母质表面，认为角化不全细胞和炎症细胞首先侵犯腹侧甲皱襞而后才累及甲母质［6］；②甲横脊：形成原理与凹陷类似，但其侵犯甲母质的范围更广［5］；③甲增厚和甲脆裂：病变较重，几乎全部的甲母质受累［5］；④白甲：当银屑病只侵犯深层甲母质时，在甲板下表现为白点或白斑，与凹陷的形成相反［6］。

2.2 甲床改变：①油滴样变：病变累及甲床后，引起角化不全，血清和碎裂的细胞溢出，并在病灶聚集成网而致甲分离，呈油滴样变［6］；②甲分离：由油滴样变蔓延而来，呈白色或黄色，空气进入甲板呈白色［8］，血清溢出则呈黄色；③甲下角化过度：较常累及趾甲。角化不全细胞聚集在甲板下而致甲分离，这些聚集的组织碎片易被念珠菌或假单胞菌感染，呈黄色或绿色；④甲下线状出血：为甲板远端下约2～3 mm长的线状结构。提示血液从破裂的血管内溢出，并沿甲板纵轴流动［5］。

3 银屑病甲评分

银屑病面积与严重程度指数（PASI）评分已成为评估银屑病严重程度的金标准［9］。然而，此标准不涉及甲改变，因此，不适用于银屑病甲。目前，有一些评分已运用于银屑病甲，但尚缺乏共识［10］。最常用的是指甲银屑病严重程度指数［11］（NAPSI）评分，其他还有改良的甲银屑病严重程度指数（mNAPSI）评分、靶甲银屑病严重程度指数（tNAPSI）评分、甲银屑病面积（NAS）评分、甲银屑病严重程度指数（PNSS）评分［9，12］。

NAPSI评分能客观、重复地评估甲改变的严重程度和检测治疗反应。 NAPSI评分主要包括8种甲改变：4项甲母质改变（凹陷、甲增厚和甲脆裂、白甲、新月形出血点）；4项甲床改变（油滴样变、甲分离、甲下角化过度、甲下线状出血）。NAPSI评分方法为：将甲平均分为4个象限，评估每个象限内甲母质和甲床受损情况。甲母质评分：若4个象限均没有甲母质损害为0分，有1个象限则为1分，2个象限则为2分，3个象限则为3分，均出现则为4分；甲床评分与之相同。最后，将甲母质和甲床得分相加。因此，每个指甲评分范围为0～8分，评分越高病情越重。所有手指甲的NAPSI评分范围为0～80，加上趾甲 NAPSI评分范围为 0～160［5］。

4 银屑病甲的治疗

4.2 局部治疗：单纯性银屑病甲或轻症时首选局部治疗。

4.2.1 糖皮质激素：最常用，常推荐强效糖皮质激素局部封包疗法，其中0.05%丙酸氯倍他索凝胶或软膏最为常用。不良反应为甲皱襞萎缩、毛细血管扩张、局部色素沉着等［6，10］。运用 8%丙酸氯倍他索指甲油治疗银屑病甲疗效显著，其能高效的渗透甲母质和甲床，且没有凝胶或软膏封包导致的不良反应［10，13］。

4.2.2 维生素D3衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇，其不良反应包括皮肤烧灼感、红斑、甲周炎症。Tzung等［14］选取40例银屑病甲，予以单用卡泊三醇软膏（每天2次）或与二丙酸倍他米松软膏治疗联用（每天各1次），连用3个月后，发现两组均有改善，且NAPSI均显著下降。联合外用维生素D3衍生物与糖皮质激素是有效的，糖皮质激素的抗炎效应与维生素D3衍生物的抗增殖、免疫抑制效应相结合，不但能增强疗效，还能减少彼此的不良反应。

4.2.3 氟尿嘧啶：嘧啶的衍生物，能抑制胸苷酸合成酶的活性，其不良反应较多，如疼痛、感染、色素沉着、甲分离等，其疗效目前尚存在争议［10］。

4.2.4 地蒽酚：柯桠素的一种合成品，具有抗角质形成细胞增生，抑制炎症细胞趋化的作用。其不良反应为污染皮肤和衣物、局部的刺激反应如发红、灼热、瘙痒等，若大量摄入会引起系统损害。研究表明，外用浓度为0.4%～2%的蒽三酚软膏（每天1次），30 min后用清水冲洗掉，连用5个月后，60%的患者甲分离、甲下角化过度得到明显改善［10］。

4.2.5 他扎罗汀：第三代维A酸产物，能调节角质形成细胞的异常分化，抑制其角化过度。不良反应主要为局部刺激反应，如发红、烧灼、脱屑等。外用0.1%他扎罗汀凝胶或乳膏（每天1次），连用12～24 周，可改善凹陷、甲分离、油滴样变［5］。

4.2.6 钙调磷酸酶抑制剂：De Simone 等［15］外用0.1%他克莫司软膏治疗银屑病甲，连用12周后临床疗效显著。其对甲母质和甲床均有疗效，且无不良反应［10］。

2.5.2.5 生物防治将列当花茎切断，切成1cm～3cm小段，再用刀劈伤断茬，把碎花茎放于口上，用湿土覆盖2cm～8cm，可诱集土壤中列当枯萎菌和软腐等弱寄生菌，以诱杀消灭列当。

4.2.7 环孢素：Cannavo等［16］将70%环孢素溶解于油溶液中，外用治疗12例银屑病甲，12周后所有患者痊愈。

4.3 局部注射：

4.3.1 局部注射糖皮质激素：在甲皱襞注射曲安奈德（浓度2.5～10 mg/ml），一次性最多注射4个位点，2个月1次连用5～6个月［10］。有研究证实，在甲皱襞4个位点注射0.1 ml的曲安奈德（10 mg/ml），疗效不佳者2个月后再次注射，发现19例银屑病甲共46片指甲，角化过度100%改善、甲横脊93%改善、甲增厚83%改善、甲分离50%改善［5］。

4.3.2 局部注射甲氨蝶呤（MTX）：Saricaoglu 等［17］报道，局部注射2.5 mg MTX，每周1次，治疗1例重症银屑病甲，连用6周后痊愈。局部注射MTX是一项相对安全、高效的治疗方式，但有严重的注射痛。

4.4 光疗、激光疗法：

4.4.1 光疗：窄谱UVB、光化学疗法（PUVA）已用于治疗银屑病，但尚无足够的证据证明其对银屑病甲有效［5］。Stern 等［18］对紫外线的穿透性做了一项研究，结果显示，仅有少量的UVA能穿透甲板，而UVB完全不能穿透。推测PUVA治疗银屑病甲疗效有限。

4.4.2 激光疗法：鉴于光动力疗法和脉冲染料激光治疗斑块状银屑病的有效性，现已有学者将其用于治疗银屑病甲。Oram等［19］用波长为595的脉冲染料激光（直径 7 mm，脉宽 1.5 ms，能量 8～ 10 J/cm2）治疗5例银屑病甲（每月1次），3个月后疗效显著，尤其是甲床，平均NAPSI指数从21.2下降到3。Fernández-Guarino 等［20］发现光动力疗法与脉冲染料激光对甲母质和甲床均疗效显著，且疗效相当，并推测氨基酮戊酸对银屑病甲无效。

4.5 系统治疗：

4.5.1 维A酸类：Tosti等［21］运用用小剂量的阿维A（0.2～0.3 mg·kg-1·d-1） 治疗银屑病甲，6 个月后NAPSI评分下降了41%。阿维A能使甲萎缩、变脆。因此，重度甲下角化过度型银屑病治疗首选阿维A。其不良反应较严重，如致畸作用、肝毒性、增高血脂、皮肤黏膜干燥等，应慎用［10］。

4.5.2 环孢素（CsA）与MTX：CsA和MTX对斑块状银屑病有效，但其治疗银屑病甲的报道较少［10］。有研究证实，选取120例银屑病患者（2/3伴甲改变）予以 CsA（2.5～5 mg·kg-1·d-1）或阿维 A（0.5 ～0.75 mg·kg-1·d-1） 治疗，10 周后，2 组甲损伤均有改善；在二期试验中，第1组逐渐减少CsA用量，第2组停用阿维A改为外用地蒽酚软膏，12周后，发现第 1 组疗效更明显［5，10］。Gumusel等［22］选取34例银屑病甲，予以MTX或CsA治疗，MTX用法：最初剂量为每周15 mg（皮下注射给药），在3个月减量一次。CsA 用法：最初剂量为 5 mg·kg-1·d-1，后逐渐减量至 2.2～3.5 mg·kg-1·d-1，6 个月后发现均有效。MTX对甲母质病变更有效，而CsA对甲床病变更有效。

4.5.3 生物制剂治疗：

英夫利西单抗（infliximab）推荐方法：第 0、2、6周0.5 mg/kg静脉注射，以后每8周静脉滴注1次。Rich等［23］使用英夫利西单抗治疗305例银屑病甲，在10周、24周、50周时，治愈率分别为6.9%、26.2%、44.7%。安慰剂组病情加重，当接受英夫利西单抗治疗后，其疗效与试验组无差异。

阿达木单抗（adalimumab）推荐方法：首次80 mg皮下注射，第2周及以后每2周40mg。Leonardi等［24］选取28例伴甲改变的掌跖脓疱病患者，予以阿达木单抗或安慰剂治疗，16周后NAPSI评分分别下降50%、8%，16周后安慰组改用阿达木单抗治疗，在28周时，NAPSI评分下降38%。

依那西普（etanercept）推荐用法：50 mg皮下注射，每2周1次，3个月后每周1次。Ortonne等［25］等用依那西普治疗69例伴甲改变的重型斑块状银屑病患者，第1组用法为：50 mg皮下注射，每周1次，连用24周；第2组用法为：50 mg皮下注射，前12周每2周1次，后12周每周1次。24周后，两组NAPSI评分平均值均明显改善，大部分痊愈，证实依那西普对银屑病甲有效。

乌司奴单抗（ustekinumab）推荐用法：45 mg（体重 ≤100 kg）或 90 mg（体重 ＞100 kg）皮下注射，第0周和第4周用药1次，以后每12周重复用药 1次。Patsatsi等［26］选取27例银屑病甲予以乌司奴单抗治疗，发现NAPSI评分在16周、28周、40周分别下降到37%、9%、0。试验证实乌司奴单抗治疗银屑病甲是非常有效的。

阿法赛特（alefacept）推荐用法：15 mg肌内注射或7.5 mg静脉滴注，每周1次，12周为1个疗程。运用阿法赛特治疗15例重症银屑病甲，24周时观察NAPSI评分下降 39%［10］。

值得注意的是，生物制剂治疗银屑病甲的安全性仍在探索中，应高度关注其带来的不良反应［27］。

5 结语

银屑病甲患病率高，约50%银屑病患者伴甲损害，高达80.5%关节性银屑病伴甲损害。甲母质受累表现为凹陷、甲横脊、甲增厚和甲脆裂、白甲、新月形出血点；甲床受累表现为油滴样变、甲分离、甲下角化过度、甲下线状出血。银屑病甲的治疗可选用传统疗法或新型生物制剂疗法。银屑病甲治疗目的是减轻疼痛、减少功能障碍、缓解情绪。通过有效的治疗银屑病甲，能有效的阻止炎症发展和病情恶化。

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Update on nail psoriasis

Yang Juan,Li Wei,Zhang Xibao.Guangzhou Institute of Dermatology,Guangzhou 510091,China

Psoriasis is a common chronic recurrent inflammatory skin disease,and nail involvement occurs in about 50%of patients with it.Among patients with psoriatic arthritis,the incidence of nail psoriasis is as high as 80.5%,and it may bring burdens to patients by causing compromised digital function,mental stress,social communication disorders,and so on.Nail psoriasis is easy to diagnose when skin involvement exists.However,it is the only presentation in 5%-10%of patients with psoriasis,and is usually misdiagnosed as onychomycosis,nail lichen planus,onychodystrophy,etc.The treatment of nail psoriasis is often difficult with unsatisfactory efficacy,and long-term treatment is usually required.Traditional therapies or new biological agents can be used to treat nail psoriasis.The goal of its treatment is to relieve pain,restore function,and modulate emotion.

Psoriasis;Nails;Therapeutic uses;Injections;Lasers;Biological agents

Zhang Xibao,Email:zxibao@126.com

2015-05-06）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.03.009

张锡宝，Email:zxibao@126.com