耿爱生　王　珂

（中国海洋大学法政学院，山东青岛 266100）

英国“医养结合”的经验与启示

耿爱生王珂

（中国海洋大学法政学院，山东青岛 266100）

医养结合是老龄化国家针对老年公共服务中医疗服务和社会照护间“双轨制”而进行资源整合的一套方法和工具。自20世纪70年代以来，英国政府就致力于改变医疗服务与社会照护服务双轨制的状况，以适应人口老龄化的社会需求。基于此，通过梳理英国改革过程中的相关举措，总结其中的经验与教训，本文认为如果要实现服务的有效整合，必须在体系与制度设计中嵌入整合的理念，推广社区医疗与居家养老并探索整合照料的相关技术，统一预算筹资体系，推行分级诊疗制度，实现医养资源的有效衔接。

英国“医养结合”医疗服务 社会照护服务

“医养结合”主要指医疗服务、社会日常照顾和长期护理服务的整合（integrated care），由于该服务主要面向老年人，旨在为老年人提供连续的、一体化的健康与养老服务，因此简称“医养结合”。它的提出与发展跟一个社会的老龄化有重要关系。由于年龄增长、人体生理机能衰退，老年人对健康、日常生活照料及医学专业性较强的护理服务需求不断提高，而传统上医疗服务、社会养老服务分割供给的状态已很难适应老龄化社会的需求。这种供需间的矛盾在人口老龄化较早的欧美国家最先表现出来，为此他们采取一系列改革措施来推进“医养结合”，以弥合两大服务体系间的区隔，目前“医养结合”已逐渐成为欧美国家应对人口老龄化和慢性疾病挑战的重要策略。英国从20世纪70年代开始，将“医养结合”作为政府的一项重要政策目标。近年来，这一模式逐步成为针对老年公共服务中医疗服务和社会照护间“双轨制”而进行资源整合的一套方法和工具 。①Lloyd，J，andS.Wait，“ⅠntegratedCare：AGuidefor Policymakers”，London，England，Alliance for Health and the Future，2006.

“未富先老”、特殊的计划生育政策及庞大的人口基数，使中国老龄化具有自身的特征，但另一方面，医疗服务与养老服务的分割供给也一直是中国与发达国家共同的社会背景。2015年11月我国颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，明确了“医养结合”发展的阶段性目标和任务，显然推进医养结合发展已成为我国政府的重要目标之一。尽管我国与英国等西方国家的政治背景不同、经济发达程度有异，但源于西方发达国家“医养结合”的发展理论作为社会政策的一个新方向、新方法，依然具有重要的参考价值。尤其是近年来，我国各地“医养结合”养老模式的兴起与发展，与西方医养改革更是存在实质上相似。基于此，本文对英国“医养结合”改革实践进行系统梳理，总结其中的经验与教训，以期为中国“医养结合”的发展提供借鉴。

一、“医养结合”的源起与发展

“医养结合”源于整合理论的兴起与发展。整合的概念最早由 Lawrence和Lorsch于1967年提出，主要指“根据环境需要，不同部门间需要通过一致努力而进行协作的状态”。①Lawrence P R and Lorsch J W，“Differentiation andⅠntegration in Complex Organizations”，Administrative Science Quarterly，1967，PP.1-47.随着欧美等发达国家人口老龄化程度的加深，医养间的整合逐步成为针对老年公共服务中医疗服务和养老服务间“双轨制”而使用的一套方法和工具。整合理论的兴起与发展对英国政府的卫生战略规划和老龄化的社会政策决策产生了深刻影响，成为“医养结合”产生与发展的重要理论基础。英国从20世纪70年代开始，将“医养结合”作为政府的一项重要政策目标。2002年在有关医疗与社会服务的相关报告中列出了“医养结合”发生的条件：服务围绕使用者开展；所有参与者认识到他们是相互依赖的，系统内的任何行动都会对其它部分产生影响；他们具有共同理念、目标、行动（包括重新进行服务设计），共享资源并共担风险。②Coxon K and Billings J R，“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom”，2004，PP. 455-495.

二、英国医养结合的动因

“医养结合”之所以能在英国得到快速发展，与其当时特殊的经济社会背景有重要关系。它包括老龄化的严峻形势、医疗服务和社会护理服务传统的供给方式。

（一）日益严峻的老龄化程度

经济合作与发展组织（OECD）统计的医疗方面的支出数据显示，近30年来，英国在医疗方面的支出占GDP的比重逐年加大，1980年，医疗方面的总支出占GDP的5.1%，到2010年递增了3个百分点，人年均医疗开支也从1980年的450美元增加了近7倍，到2010年达到3072美元。③根据 OECD医疗支出统计数据整理，https://data.oecd. org/healthres/health-spending.htm.这与英国不断加深的人口老龄化存在密不可分的关系。根据英国国家统计局（ONS）统计数据，截止2014年上半年英国人口总量大约有6460万，其中65岁以上的人口数量大约占总人口的17.6%，④资料来源：根据英国国家统计局（ONS）数据整理，http://www.ons. gov.uk/ons/rel/pop-estimate/population-estimates-for-uk--england -and-wales--scotland-and-northern-ireland/mid-2014/sty-ageing -of-the-uk-population.html.到2045年老年人口（65岁及以上）预计会占总人口的四分之一，⑤资料来源：根据英国国家统计局（ONS）数据整理，http:// www.ons.gov.uk/ons/rel/pop-estimate/population-estimates-for-uk --england-and-wales--scotland-and-northern-ireland/mid-2014 /sty---overview-of-the-uk-population.html.85岁以上人口数量占总人口的2.3%，到2035年预计会翻一番。⑥资料来源：根据英国政府官网数据整理，https://www.gov.uk/ government/publications/2010-to-2015-government-policy-health -and-social-care-integration/2010-to-2015-government-policyhealth-and-social-care-integration.这种增长将会直接影响老年脆弱群体医疗服务和社会照护服务的提供，每年大约40%的医疗保健预算和50%的社会护理预算是用在老年人身上，年支出超过150亿英镑。因此，如若不采取相关对策，势必会给英国造成很大的财政压力。老龄化的严峻形势迫切要求英国政府在老年人医疗服务方面做出及时调整，以应对人口变化的需要。

（二）医疗服务和老年社会照护服务的供给传统及其产生的问题

英国政府在提供医疗服务和老年照护服务上扮演了关键角色，它将这两项服务的管理与供给分别委托给国民健康服务部门和地方政府个人社会服务部门两个独立的机构。由于两个部门在筹资和运营方式的不同，形成了医疗服务和养老照护服务的分割供给态势。然而这种医养分离的服务模式不仅难以适应人口老龄化的社会需求，而且也产生了成本上升、服务质量低下等问题，由此成为英国政府一直以来的改革焦点。

1.分割供给

一方面，英国健康服务体系的建立最早可追溯到1946年《国民健康法》的颁布，该立法规定，由中央国库进行筹资，凡是居住在英国的任何人，包括外国人，都可以享受到各项免费的医疗与健康服务，包括家庭医师（全科医生）的服务、医院及专科医师的服务以及社会福利服务（个人社会服务）。当病人生病时，通常先由全科医生承担初级照顾责任，凡是16岁以上的国民均可在自己居住的社区附近选择他的家庭医师并向政府登记，一旦生病时，要先在所登记的家庭医师那里接受诊疗，若有需要，再由家庭医师出具证明，进一步前往医院的专科医师或综合医院那里进行诊疗。①丰华琴：《“持续”还是“转变”——20世纪末英国国民健康服务改革论析》，《英国研究》2011年第00期。因而社区全科医生，扮演真正的健康守门人角色。发展至今，英国的健康服务体系已颇具规模并相当成熟，但是，根据英国医疗服务供给的统计数据，1980-2010年间，紧急护理的平均住院日由8.5天缩减为5.9天，每千人拥有的病床数由3.5个缩减为2.4个，②根据OECD（2015）数据整理，https://data.oecd.org/healthcare/ length-of-hospital-stay.htm.医疗服务资源的日趋紧张已使政府面临更大压力，迫切需要相应的举措来应对老年人与日俱增的医疗护理需求。

另一方面，1970年英国通过了地方当局的社会服务法，形成了统一的社会服务体系，由地方政府议员和国务秘书负责管理，其所需费用主要来源于中央资金和地方税收。这项服务不是普遍保障型的，而是收入调查型的。由国家和地方中的护理管理者设置资格标准，根据需求进行评估，在可用预算内制定护理方案，并提供护理服务，只有符合资格要求和具有经济实力的用户才能享受到该服务。与国民健康服务体系不同的是，社会护理服务虽然由地方政府社会服务部门负责，但并非所有服务都由政府部门提供，其中一部分居家支持和居民护理服务主要由私营部门供给。

2.产生的问题

首先，这种分割供给模式造成服务质量与服务效率的低下。英国已经步入老龄化社会，老年人口的迅猛增长决定了医疗服务与社会照料服务要发生根本性的改变才能适应日益严峻的老龄形势。理想状态下，在医院接受紧急治疗后，再接续一定时期的康复护理服务才能完成整个康复过程。然而，传统的供给模式将医疗服务与社会照料服务划分为不同的体系中，各自为战，但是对老年人而言，这两项服务是不可分割、不容割裂的。因此，传统意义上的这种分散供给模式决定了照料服务之间的分割，两项服务之间无法实现无缝衔接，再加上英国一直以来面临住院病床数量紧张与住院时限压缩的情况，很可能会导致老年人在接受紧急治疗之后的后续护理服务中断，严重影响到老年照料服务的供给质量与服务效率，给老年照料服务体系带来极大的挑战。

其次，双轨下的服务模式导致成本增加和资源浪费。前文已述及，1970年，英国形成了统一的社会服务体系，将NHS体系中的一部分社会照护服务内容抽离出来，作为一个单独的组成部分。这样的形成背景也就决定了NHS体系与社会照料服务体系有着藕断丝连的关系，换言之，国民健康服务内部除了涉及全科服务、医院急诊服务外，同样也涉及社区卫生服务、精神卫生服务等多个体系和服务机构。因此，多种服务体系中服务内容的交叉会导致在诊疗过程中出现重复服务的问题，此外，信息之间的不对称性及信息流通的限制会带来重复评估及重复诊断，进而导致资源浪费，增加额外成本，影响服务效率。

再次，这种分割供给的服务方式造成两部门之间关系紧张。国民健康服务是高级和主要的合作伙伴，享有相当大的公众和政策支持，在1948年以英国福利国家支柱之一的身份被创立。不可否认，尽管有些外部负效应，但它是主要的服务提供者，享有较高的公共尊重和信任度。①Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.与此相反，自从20世纪70年代地方政府社会服务部门建立以来，它就一直遭受媒体和政治的评判。部分原因是因为其保障的是一部分被看做是“福利敲诈者”的利益，而并非真正的弱势群体，例如老年人、妇女、儿童等。因此在公民支持上，NHS远胜一筹。此外，在资金支持上，在医疗和社会护理的3500万欧元总预算中，目前医疗服务占有70%，②Department of Health（2003），Community Care Statistics 2001 LondonDepartmentofHealth，Http://www.goh.gov.uk/public/ comcare2001，last accessed on 29 October 2015.远远超越社会服务部门。如此一来，在条块分割的服务模式下，地位的不平等导致两部门一直处于紧张甚至相互对抗的状态。长期以来跨领域的“地盘战争”已经导致医疗人员和社会护理工作者之间的相互不理解，在哈德森看来，这两个部门已经到了不可调和的地步。③Hudson B，“Ⅰnterprofessionality in Health and Social Care：the Achilles’Heel of Partnership？”Journal ofⅠnterprofessional Care，Vol.16，No.1，2012，PP.7-17.

由此看来，医养分割的供给模式逐渐不适应时代发展的需要，其产生的弊端也逐步显现，自1990年以来老年人社会服务人数及其相关支出均增长了50%多。④资料来源：根据英国卫生部2001年社会服务统计数据整理，Http://www.goh.gov.uk/public/comcare2001.因此，英国如何整合健康服务与社会服务及社会护理资源，以消除医疗服务资源紧张和老年人服务需求增长的的压力，已是势在必行。

三、改革举措

自20世纪70年代两种服务的割裂状态形成开始，英国政府就意识到这种“各自为政”的运行状态迟早会不适应时代发展的需要，特别是近些年以来，随着人口老龄化程度的加深，不断引发各类问题，随之造成越来越大的服务供给压力。基于此，40多年以来，英国政府一直努力试图从不同角度、不同方式入手来缩小两项服务之间的鸿沟，尽可能实现两种服务之间的无缝衔接，促进“医养结合”。

（一）机构重组

类似于我国的大部制改革，通过机构重组以再次调整、明确机构职责，促进健康和社会服务部门间的协作。如1974年英国政府对国民健康服务体系进行调整，在中央卫生和社会保障部（Central Department of Health and Social Security，DHSS）下，创立区域卫生当局（Regional Health Authorities）、 地 区 卫 生 当 局 （AreaHealth Authorities）以及行政区（District）三重管理机构。⑤Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.其中地区卫生当局（AHAs），负责计划、实施和协调服务，它汇集了医疗方面的专业人员，主要职能是实施基础护理、社区护理服务和医院服务。由于地区卫生当局和社会服务部门存在共同的边界，因此建立一个专门的机构——联合委员会来负责协调他们的活动，以期实现医疗服务与社会照护服务之间的无缝衔接。不仅如此，在新的机构体系中，规定综合计划的制定需要跨部门的护理团队共同完成，因此地区卫生当局在法律上有与社会服务部门合作的义务。尽管它和社会服务部门预算独立，但其中一些为老年人提供整合服务的资源是通过联合融资的方式获得的，这就在一定程度上规定了两部门要进行有效合作。

英国政府欲通过机构重组的方式，将社会服务体系中的部分内容纳入到整个NHS体系中，统一管理职能，并出台了诸多方案，如合作措施、共同成员、联合规划和联合财政，以促进服务之间的更好合作。

（二）建立“医养结合”的相关法律制度

为推动医养结合改革的进程，英国政府不断出台相关法律制度，以保障健康服务与社会照护服务之间的整合。

1990年撒切尔政府颁布《国民健康服务与社区 照 护 法 案》（NationalHealthServicesand Community Care Act）。在法案中，首先明确了“社会照护”与“医疗服务”是两种各有针对性的服务，这样的区分对于需求的评估、服务的提供、预算和分配都具有重要意义。此外，对地方政府社会服务部门与国民健康服务两部门进行协调，以解决长期住院病人存在的问题。这些病人群体大多数是慢性病患者、精神病人及需要长期护理的老年人，接受一定程度的治疗后需要长时间的护理照顾，因此面临的主要困难便是后续的照料服务中断问题。在法案中将这些病人的照护责任转交给社会服务部门，由社区提供相应的护理并给予技术上的支持。对于此项变革，由于医疗技术上的要求超出了传统社区照护的承受能力，导致服务之间的“踢皮球”现象，因此社会服务部门对此消极对待，而医院的态度一直很积极。医疗服务和社会照护服务在机构间和专业间因边界问题一直存在冲突，而不是合作和协调。

1997年12月，布莱尔政府颁布“新国民健康服务体系”（The New NHS）。其中一项重要原则就是使国民健康服务体系与其他部门合作，打破医疗服务与社会照护之间的界限，改善原有的市场分割状态，对病人提供综合的医疗服务（integrated care），并由此产生一个新的意识形态，即所谓的“第三条道路”。①Means，Robin，H.Morbey，and R.Smith，“From Community Care to Market Care？the Development of Welfare Services for Older People”，Journal of Social Policy，Vol.32，No.4，2002，PP.147-149.在医疗和社会护理中，走第三条道路，在中央、地方公共部门中或公私部门之间用合作伙伴关系取代机构内部的竞争关系，②Hudson B and Henwood M，“The NHS and Social Care：the Final Countdown？”，Policy&Politics，Vol.30，No.2，2002，PP. 153-166.以一种新的意识形态推动服务之间的整合。由此形成了一种新型的服务方式：中间护理（immediate care）。中间护理是一个统称，包括初级保健、二级护理或社会护理（如一体化家庭护理团队）等一系列不同的服务，目的是为老人提供高质量的护理服务，尽可能降低住院率或提高出院率，推动老年人走向独立，这种方式在一定程度上为“医养结合”提供了一条有效的中间路径。

1999年健康法的出台致力于破除NHS和地方政府之间的障碍，以推动两部门之间更好的合作，主要内容包括：预算合并，即将当地医疗部门和社会服务部门合并预算，提供护理服务；建立协调责任者，选取地方政府或者医疗部门中的任一机构承担起调试服务责任；整合提供者，由地方政府和医疗机构合并他们的服务，提供一站式护理等。

2013年4月1日，最新的《健康和社会保健法案》开始正式实施。法案中规定，向地方政府放权，加强地方政府与全科医生（GP）主导的临床执业联盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）的合作，并依托地方健康与福利委员会，协调多个利益相关者促进社区卫生服务、医院服务、社会保健服务与公共卫生服务间的合作，基于本地社区和居民需求提供健康服务与社会照护一体化的服务，③谢春艳、胡善联、何江江：《英国整合型保健发展经验：以牛津郡为例》，《中国卫生政策研究》2014年第9期。促进服务资源的优化衔接。

2013年5月14日，英国卫生部发布“确保医疗健康与社会照料服务共同工作”的通知。传统的 NHS转变为 HSC（Health and Social Care Service），④金璐：《中英养老服务供给方式比较研究》，上海工程技术大学2015年硕士学位论文。这标志着英国的医养结合改革在制度设计上更加明确，推动健康资源与社会照护资源的深度融合，意味着英国在统筹服务资源问题上又迈出了新的一步。

（三）医养结合筹资政策调整

在英国医养结合的实践中，资金的扶持是推动改革进程不可缺少的重要路径。1997年10月，布莱尔政府出资300万英镑，提供一系列服务，包括初级保健（如快速反应团队），二级护理（如强化康复）或社会护理（如一体化家庭护理团队）等，安排不需要急诊服务的老年人提前离院，以减少不必要的住院。⑤Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings，“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.所提供的这些服务实质上与地方政府提供的社会照护服务极为类似，区别之处在于这是由中央政府出资提供，患者可以免费接受服务。这种方式在一定程度上为健康服务与社会照护服务的衔接提供了有效的中间路径，减轻患者在护理服务方面的负担，但只能解决一时之需，政府无法从根本上促进两项服务的整合。

此外，除了改变投资方式，政府在投资力度上也不断加大，从2010-2015年，英国政府共出资27亿英镑促进NHS和社会服务的整合，其中，2013年新增地方政府拨款1亿英镑，2014年新增地方政府拨款2亿英镑，①资料来源：英国政府官网数据，https://www.gov.uk/government/ publications/2010-to-2015-government-policy-health-and-social -care-integration/2010-to-2015-government-policy-health-andsocial-care-integration为确保老年人从医院治疗到家庭护理的有效衔接，制定临时性护理计划，并在2010-2015年共拿出10亿英镑确保这一计划的顺利实施。

（四）建立协调机构

2002年，为实现地方政府和健康部门在结构上更好地合作，NHS引入专门机制——护理信托机构（Integrated Care Trusts），来提高部门间的协作，它是一个专业独立的机构，由四名理事成员进行领导，针对的目标群体是有心理健康需要的患者及智障群体，为他们协调和提供初级医疗卫生服务以及相关社会护理服务。它力求以患者为中心，改善服务质量，提高资源及设备的使用率，汇集专家智慧，增强服务之间的灵活性，营造一个稳定的工作环境及一体化的信息体系。②Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.护理信托这种模式的确在加强医疗与社会护理服务之间的协调性上发挥了无可比拟的专业优势，并且为整合的进展提供了有计划的时间表。尽管老年人心理健康服务可以由护理信托机构承担，但其中的社会护理组成部分仍然是独立之外的，并未真正融入进去，虽然原因尚不清晰，却表明了一点，那就是在局部范围内设计一个新的组织来缩小医疗服务与社会服务之间的边界是收效甚微的，只有在整体范围或全国层次上才能实现真正程度上的整合。

此外，在健康服务和老年社会照护服务的交界面，设立快速响应小组，小组成员由护士和社会工作者组成，目的是让被照护者尽快入院或者进入护理之家。一方面，由护士负责初级评估，决定其是否接受医院的紧急诊疗，如有需要及时转诊。另一方面，在患者接受完健康服务后，对其进行及时的追踪评估，待身体满足出院状态时，由社会工作者尽快安排患者进入护理之家。为保证评估的及时性和有效性，英国还专门设立了社区评估和康复小组（Community Assessment and Rehabilitation Teams，CART），这些小组通常是由跨学科专业人员组成，负责沟通与联络工作。不管是快速反应小组、社区评估还是康复小组的设立都缩短了治疗到护理的期限，在健康服务与社会照护服务之间起到缓冲的效果。

综上而言，老年人护理服务需求的增加以及公共开支减少的压力迫切要求医疗服务与照料服务实现更近的合作，因此政策制定者不断更新各种方式推动医养结合改革的步伐，但是改革到今天为止是否实现预期的目标仍旧是个尚未明确的问题。尽管也有很多研究对此展开针对性的调查分析，但是其研究的重点在于改革进程上而非改革成效上，虽然从某些迹象中可以充分看出英国“医养结合”改革不管是对被服务者而言还是服务者都大有裨益，但其调查范围有限，数据量偏小，并且尚未有长期的统计数据予以支撑，因此改革效果究竟如何还需要时间的检验，可以说，这项改革并非一朝一夕、一蹴而就的。

四、经验及启示

通过以上分析，可以得到如下认知：第一，“医养结合”的理念值得借鉴，其改革的方向代表了人口老龄化国家养老政策改革的普遍趋势。人口老龄化可能会长期存在下去，相关养老政策就必须进行改革。第二，“医养结合”不可能一蹴而就，其整合过程难，评估其效果更难。因此将是一个在不断克服整合阻力的过程中逐步取得完善的漫长历史过程。第三，英国“医养结合”改革为我国正在建立和完善的老龄社会政策提供了许多可供借鉴的经验和教训。我国的老龄社会政策还不完善，因此要吸取其中有益的经验，克服“医”、“养”分割状态，建立起充满活力的、可持续的老龄政策保障体系，从而促进社会经济的发展。

（一）在体系建构与制度设计中嵌入整合理念

众所周知，我国的人口老龄化进程正在加速并走向峰值，据国家统计局提供的数据，到2014年为止，中国60岁及以上的老年人口数量为2. 12亿人，占总人口的15.5%；65岁及以上的老年人也已达到1.38亿人，占总人口的10.1%。①唐钧：《中国老年服务的现状、问题和发展前景》，《国家行政学院学报》2015年第3期。此外，老年慢性病发病率的上升以及人口预期寿命的延长等诸多因素，都对我国现有的养老服务体系提出了很大的挑战。

就目前看，我国医疗卫生和养老服务分属卫生和民政两个部门管理，这种医养分割的体系在本质上同英国有着一定程度的相似，如果继续维持现有的制度设计框架不足以应对未来的老年风险，因此未来急需一套有建设性和可操作性的养老服务框架体系。英国“医养结合”改革实践给我们带来新的思考，它力图在健康部门和照料部门内部和二者之间进行有效联合，克服治疗和照料过程中的服务碎片化，提高养老资源的利用率，提升服务质量。通过借鉴英国改革经验，我国未来的养老服务政策设计要有整合的理念思维，根据老年人慢性病发病率高、躯体功能逐渐下降的特点，在制度设计中有效地将医疗服务与照料服务相结合，《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》的颁布将对我国医养结合服务模式起到政策上的关键引导作用，整合的思维理念也将逐步深入到相关制度中。

（二）推广社区医疗与居家养老

在英国“医养结合”改革过程中，家庭和社区发挥了关键性作用。当老年人健康状况出现问题时，首先通过社区中的全科医生进行初步诊断，决定其是否前往专科医院或综合医院接受诊疗，由于医院和医生都是稀缺资源，其中的医疗成本较高，因此如果接受医疗服务，要求尽量缩短其住院时间，一方面是减少成本的需要，另一方面由于医院病床数量有限，只有缩短住院日，才能尽可能地为更多病人服务，实现病床的尽快轮换。对老年人而言，其出院后需要更多的养老照护服务，英国在改革中逐步将这方面的责任从正式机构转移到非正式机构，使社区和家庭扮演着主要角色，发挥着主导作用，以实现护理服务之间的有效衔接。医疗与养老服务资源的整合需要适当的中间地点，客观上讲，与居家和社区养老相比，机构养老属于一种成本较高、相对隔离化的方式，也有悖老年人的个人偏好，因此将护理服务的场所安置在家庭及社区无疑更能将医疗服务资源和养老服务资源进行有效整合。②施巍巍：《发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2012年第1期。具体到我国，医院服务主导着整个卫生服务体系，社区卫生服务形同虚设，服务人力资源不足、力量薄弱，由于居民的不信任，在面对疾病甚至是普通型感冒都要去大医院接受治疗。因此在筹划未来的养老服务体系建设时，必须加大对初级卫生保健和社区卫生服务的建设与财政支持力度，发挥社区贴近人们的生活、方便人们咨询就医的优势，使社区和家庭承担更多责任。

（三）探索整合照料的相关技术

英国在改革进程中面临的很大一部分障碍是技术上没达到整合的要求，双轨制下的服务体系有着各自的信息系统与评估体系，并且彼此之间是封闭运行、互不交流的，在这样的信息环境下，即使机构上的衔接已经非常成熟，也会在实际运作过程中面临诸多障碍，阻滞一体化的步伐。因此，通过探索信息技术上的相关整合，建立一个强大信息共享系统，将所有老年人都包括进去，详细记录各自接受的医疗服务与社会照护的转诊时间、住院日、病况等相关信息，形成一个庞大的数据库，便于数据的分析利用。可借鉴的一个较新的理念是开展“电子医疗照料”，利用信息技术进行分析处理，加速数据从病患到专家之间的传递，通过同时或不同时的远距离技术提供个人化照料，并得到及时反馈。借鉴英国改革过程中的经验与教训，我国在构建未来养老服务体系建设时，也要优先考虑到技术上的因素，结合我国国情，探索整合照料的相关技术手段，保证信息的顺畅流通，在医疗服务与养老服务之间架起桥梁，推动“医养结合”的进程。

（四）统一预算筹资体系

医疗部门与社会照护部门之间筹资体系的分割是导致英国“医养结合”改革步履维艰的一项重要因素，不难理解，独立运行的资金筹集渠道使得在福利供给中划分为两个不同的供给市场，供给者因此被严重割裂，服务也随之出现了碎片化。我国在构建未来的养老服务体系过程中尤其要注意老年人长期照顾服务中筹资体系一体化问题。从目前看，我国在社会保障体制中的服务供给方面，主要存在的特点就是部门分散，实行的是分部门管理体制，这样的管理方式使得筹资很难上升到统一的高度。老年人服务资源的整合涉及到医疗资源和养老照顾资源的整合，而我国现状是卫生部门负责管理并提供医疗资源，民政部门负责的是养老服务体系的构建、社会照顾服务以及养老院的管理，而社会保障制度中的筹资部分又是由人力资源和社会保障部门进行管理、提供，再加之我国福利供给中历来存在的城乡二元化格局，无疑加大了未来整合老年人服务资源的难度。①施巍巍：《发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2012年第1期。因此，我国在老年人服务体系建立之初就应该首先考虑筹资体系的整合，才能逐步推进服务资源之间的一体化。

（五）推进分级诊疗制度建设

英国“医养结合”改革中强调两种服务之间实现无缝衔接，但其立足点首先是对两项服务做出明确区分，实现分级诊疗。具体来讲，当老年人健康状况出现问题时，首先需要的是医疗服务，由社区全科医生进行初步检查，如有进一步需要，再通过综合性医院或专科医院进行检查，确诊病患，进行治疗。接下来，对出院的老年人实行两种不同的制度安排：一种是，老年患者可以完全痊愈、恢复健康的，带着医生的医嘱住进康复医院，在那里得到积极的医疗健康服务，直至恢复健康；另一种病人是不可能完全痊愈的，他们更需要的是日常生活照料，②唐钧：《谨防“医养结合”陷阱》，《中国经济报告》2015年第3期。享受的是照护服务。我国在进行“医养结合”的过程要充分借鉴这一思路和模式，推行分级诊疗制度，对服务需求进行功能性区分和有效定位，逐渐实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标，从而合理配置医疗医疗资源，减轻医疗成本。

（责任编辑：徐枫）

The Experiences of Integrated Care in The United Kingdom and Its Implications

GENG Ai-sheng，WANG Ke
（School of Law and Politics，Ocean University of China，Qingdao 266100，China）

Integrated care is a set of methods and tools，designed to combine health and social care in aging countries.Since the early 1970s，the British government is committed to changing the track system between medical services and social care to accommodate the needs of society towards the agingp opulation.Based on this，we list some related initiatives about the reform in the United Kingdom，and sum up the experience and lessons.To achieve effective integration of services，we must embed the concept of integration in the beginning of the system，promote the community health and home care，explore the technology related to integrated care，unify budget financing system and practise the grading treatment system.

United Kingdom；integrated care；medical services；social cares

社会组织研究

本文系国家自然科学基金项目（编号：71373181）和青岛市社科规划项目（编号：QDSKL1601007）阶段性研究成果。

耿爱生（1972-），女，山东人，博士，中国海洋大学公共管理系讲师，研究方向：社会保障政策与人口健康；王珂（1992-），女，山东德州人，中国海洋大学法政学院社会保障专业2014级硕士研究生，研究方向：社会保障政策与人口健康。

C913.7

A

1008-7672（2016）05-0087-09