刘胜中，谭今，于涛，黄克力[四川省医学科学院（四川省人民医院)心脏外科中心，四川成都610072]



二尖瓣机械瓣置换术中闭塞左心耳预防风湿性心房颤动患者脑栓塞的临床研究

刘胜中，谭今，于涛，黄克力
[四川省医学科学院（四川省人民医院)心脏外科中心，四川成都610072]

摘要：目的探讨在二尖瓣机械瓣置换术中采用丝线结扎闭塞左心耳的安全性，并评价其预防风湿性心房颤动（AF）患者脑栓塞的有效性。方法2012年4月-2014年3月，258例风湿性AF患者在该院接受二尖瓣机械瓣置换术治疗，129例术中采用双十号丝线从心外结扎闭塞左心耳（结扎组），129例未行左心耳结扎术（对照组），通过观察两组手术相关指标、术后并发症以及随访期内脑栓塞发生率，并进行分析。结果两组手术时间、体外循环时间、阻断时间、ICU入住时间、术后住院时间，以及术后再次开胸止血、低心排血量综合征、急性肾功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂开发生率比较，差异无统计学意义；结扎组死亡2例，而对照组死亡3例，差异无统计学意义。结扎组127例随访（23.6±11.3）个月，无一例发生脑栓塞，而对照组126例随访（22.9±12.1）个月，5例发生脑栓塞，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论二尖瓣机械瓣置换术中采用丝线结扎闭塞左心耳，简单安全，可降低风湿性AF患者脑栓塞的发生率。

关键词：左心耳结扎；左心耳闭塞；二尖瓣置换术；风湿性心脏病；心房颤动；脑栓塞

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，在接受手术治疗的风湿性心脏病患者中有40%～60%合并AF，其致命性危害便是心脏血栓形成，脱落后引起脑栓塞。研究发现，非风湿性AF患者＞90%的血栓发生在左心耳内，风湿性AF患者60%的血栓发生在左心耳内[1-2]，闭塞（封堵、结扎、缝合或切除）左心耳成为防止AF患者血栓形成和继发栓塞事件的有效方法[3]。然而，目前支持心内直视手术中结扎或切除左心耳可以预防AF患者血栓栓塞事件的文献偏少，且属于回顾性研究，缺乏大样本量的前瞻性研究，国内更无该方面的相关报道。因此，本实验中接受二尖瓣机械瓣置换术的风湿性AF患者，采用丝线结扎法从心外膜闭塞左心耳，通过观察手术相关指标、术后并发症以及随访期内脑栓塞发生率，并与未行左心耳结扎术的患者进行对比分析，评价心内直视手术中丝线结扎闭塞左心耳的安全性和预防风湿性AF患者脑栓塞的有效性，为临床应用提供理论依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2012年4月-2014年3月本院心脏外科中心住院治疗的258例风湿性AF患者作为研究对象。纳入标准：①具有二尖瓣置换手术指征；②因某种原因未行改良迷宫射频消融术。排除标准：①左心房内径≥70 mm，对该类患者，本中心常规结扎左心耳，并行左心房折叠术；②既往有脑栓塞病史；③除AF以外，还有其他脑栓塞高危因素。将接受二尖瓣机械瓣置换术和左心耳结扎术的129例患者归为结扎组，将未接受左心耳结扎术的另外129例患者归为对照组。两组患者术前签署知情同意书，并通过医院伦理委员会同意。两组患者术前临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1　两组患者术前临床资料比较（n=129）

1.2手术方法

手术采用全身麻醉低温体外循环技术，阻断升主动脉后顺行灌注心脏停搏液，经右心房-房间隔-左心房径路置换二尖瓣，采用间断缝合技术，置换机械瓣膜型号25～29号；合并左心房血栓者，术中先清除左心房血栓；合并三尖瓣轻度关闭不全患者，行三尖瓣DeVega或Kay´s成形术；合并三尖瓣中度及以上关闭不全患者，使用成形环进行三尖瓣成形术。结扎组于心脏停跳后置换二尖瓣之前，用双十号丝线沾水后从心外于左心耳根部结扎闭塞左心耳，注意不能用暴力，以免切割、撕裂左心耳，同时从左心房内确认左心耳结扎完全，无残腔遗留；心脏复跳后，在并行循环左心房充盈的情况下，仔细检查左心耳结扎处无渗血；停机后经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）再次确认左心耳无残腔遗留。

1.3术后治疗

术后回ICU监护和治疗，在循环稳定、停呼吸机并拔除气管插管后再转回普通病房，常规予以抗感染、强心、利尿、抗凝等治疗。出院后终身口服华法林抗凝，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标范围为1.8～2.2。

1.4随访

术后通过门诊及电话方式对每一位生存患者进行随访，由专人负责。随访内容包括患者抗凝治疗情况（INR）、心功能情况（超声心动图）和脑栓塞事件。脑栓塞事件包括新发、暂时或永久性的、局灶性或弥漫性的病灶，由头颅CT证实并经神经内科医生确诊。随访频率为出院后1、2、3、4、6、8、10和12周，4、 5、6、9和12个月，随访＞1年者，间隔3个月随访1次。随访时间截止至2015年4月。

1.5观察指标

包括手术时间、体外循环时间、阻断时间、ICU入住时间、术后住院时间，术中置换的机械瓣膜型号和种类，术后再次开胸止血、低心排血量综合征、急性肾功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂开并发症和死亡的发生情况，以及随访期内心功能、超声心动图情况、出血事件和脑栓塞事件。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料比较用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

结扎组的手术时间、体外循环时间、阻断时间、ICU入住时间和术后住院时间分别为（235±50）min、（88±24）min、（57±16）min、（26.5±9.3）h和（12.4± 7.5）d，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；结扎组术中无一例发生与左心耳结扎相关的并发症，术后并发再次开胸止血1例，低心排血量综合征2例，急性肾功能衰竭2例，肺部感染3例，胸骨切口裂开2例，并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；结扎组死亡2例，而对照组死亡3例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者术中及术后早期临床资料比较

两组生存患者随访12～36个月，超声心动图提示左心房内径较术前缩小，三尖瓣返流减轻，心功能得到改善；结扎组8例发现左心耳残腔遗留（＜1 cm），但无血流相通，未见血栓形成。随访期内患者按医嘱口服华法林抗凝，结扎组INR控制在（2.02±0.37），而对照组控制在（2.08±0.43），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结扎组和对照组分别有7和6例患者发生尿血、便血、颅内血肿等出血事件，差异无统计学意义（P＞0.05）；而结扎组无一例发生脑栓塞，对照组却有5例发生脑栓塞，其中4例发现左心耳内血栓形成，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者随访期间临床资料比较

3　讨论

研究发现左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[1-2]，这是由于左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面凹凸不平，耳缘有较深的锯齿状切迹，为狭长、弯曲的管状盲端，使得左心耳内的血流速度减慢，容易形成漩涡，并损伤左心耳内膜，使血栓容易形成并易于附着；AF时心房和心耳失去节律性收缩和舒张功能，血液正常充盈和排空受到影响，导致局部血流淤滞，易形成血栓；心房压力增高，刺激心房利钠肽的分泌，促进机体排水、排钠，使血液浓缩，增加血栓形成的风险。大部分风湿性AF患者换瓣术后AF会持续存在，会使血液在心房内淤滞而容易形成血栓，血栓脱落可以引起脑、肾、肝等组织器官栓塞，其中50%为脑栓塞。王斌等[4]对621例单纯二尖瓣置换术患者10年随访结果显示，术前AF组血栓栓塞发生率明显高于术前窦性心律组，且差异有统计学意义（P=0.039）。

口服华法林治疗是目前预防AF栓塞事件的标准和公认的治疗方案，但其治疗窗较窄，易受饮食及药物影响，需频繁检测INR。随着介入心脏病学的发展及对左心耳认识的深入，多种左心耳闭塞方法用于预防AF患者血栓栓塞，并取得优于华法林的降低栓塞风险的效果[5]。但由于存在放射性损伤，加之封堵器等耗材费用昂贵，仅作为华法林的一种替代治疗，国内多用于有抗凝治疗禁忌证或不能长期耐受抗凝治疗的非瓣膜性AF患者。关于外科处理左心耳的报道最早出现在1949年，Madden在2例患者身上切除左心耳以预防复发的动脉栓子。之后便归于沉寂，直到20世纪90年代，当CoxⅢ手术方式的出现，对处理左心耳的研究又重新被提起[6]。左心耳闭塞研究发现，AF患者进行冠状动脉旁路移植术中同时切除左心耳，术后1年内脑栓塞发生率为3.9%，而未切除左心耳患者的脑栓塞发生率为12%[7]。Emmert等[8]对心脏手术合并AF的患者使用左心耳闭合夹闭塞左心耳预防栓塞进行研究，术后36例患者平均随访3.5年无栓塞事件发生，CT检查显示左心耳闭合夹位置稳定，无残余漏发生。García-Fernández等[9]在205例二尖瓣置换术的患者中（其中83%为风湿性心脏病患者，86%为AF患者），对58例患者行左心耳结扎术，随访近6年，左心耳结扎组栓塞事件发生率显著低于未结扎组。Kim等[10]回顾性分析发现，在260例心脏手术后并发AF的患者中，145例行左心耳结扎术的患者中无一例发生脑血管意外，而115例未行左心耳结扎术的患者中有7例发生脑血管意外，说明对于AF患者左心耳结扎术可以明显降低脑血管意外（P=0.003）。本研究在258例施行二尖瓣机械瓣置换术的风湿性AF患者中，同期采用丝线结扎法从心外膜闭塞左心耳129例，随访（23.6±11.3）个月，无一例发生脑栓塞，而对照组129例中有5例发生脑栓塞，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证实术中闭塞左心耳，可降低风湿性AF患者脑栓塞的发生率；两组患者术后并发症和死亡发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示并未增加手术风险。本研究之所以选择丝线结扎法闭塞左心耳，原因有2个：①文献报道该方法效果确切[11]；②与缝扎或切除左心耳比较，结扎法相对简单，不延长手术时间，不增加手术风险，亦不增加患者经济负担[12]；本研究中结扎组无一例发生与左心耳结扎相关的并发症。在1个大型的调查中发现术中结扎法闭塞左心耳的完全闭合率为17%～93%，与术者的手术技巧密切相关[13]。本研究中，全部手术操作由同一主刀医生完成，且通过心内直视及术中TEE监测等多种方式来保证左心耳的完全闭合，术后随访超声心动图仅8例发现左心耳残腔遗留（6.29%，低于文献报道），但未见血栓形成，从而保证左心耳结扎术的效果。

对于风湿性AF患者，无论是抗凝治疗还是封堵、结扎、缝合或切除左心耳，均是姑息治疗，彻底治愈则需要通过多种方式转复为窦性心律，目前临床应用最多的就是改良迷宫双极射频消融术。但是，由于费用、病情（AF病程、左心房大小、心功能）的影响，不是所有患者都适合做双极射频消融手术；再者，双极射频消融手术的5年转复率为48.6%～90.9%，不能保证所有患者都能恢复为窦性心律[14]；另外，接受瓣膜置换手术治疗的风湿性AF患者，即使术后口服华法林抗凝治疗，仍然有可能并发左心房血栓，特别是左心耳血栓，导致血栓栓塞；本研究中，两组患者随访期内的INR值＞2.0，出血事件发生率高达5.04%，表明抗凝强度较高，但对照组里5例术后发生脑栓塞的患者中仍有4例发现左心耳内血栓形成。因此，对于存在脑栓塞高危因素的心脏病患者，建议在施行心脏手术的过程中常规结扎或切除左心耳，以减少脑栓塞的发生危险[10]。

参考文献：

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（童颖丹编辑）

Left atrial appendage occlusion during mitral valve replacement for prevention of cerebral embolism in patients with rheumatic atrial fibrillation

Sheng-zhong Liu, Jin Tan, Tao Yu, Ke-li Huang
[Cardiac Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences (Sichuan Provincial Peopleˊs Hospital), Chengdu, Sichuan 610072, China]

Abstract:Objective To investigate the safety of left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement in patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and to evaluate its effectiveness for prevention of cerebral embolism. Methods From April 2012 to March 2014, 129 patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation underwent mitral valve replacement and left atrial appendage occlusion by ligation using two silk threads from the outside of the heart (ligation group). The control group included 129 patients without ligation of left atrial appendage over the same period. The indexes related to the operation, and the incidence of postoperative complications and cerebral embolism during the follow-up period were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time, cardiopulmonary bypass time, clamp time, Intensive Care Unit stay time or the postoperative hospitalization time between both groups. There was no significant difference in the mortality rate or the incidence of postoperative complications including thoracotomy for hemostasis, low cardiac output syndrome, acute renal failure, pulmonary infection and sternal wound dehiscence between the two groups. No cerebral embolism occurred in the ligation group during the follow-up of (23.6±11.3) months in all the 127 patients, but 5 patients suffered from cerebral embolism in the control group during the follow-up of (22.9±12.1) months inbook=116,ebook=122126 patients, the difference was significant between the two groups (P＜0.05). Conclusions Left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement is simple and safe for patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and can reduce the incidence of cerebral embolism.

Keywords:left atrial appendage ligation; left atrial appendage occlusion; mitral valve replacement; rheumatic heart disease; atrial fibrillation; cerebral embolism

[通信作者]黄克力，E-mail：kelihuang1y@126.com；Tel：028-87393656

收稿日期：2015-09-08

文章编号：1005-8982（2016）03-0115-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.024

中图分类号：R654.2

文献标识码：B