窦帅 任敏 武晓海 涂萱

·个案报道·

中西医结合治疗前部缺血性视神经病变病案报道1例

窦帅1任敏1武晓海2涂萱1

本文报道并分析了中西医结合治疗前部缺血性视神经病变1例的疗效机制。

前部缺血性视神经病变; 中西医结合; 病案报道

缺血性视神经病变是指供应视神经的血管发生循环障碍引起的急性缺血缺氧性疾病,是引起我国中老年人失明或视力严重受损的最常见视神经病变[1]。临床上以突发一侧无痛性视力下降、视盘水肿、与生理盲点相连的象限性视野缺损为主要特征[2]。根据发病部位分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变。前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于后睫状动脉循环障碍造成视盘供血不足,引起视盘缺血缺氧而水肿的病变。本病好发于中老年人,常双眼先后发病,间隔数周、数月或数年。一般多由高血压、动脉硬化、糖尿病、血液粘稠度增加、严重贫血、血压过低、眼内压增高等因素。现将临床遇到的一例病人报道如下。

患者:周某,女,58岁,四川省成都市新都区人。2016年03月08日来我院就诊,因“右眼视力骤降6天”入我科。5年前于“成都军区总医院”行“胆囊息肉切除术”。1年前于当地医院诊断为“胃溃疡”。患者出生并长期居住于四川省成都市新都区。入院症见:右眼视力骤降,伴右眼眼眶胀痛,纳食尚可,二便正常,眠差,舌暗苔白,脉弦。眼科专科检查:国际标准视力表测得视力:右眼:HM(矫正无提高),左眼:0.8,双眼眼前节无明显异常,玻璃体透明,右眼眼底视盘边界模糊,可见小片状出血,生理凹陷消失,杯盘比看不清。中周部视网膜未见出血、渗出,A/V=2/3;左眼视盘边界上方欠清,色红,C/D=0.2,视盘拥挤。辅助检查:双眼眼底照像:右眼眼底视盘边界模糊,可见小片状出血,生理凹陷消失,杯盘比看不清。中周部视网膜未见出血、渗出,A/V=2/3;左眼视盘边界上方欠清,色红,C/D=0.2,视盘拥挤(图1)。非接触式眼压计测量眼压:右眼:11.5mmHg,左眼:16.5mmHg。视神经纤维层OCT检查示:右眼视盘周围水肿,视盘周围神经纤维层厚度明显增厚。左眼视盘周围视网膜神经纤维层厚度稍增厚(图2)。VEP:左眼P-VEP,P100峰时延迟,振幅可。双眼ERG:右眼b波峰时延迟,振幅低,左眼b波峰时延迟,振幅降低。视野检查:右眼视力较差,不能配合做视野检查。左眼未见明显异常(图3)。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查示:右眼为主照眼,视盘表面毛细血管扩张渗漏,视盘荧光像不均匀,颞侧荧光较低,晚期视盘鼻侧高荧光,边界不清。视网膜其他部位未见异常荧光渗漏。左眼视盘边界清晰,视网膜未见异常荧光渗漏。诊断意见:右眼视神经病变(结合病史,缺血性视神经病变可能性大)(图4)。眼部B超、血常规示、心电图、胸部正位平片均未见明显异常。中医诊断为:右眼目系暴盲。西医诊断为:右眼前部缺血性视神经病变。

治疗采用综合疗法,扩张血管、改善眼部微循环是关键,予以头孢呋辛钠3g、地塞米松磷酸钠注射液5mg、维生素C注射液2g、灯盏细辛注射液90mg、脑苷肌肽注射液6ml静滴,每日1次;复方樟硫碱注射液右侧颞浅动脉旁穴位注射20.2mg、注射用鼠神经生长因子肌肉注射30ug,每日1次;百乐眠胶囊270g,口服,每日3次;马来酸噻吗洛尔滴眼液0.1ml,滴右眼,每晚1次。仅经6天治疗后患者诉双眼视物较入院时清晰,国际标准视力表测得右眼:0.12(矫正无提高),左眼:0.8。视野检查:右眼与生理盲点相连扇形视野缺损。左眼未见明显异常(图5)。停用头孢呋辛钠、地塞米松磷酸钠注射液,予泼尼松片30mg,口服,每日1次;枸橼酸铋雷尼替丁胶囊0.2g,口服,每日2次;甲钴胺胶囊0.5mg,口服,每日2次。中药予通窍活血汤加减。桃仁10g、红花10g、丹参10g、郁金10g、地龙10g、石菖蒲10g、路路通10g、茯苓10g、泽泻10g、薏苡仁10g、白术10g、桔梗10g、桂枝5g,8剂,水煎服,一日一剂,一日三次,每次100ml。10天后国际标准视力表测得右眼:0.15(矫正无提高),左眼:0.8。24天后复诊,病情稳定。国际标准视力表测得右眼:0.15(矫正无提高),左眼:0.8。右眼视野检查较前有所好转。余无特殊不适(图6)。

图1 双眼眼底照像 图2 视神经纤维层OCT 图3 视野检查 图4 荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查 图5 视野检查 图6 视野检查

讨论

AION系供应视神经筛板部的后睫状动脉或供应视盘表面的视网膜中央动脉发生障碍或由供应眶内段的视网膜中央动脉颅内段的颈内动脉、大脑前动脉及前交通动脉发生障碍所致的视神经急性缺血性疾病,而视神经前端的小血管循环障碍发生局部组织水肿时,眼底出现视乳头水肿[3]。由于缺血而引起缺血区及临近组织水肿,非缺血区的视神经纤维因水肿而发生功能性障碍时,即可出现视功能损害,如损害因素及时缓解或去除水肿,则视神功能恢复,其中心视力和视野损害具有可恢复性;如损害持续,进而导致视神经纤维层缺损,则视野缺损为不可逆性。大部分缺血区神经纤维变性、坏死呈不可逆性,而没有完全坏死的部分缺血区神经纤维因水肿而失去功能,如水肿迅速消退,尚有部分神经纤维不同程度的恢复视功能,因此早期治疗前部缺血性视神经病变是极为重要的[4]。目前国内外对本病尚无特别满意的治疗方法[5]。主要在于及时给予大剂量皮质类固醇类药物,同时配合血管扩张剂、降低眼压以及维生素B族神经营养药物,并对伴发的高血压、糖尿病、动脉硬化等全身性疾病做相应治疗,以确保视功能的恢复与提高。复方樟柳碱注射液采用太阳穴穴位注射方式可以疏通经络、调节周围神经和三叉神经代谢,加速恢复眼缺血区血管活性物质的正常水平,缓解血管痉挛,维持脉络膜血管的正常紧张度及舒缩功能,增加血流量,改善血流供应,促进缺血组织迅速恢复。此病应以急诊对待,早就诊、治疗得当及时,病程短者疗效优于病程长者。在视乳头水肿或急性期应用扩血管药物非但无益而且有害。中西医结合能明显改善机体对氧的摄取和利用,有效的缓解AION的缺血、缺氧过程,对恢复视神经功能起到重要的作用[6]。我们应根据患者全身检查结果辨证综合施治不断提高患者视力及改善视野并给予合理预防措施指导患者预防另眼发作。

[1] 王文吉.缺血性视神经病变[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10(2):69-71.

[2] Atkins EJ,Bruce BB,Newman NJ,et al.Treatment of nonarteritis anterior ischemic optic neuropathy[ J].Surv Ophthalmol,2010,55(1);4713.

[3] 寇颖,向方.23例前部缺血性视神经病变的临床诊疗分析[J].吉林医学,2004,25(6):85-85.

[4] 王玲玲.60例前部缺血性视神经病变的临床分析[J].中国实用医药,2013,11:104-105.

[5] 武学谦.前部缺血性视神经病变的综合治疗[J].吉林医学,2012,33(5):1032-1033.

[6] 金忠平,季惠玲.中西医结合治疗前部缺血性视神经病变40例[J].中国中医药科技,2008,15(4):311.

Integrated traditional Chinese and western medicine of anterior ischemic optic neuropathy in one case

DOUShuai1,RENMin1,WUXiao-hai2,TUXuan1

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.ShuangliuDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610000)

This paper reports and analyzes the therapeutic effect of integrated traditional Chinese and Western Medicine on 1 cases of anterior ischemic optic neuropathy.

Anterior ischemic optic neuropathy; Combination of traditional Chinese and Western Medicine; Medical record report

1.610075,四川成都,成都中医药大学;2.610000,四川成都,双流区中医医院

窦帅,E-mail:413406569@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.022

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