徐婕+洪都+戴丽学+等

[摘要] 目的 探讨社区个案管理模式的运用对长期血糖控制不佳的2型糖尿病患者（T2DM）自我管理水平及生存质量的影响。 方法 采用随机对照试验（RCT）研究，将2013年6～12月在湖州市第一人民医院确诊的飞英街道社区2型糖尿病患者105例按随机数字表法随机分为干预组（53例）和对照组（52例）。干预组在常规护理基础上接受6个月的社区个案管理干预，对照组接受常规管理和护理。干预前及干预6个月后检测并比较两组患者糖化血红蛋白（HbA1C）和空腹血糖水平；采用中文版糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评价两组患者自我管理水平并进行比较。 结果 干预6个月后两组患者HbA1C水平和空腹血糖变化差异无统计学意义（P>0.05），但基线水平较干预前均有下降。两组患者在饮食控制、运动锻炼、血糖监测、用药安全等自我管理行为方面的差异有统计学意义（P<0.05），干预组优于对照组。 结论 社区糖尿病个案管理模式不仅对T2DM患者的血糖和HbA1C控制有一定的作用，可以显著改善其自我管理水平，提高其生存质量。

[关键词] 个案管理；2型糖尿病；社区卫生服务；健康教育；自我管理

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0132-05

Effect of community case management model in patients with type 2 diabetes mellitus

XU Jie1 HONG Du2 DAI Lixue1 SHEN Huaying1 ZHANG Liying1 NI Lin1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First people's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Nursing， Huzhou University in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of community case management model（CCMM） on quality of life and self-management ability in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose. Methods Totally 105 patients in feiying street community diagnosed with type 2 diabetes by Huzhou First people's Hospital were randomly divided into two groups（experimental group： n=53； control group： n=52）. The patients in the control group received routine diabetes management and nursing，while the patients in the experimental group received community case management model intervention. Before intervention and six months after intervention， HbA1C level and fasting blood-glucose of two groupspatients were checked and compared. Chinese version scale of the diabetes self-care activities（SDSCA） were used to evaluated self-management ability and quality of life. Results There was no significant difference in HbA1C level and fasting blood glucose level between the two groups after 6 months of intervention （P>0.05）， but the baseline level was decreased. In the two groups of patients in the diet control， exercise， blood glucose monitoring， drug safety and other self management behavior differences were statistically significant（P<0.05）， the intervention group was better than the control group. Conclusion CCMM intervention is more effective than routine diabetes management and nursing on the improvement of self-management ability and quality of life in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose.

[Key words] Case management； Type 2 diabetes mellitus （T2DM）； Community health services； Health education； Self-management

据统计，糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病人数正逐年增加，其中以T2DM人数居多，且T2DM的增长速度远高于T1DM[1]。T2DM会严重影响患者的身体健康和生存质量，而且会加重家庭和社会的负担。因此，探讨出一种适合T2DM有效的干预模式非常重要，有助于控制和减轻其不良危害[2]。个案管理模式（case management model，CMM）源于保险行业，其长期有效的运行程序不断被学者引用到医学领域应用于慢性病种的长期管理。美国护理协会（ANA）将其定义为“提供给特定的人群并协调其医疗护理服务”的一种管理模式。个案管理模式包含五部分内容：评估、整合及计划、执行、协调改善、评价计划的实施情况及目标的达标情况[3]。已有研究表明：糖尿病的长期管理应在社区进行。该模式在国外已被证明是一种成功有效的干预模式，护士在社区为DM患者提供护理和管理是其基本形式，护士是主要实施者[4]。由于个案管理模式在国内运用和对患者自我管理水平的效果评价较少[5]。因此，本研究旨在评价个案管理模式的运用对社区T2DM的血糖控制和自我管理水平的影响，分析其相关性，为社区DM管理和控制提供临床证据，并为相关政策的制订提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6～12月在湖州市第一人民医院确诊的T2DM患者共105例。研究对象的纳入标准为：①符合2006年WHO糖尿病诊断标准[6]，并由医院内分泌科医生确诊并接受正规治疗的T2DM患者；②家住飞英街道所辖六个小区，可就近到达社区卫生服务中心站；③认知理解，愿意参加并签署知情同意书。排除标准：①意识障碍、认知障碍或不能进行言语交流者；②伴有非DM引起的各种严重器官病变，如严重心力衰竭、肺功能衰竭、肿瘤等；③正参加其他可能会影响试验结果的干预性研究；④不愿参与本研究者。共有105例患者参与研究，其中男56例，女49例，年龄最大者79岁，年龄最小者41岁，平均（58.9±10.2）岁。采用随机数字表法随机对照分为两组，其中干预组53例（男30例，女23例），对照组52例（男26例，女26例）。至干预随访结束，无人员失访。干预前调查统计患者的一般人口学资料，主要包括姓名、性别、年龄、文化程度、病程和慢性并发症等，两组基线资料差异并无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

以中华医学会出版的《糖尿病护理及管理指南》和美国糖尿病教育者协会（AADE）确定的7项糖尿病患者自我管理行为标准为蓝本指导受试对象[7-8]，主要内容为：①糖尿病相关知识；②糖尿病饮食及运动等生活方式调整；③药物使用注意事项及胰岛素注射方法；④血糖自我监测管理技巧；⑤“糖尿病个案管理模式”典型案例分析等。在健康宣教室全天候连续反复播放糖尿病相关的影音资料供受试患者候诊时观看，除此之外，两组分别给予以下干预措施，连续干预6个月。

1.2.1 干预组 （1）个案管理模式系统干预：干预的时间为6个月，干预者定期电话预约患者，每位患者每周就诊一次，每次用时为20～30 min，一对一干预。首次干预应与患者有效沟通，系统全面搜集并评估患者的基线资料，了解其存在的主要问题等，与患者协商，并帮助其制定适合自己的、能够长期坚持的系统管理方案。以后每次干预时要求患者随身携带活动日志，日志主要记录患者一周以来针对糖尿病控制的相关自我管理行为[9]，包括饮食、运动、用药和血糖自我监测等方面，以便就诊时干预者能及时了解情况，并与团队成员沟通分析并及时调整干预方案，保证干预方案有效可行。第二次面对面干预，干预者不仅要仔细查看分析患者的活动日志，反馈和评价其干预活动的有效性；与患者交谈了解患者居家干预时所遇到的问题并详细解答。同时，针对患者一周的活动依从性表示肯定，鼓励患者继续坚持干预方案。第三次干预时，继续坚持同一干预评估方法，通过与患者交流着重探讨干预活动给T2DM患者带来的实际性变化，包括血糖是否稳定在基本正常范围内、其“三多一少”症状是否减轻、健康状况是否好转等。第四次干预时了解患者3个月时间持续干预所发生的日常生活行为改变及健康状况改善情况，通过列举正性积极的效果反馈鼓励患者坚持干预，以便取得更好的效果。后3个月主要通过电话随访和上门随访的方式进行干预，前两个月每2周一次，最后一个月1次，总共5次。通过随访的方式，了解患者干预活动的依从性，发放图文并茂的糖尿病宣传手册，并帮助患者解答疑问。（2）开展小组或集体健康讲座：每个星期一次，在飞英街道社区卫生服务中心健康宣教室开展糖尿病相关知识讲座，每次要求5～10位患者及其家属参与。讲座涉及的主要内容包括T2DM治疗护理和自我管理的相关知识。通过开展讲座，一方面不仅可以让患者及家属加强对T2DM基本知识的了解，帮助其减少错误认识，严格加强糖尿病的自我干预。同时，家属的积极参与对患者自护行为能力提高有明显促进作用，但在实施的过程中要有针对性，注重患者和家属的个体化需求[10]。另一方面，通过集体授课的形式，可以加强患者间相互交流自我管理经验，以便其相互之间传授经验和感想。已有研究证实：同伴教育和家属参与健康教育的方法是两种持续的、灵活的、低成本的教育模式，其相互间交流，加强监督干预、可帮助T2DM患者有效地控制血糖和改善生存质量，医学上将其称之为“协同效应”[11]。

1.2.2 对照组 对T2DM患者实施常规管理和护理，指导患者接受相关指导并定期复诊，积极配合治疗和护理。每个月1～2次，每次10～15 min，护士主要询问患者最近血糖监测情况并积极解答主要问题，同时对患者加强心理调适，虽然DM是一种长期慢性疾病，但应强调糖尿病的可防可治性，指导患者正确排解心理压力，解除患者的思想负担，以正确积极的态度与疾病作长期斗争。

1.3 评价指标

评价的结局指标主要是HbA1C、患者的生存质量和自我管理行为能力，评价的工具是中文版糖尿病自我管理行为能力量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities，SDSCA）。该量表是由Toobert和Glosgow开发的用于测量DM患者自我管理行为能力的量表，2014年由国内学者华丽等[12]翻译并进行信效度测试，得出结论：中文版SDSCA各条目的重测信度在0.425～0.774之间，内部一致性系数在0.829～0.913之间，量表具有较好的信效度，可以用于评估T2DM患者的生存质量和自我管理行为水平。该量表共包括11个条目，涉及饮食管理、运动锻炼、血糖监测、足部护理、用药护理等5个方面，每个条目0～7分共8级记分，为了方便测量，得分经过标准化处理，得分为0～10级，得分越高，则自我管理能力越强。

在首次干预和干预6个月后应用量表搜集资料并统计分析，填写时向患者详细解释量表的内容和填写注意事项，以便患者理解后自行填写，以确保资料的真实性和有效性。填写困难者可由家属或研究者遵照其意愿代为填写。对统计数据进行组间比较，同时比较患者在干预前和干预6个月后结局指标的变化情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS16.0统计软件对资料进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用频数、百分比、描述，采用χ2检验进行统计推断。自我管理水平各项指标采用卡方χ2检验进行统计推断，即以率的95%可信区间进行统计推断，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者HbA1C水平和空腹血糖的比较

干预前后两组患者在“HbA1C水平和空腹血糖”维度上得分差异，无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，两组患者的HbA1C水平和空腹血糖数值均下降，且干预组下降的幅度显著大于对照组，说明两种方案措施都能改善患者HbA1C水平和血糖水平，且社区个案管理模式的效果优于常规措施。见表2。

表2 干预前后两组患者HbA1C水平和空腹血糖的比较（x±s）

注：组间t1、P1值是指干预前干预组与对照组的比较；组内 t2值、P2值是指对照组干预前后的比较；组内t3、P3是指干预组干预前后的比较；组间t4、P4是指干预后干预组与对照组的比较

2.2 干预前后两组患者自我管理行为能力的比较

运用中文版糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）对干预前后自我管理行为能力进行评估，其结果显示：干预前两组患者在自我管理能力的总分及4个相关维度得分上差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后两组患者自我管理水平和生存质量均有显著提高，干预组的SDSCA各个维度得分及总分均明显高于对照组，且个案管理干预模式数值提高的幅度更大，对比对照组差异有统计学意义（P<0.05），且干预后，干预组的各个维度得分均明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。总之，糖尿病个案管理模式相比常规干预管理方法，更有利于改善T2DM患者自我行为管理水平，改善其生存质量。见表3。

3 讨论

3.1 社区个案管理模式能改善T2DM患者血糖代谢水平和自我管理行为能力

干预组HbA1C和空腹血糖水平的下降说明社区糖尿病个案管理模式对T2DM患者血糖控制有一定的效果。此外，本研究中个案管理模式不仅加强了患者对疾病的认识和了解，也深知除治疗护理之外患者的自我管理行为对疾病控制和健康状况改善的重要性，更确立了与疾病长期斗争的信心。本研究显示个案管理模式能够明显提高患者自我管理评分，使患者自我管理水平得到不同程度的提高和改善，能够增强T2DM患者对血糖和疾病的自我管理水平和效率。在李菁等[13]的研究中显示：个案管理模式能够增强患者对血糖管理的能力并对影响健康的行为作出改变。因此个案管理模式是一种通过改变认知和行为来提高患者的自我管理水平的有效措施。对于血糖控制不佳的患者，通常存在对糖尿病认知和行为改变等方面的问题，因此更加适用于这一部分患者。

计划的执行和目标的实现是自我管理行为策略的前提基础；分阶段制定短期目标，定期反馈并不断完善目标和坚持连续干预是其有效的措施和策略。个案管理模式实施一对一干预，采用活动日志的形式记录干预行为并定期反馈，研究者依据患者实际情况和效果反馈帮助患者解疑答问，并进一步制定针对性的解决方案。每次就诊时先让患者自行评价和反思，然后研究者再根据活动日志记录的内容对患者的干预依从性表示肯定，鼓励患者连续坚持自我干预和管理。很多患者再次就诊时，主动向研究者提及其所遇到的一些问题和一些细微的改变，说明患者具备了自我管理的意识。在这一过程中，活动日志发挥了重要的作用，患者对目标更加明确，待解决的问题更加突出，同时还有提醒和约束的作用。个案管理模式是一种灵活系统、合作性的干预方法。国外已有研究证明：DM的有效控制应以家庭干预为载体，鼓励患者家属参与，社区结合医院，开展同伴教育，应在家庭而后社区协调同步进行。从教育形式上看，一对一干预、同伴教育和家属参与健康教育被证明是有效的教育形式，鼓励家属参与和加强同伴交流弥补了一对一干预缺乏患者间的交流与支持，以及小组教育缺乏个体化的不足。

3.2 本次干预活动的不足和经验

尽管本次对照干预措施提示社区糖尿病个案管理模式在改善T2DM患者血糖代谢水平、自我管理水平和生存质量等方面较糖尿病常规管理有明显优势，但是本次研究仍有很多缺陷和不足。DM作为一种长期慢性病，其血糖控制的评价是一个长期的工程，对照干预的研究时间较短，可能会影响到最后的干预结果。

干预的有效性需要时间的长期性、干预的频率和强度作为支撑。1项教育评价的meta分析[14]显示，代谢控制的改善与和教育者的接触时间有关，平均每23.6小时的接触，HbA1C降低1%。前1～6个月是血糖改善的高峰期，本研究中干预组患者6个月人均受访时间和频率均显著高于对照组，特别是前1～3个月的频繁接触，有利于强化患者管理糖尿病的意识和行为，利于后期行为的保持。

3.3 实施社区个案管理模式患者在自我管理行为方面存在的主要问题

通过社区个案管理模式干预发现患者存在的主要困难体现在饮食控制、运动疗法和血糖监测[15]3个方面。饮食控制主要有三个问题；是自己的饮食习惯与干预措施中涉及饮食控制的方面相冲突；饮食控制与患者家属的饮食喜好相冲突；患者饮食摄入的热量、种类与干预措施相矛盾等[16]。运动方面问题主要是：对运动锻炼的方式和运动量的选择不能很好把握；随着时间的推移，部分患者的运动量和运动次数不是逐渐增加反而是减少；部分患者多独自运动，一旦发生低血糖、心律失常等意外则反而会危及生命。血糖监测方面：患者没有意识到监测血糖的重要性[17]；没有养成定期监测的习惯；监测的时间不正确，如患者前几次监测血糖无殊则监测的时间间隔患者会自行延长，不利于血糖的正确检测；对于血糖试纸和血糖仪使用中的质量控制不清楚，导致监测失误等；此外血糖试者和血糖仪的经济支出也是患者考虑的主要经济问题。

总之，糖尿病社区个案管理模式所倡导的以患者为中心而建立的饮食、运动、药物和血糖自我监测等方面的系统干预方案，成本低、方便可行、效果显著。此外，在该项干预中引用活动日志和加强个性化交流沟通能够及时反馈前期干预效果，更有利于研究者和患者不断更新和完善适合患者特点的个性化管理教育方案。在干预中，家属参与和同伴教育的“协同效应”又进一步强化了干预强度，改善了干预效果，这与目前在该领域其他学者研究所取得的成果和经验有很多相似之处[18]。而对于干预过程所遇到的一些困难，我们加以分析并得出以下改进方法：首先，应对干预者提出更高的要求，研究者应该具有良好的沟通能力、及时发现问题的能力、系统的评估能力和综合的临床判断及分析能力；其次，加强动机性访谈[19-20]，帮助患者分阶段制定短期目标并适时加以肯定支持，而针对其问题详细解答，鼓励患者坚持长期的自我管理，延长干预时间；最后，应鼓励患者家属参与全程，开展多人参与的经验交流会，使同伴教育[21]发挥更大的作用。只有在综合评估患者特点的基础上，不断将已被研究证明有效果的动机性访谈、家属参与健康教育和同伴教育等方法引入到糖尿病社区个案管理模式中[22]，不断完善其干预措施，制定系统的、全面的、个性化糖尿病个案管理模式才能发挥更大的作用，提高2型糖尿病患者的自我管理能力和生存质量。

[参考文献]

[1] 尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2010：413-427.

[2] 嵇加佳，刘林，楼青青，等. 2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究[J]. 中华护理杂志，2014，49（5）：617-620.

[3] Chang HC，Chang YC，Lee SM，et al. The effectiveness of hospital-based diabetes case management：An example from a northern Taiwan regional hospital[J]. J Nurs Res，2007， 15（4）：296-309.

[4] Welch G，Garb J，Zagarins S，et al. Nurse diabetes case management interventions and blood glucose control：Results of a meta-analysis[J]. Diabetes Res Clin Pract，2010， 88（1）：1-6.

[5] 刘云娥，王志红. 国外个案管理在家庭护理中得发展现状及对我国的启示[J]. 中国实用护理杂志，2008，24（6A）：65-67.

[6] Bartol T. Improving the treatment experience for patients with type 2 diabetes：Role of the nurse practitioner[J]. J Am Acad Nurse Pract，2012，24（Suppl 1）：270-276.

[7] 郭晓蕙，楼青青. 我国糖尿病教育的问题与思考[J]. 中华内科杂志，2011，50（1）：6-7.

[8] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al. The effectiveness of diseaseand case management for people with diabetes. A systematic review[J]. Am J Prev Med，2002，22（4 Suppl）：15-38.

[9] 李蒙，李婷，施秉根，等. 动机性访谈对长期血糖控制不良的2型糖尿病患者生存质量及相关因素的影响[J]. 中华护理杂志，2014，49（1）：6-10.

[10] 肖晓玲，胡秋秋，刘玉萍. 家属参与健康教育在2型糖尿病管理中的应用[J]. 中华护理杂志，2012，47（4）：313-316.

[11] 牛林艳，黄金. 同伴教育在糖尿病健康教育中的应用现状[J]. 中华护理杂志，2014，49（1）：79-82.

[12] 华丽，朱伟萍. 中文版《糖尿病自我管理行为量表》信效度验证[J]. 解放军护理杂志，2014，31（16）：5-8.

[13] 李菁，李峥，潘慧，等. 2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J]. 中华护理杂志，2013，48（3）：257-260.

[14] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. A systematic review[J]. Am J Prev Med，2002，22（4 Suppl）：15-38.

[15] 杜世正，袁长蓉. 自我管理模式的研究实践进展及思考[J]. 中华护理杂志，2009，44（11）：1048-1050.

[16] 张丹毓，高梅，陈尚志，等. 18例2型糖尿病患者接受限食疗法的效果观察[J]. 中华护理杂志，2014，49（7）：804-807.

[17] 王琪，汪小华. 2型糖尿病患者胰岛素治疗启动困难原因就对策的研究进展[J]. 中华护理杂志，2014，49（4）：466-470.

[18] 申忠琴，蒋佳，向菲. 糖尿病患者自我管理能力培训对病情控制的影响[J]. 护士进修杂志，2014，29（1）：8-10.

[19] Apodaca TR，Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing：A review and preliminary evaluation of theevidence[J]. Addiction，2009，104（5）：705-715.

[20] Chen SM，Creedy D，Lin HS，et al. Effects of motivational interviewing intervention on self-management，psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes：A randomized controlled trial[J]. Int J Nurs Stud，2012，49（6）：637-644.

[21] Fisher EB，Boothroy RI，Coufal MM，et al. Peer Support for self-management of diabetes improved outcomes in international settings[J]. Health Aff（Millwood），2013，31（1）：130-139.

[22] 李丽芳，杨启梅. 个案管理模式对妊娠期糖尿病患者血糖及依从性影响的研究[J]. 当代医学，2014，21（17）：98-99.

（收稿日期：2015-04-27）