余鸿斌+廖建平+于柏清+等

[摘要] 目的 评估PFN-A（股骨近端髓内钉）联合运动疗法治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析37例老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床资料和随访情况。其中按AO分类31-A1型6例，31-A2型19例，31-A3型12例。以Kuderna评分标准评定其疗效。 结果 疗效按Kuderna评分标准评定优26例，良8例，中3例，优良率为91.9%。 结论 PFN-A具有操作简单，微创，固定可靠，最大限度地保留了局部骨量，尤其适用于骨质疏松患者，且运动疗法在患者功能恢复及并发症控制方面有一定的效果。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；骨质疏松；PFN-A；内固定；运动疗法

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0044-03

The clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for femoral intertrochanteric fracture

YU Hongbin LIAO Jianping YU Boqing YANG Hanhui

Department of Orthopedics， Jiujiang First People's Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for intertrochanteric fractures of femur. Methods A total of 37 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were selected into this study. Among them， according to AO were classified，6 cases were 31-A1， 19 cases were 31-A2，and 12 cases were 31-A3. Evaluated the effect according to Kuderna score. Results According to the Kuderna score， the efficacy was excellent in 26 cases， good in 8 cases， medium in 3 cases， the fine rate was 91.9%. Conclusion PFN-A is simple， minimally invasive， reliable fixation， maximally retains the local bone， especially suitable for patients with osteoporosis and exercise therapy in patients with functional recovery and complications have certain effect.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Osteoporosis； PFN-A； Internal fixation； Exercise therapy

股骨粗隆间骨折是临床习见的骨折种类，因为我国人口发展的老龄化，所以本病发病率逐年增高[1]。当前在临床上公认的首选治疗计划便是及早地进行手术治疗。早期股骨近端髓内钉（PFN-A）手术治疗可使患者尽早进行离床活动，减少长期卧床所致的严重并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染及血栓形成等，从而显著降低病残率、死亡率。运动疗法是康复治疗学中被广泛应用于临床中的重要方法，其对于骨折患者治疗期间实用性骨质疏松症发挥有效预防效果，同时对于骨折断端骨质愈合有良好的促进作用。我科自2011年6月～2013年5月采用防旋型股骨近端髓内钉（PFN-A）联合运动疗法治疗老年人股骨粗隆间骨折37例，尤其是骨质疏松患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组37例中，男13例，女24例，年龄65～96岁，平均78.7岁，左侧21例，右侧16例。受伤原因：摔跌伤31例，交通事故及其他原因所致伤6例，26例合并内科疾病：高血压病、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等。基本为新鲜骨折，伴有不同程度的骨质疏松症，其中1例术前彩超示深静脉血栓形成。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《实用骨科学》（第3版）[2]中股骨粗隆间骨折判定标准；年龄为65岁及以上，为不稳定型骨折，伤前生活科自理；对本次研究知情同意，且已在知情同意书上签字；能够遵医嘱完成各项治疗及锻炼。排除标准：病理性骨折或骨不连；双侧髋部骨折；存在精神疾病或意识障碍；有同侧髋部骨折史或手术史；患者要求接受重症监护，或对本次研究不能配合。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 均给予患侧皮肤牵引或胫骨结节牵引，完善各项辅助检查，必要时请相关科室会诊协助处理合并的基础疾病，正确评估患者的手术耐受性，深静脉血栓形成者置下腔静脉虑网，防止血栓脱落。争取尽早手术，Me Guire等[3]研究发现此类骨折延迟2 d手术就明显增加死亡率，同时进行抗骨质疏松治疗，术前0.5 h使用抗生素。特别是不稳定型骨折其股骨距部分皮质缺损，单纯外侧固定易导致髋内翻及钉头切割，应选用髓内中心固定PFN-A。

1.3.2 手术方法 老年人尽量采用全麻较为安全，麻醉后患者仰卧于骨科牵引床上，在C型臂X线机联合正侧位透视下闭合复位，满意后注意将患肢轴线与躯体轴线成内收15°，稍呈内旋位以利于手术操作。取大转子上方纵切口5 cm，钝性劈开臀中肌，触到大粗隆顶点或稍外侧为进针点，选择适当长度及直径的PFN-A，轻轻旋入或用锤子轻敲，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。透视下调整主钉的方向及深度，置入螺旋刀片的螺纹导针，确定导针正位片在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨颈中央，针尖至股骨头关节面软骨下5～10 mm。测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，利用瞄准器操作锁定远端锁钉，主钉近端拧入尾帽。透视检查无误后，冲洗切口，放置负压吸引，逐层关闭伤口，记录手术时间及出血量。

1.3.3 术后处理 术后合理使用抗生素预防感染及重视内科疾病的治疗，常规应用抗骨质疏松及预防术后下肢深静脉血栓形成的药物。引流量<50 mL拔引流管。

1.3.4 运动治法 ①坐起和关节活动：手术2 d后可采用摇床坐起位，然后缓慢活动患侧肢体，最主要练习肌肉为股四头肌。不主张手术后立刻行下肢被动功能训练（CPM），主张在手术四天后可以开始按髋、膝、踝三关节的顺序行进被动活动训练（CPM）。在CPM不能满足的情况下，医者采用一手托起患侧肢体的腘窝，另一手把持住患侧肢体足跟部，然后缓慢进行屈髋、膝关节及伸髋、膝关节等被动活动，可逐进性加强活动幅度，以活动幅度不会诱发髋关节处的肌肉出现保护性收缩为度。踝关节活动要以背伸活动为主。为避免踝关节背伸活动功能削弱，则要尽可能做到最大活动度地活动患侧踝关节。术后1周之内，练习股四头肌主要采用静力练习法，患者平卧床面，患侧下肢采取伸直位，以股四头肌轻度疲惫为原则，以缓慢收缩及缓慢放松股四头肌相交替练习，每日3～4次。注意患侧肢体尽可能保持在外展中立位或中立位。②增强肌力和下地：手术1周后可引导患者采取坐位进行膝关节屈伸练习，目的也是增强股四头肌的收缩力量，减轻膝关节功能障碍，为以后恢复期下地站立作好准备。练习时医者手法要柔和有力，动作均匀，不快不慢，逐渐收缩及放松膝关节，禁忌膝关节的随意而大幅度活动，以防止断端的不稳定而引起再次骨折。稳定型骨折患者，术后2周可扶双拐不负重站立，以增强肌力。不稳定型骨折患者，可延长至术后3周下地，站立时可作提起足跟部练习，以增强患肢肌力。对于有脑梗死及脑出血后遗症及体力不支的患者，可不强求站立及行走。负重行走在不负重行走的1～2周后才能逐渐行进。对于患有严重慢性疾病，如严重骨质疏松症、过度肥胖症、严重糖尿病等患者，尤其在术中复位及内固定位置欠佳的不稳定型骨折患者，不提倡过早负重，待10～12周X片显示骨折愈合、骨痂形成才可以负重行走。③松解患肢痉挛肌肉：如有内收肌和阔筋膜张肌疼痛及紧张。患肢体位的摆放在髋及膝关节的半屈位，再固定好患肢。前后对股内收肌采用弹拨及揉按6～9次，以缓解内收肌痉挛为度。拆线后，可再对阔筋膜张肌进行弹拨及揉按6～9次，最后对股四头肌进行十几次的反复揉按拿捏[4]。

1.4 观察指标

对所有患者记录术中失血量、并发症发生情况、骨折愈合时间，并对临床疗效进行评价。均展开为期4个月～2年随访，按照Kuderna标准[5]评定患者临床疗效，调查内容为疼痛、髋关节运动幅度及步行，各项评分为0～6分，三项之和为患者最终得分。其中得分≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，≤8分为差。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况分析

本组37例患者术中平均失血量<100 mL，术中、术后均无死亡及深静脉血栓形成，无股骨头缺血坏死病例，无围手术期死亡病例，无感染病例，无髋内翻畸形病例，无内固定断裂病例，无股骨干应力性骨折病例等。

2.2 随访情况分析

本组所有患者均获随访，随访时间为4个月～2年，平均13个月。经随访，所有患者骨折全部愈合，平均愈合时间（99.8±12.6）d（患者术前及随访时的影像学图片见图1、2），疗效评定标准按照Kuderna标准评分优26例，良8例，可3例，差0例，优良率为91.9%。术前37例患者Kuderna评分为（7.6±1.5）分，随访时为（16.3±2.2）分，随访时患者Kuderna评分显著高于术前（t=5.7854，P=0.0032）。

图1 高龄股骨粗隆间骨折患者术前X线图

图2 高龄股骨粗隆间骨折患者随访时X线图

3讨论

3.1 高龄股骨粗隆间骨折的特点及治疗原则

股骨粗隆部血运雄厚，骨折后大多数会自行愈合。高龄骨折患者多伴有严重的骨质疏松，并多表现为不稳定性骨折[6]。虽然此类骨折多为低能量损伤，但多伴有其他多种内科疾病[7]。若选择保守治疗，卧床周期必定会增长，然而长期卧床对高龄患者易起较多并发症[8]。因长期卧床，不能尽早进行活动，不能更早的自理，给患者及其家属带来很大的不便，给社会带来严重的负担，更甚者会威胁高龄患者的自身生命。因此，为减少并发症发生，大多数临床医师及学者均认为基于目前的理论对高龄股骨粗隆间骨折的认识，要求围手术期的正确处理及尽早进行手术治疗是为尽早治愈尽早回归社会的最好治疗手段。

3.2 PFN-A的特点及其疗效

防旋型股骨近端髄内钉（PFN-A）是由AO/ASIF在股骨近端髄内钉（PFN）基础上进行研究改进的一类产品[9]。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定器械分为髓外和髓内两种，前者适用于稳定性骨折，后者适用于包括高龄骨质疏松症及严重粉碎的不稳定性骨折。PFN-A是由钛-铝-镍合金材料制成，与人体组织相容性好[10]。其中主钉、远端锁钉、螺旋刀片、尾帽均是空心设计，以便于引导下进行微创手术。PFN-A有独特的设计：尽量长的远端和可屈性凹槽的远端。这种设计让PFN-A插入更方便，以防止局部应力过于集中，明显降低再发性股骨干骨折的并发率[11]。其可屈性以及精制的对准设置，远端的动态和静态交替锁定选择，非扩髓型髄内固定， 6°解剖型设计亦是其日趋受青睐的缘故[12]。PFN-A力臂短，弯距小，有滑动加压作用，不锁定的螺旋刀片可自行旋转进入骨质层，对松质骨丢失有很好的保护作用；大号的刀片表面积和逐渐变大的内芯直径，以更大可能的填压原本疏松的松质骨，确保其更加致密，以获得更好的锚合力，抗内固定旋转稳定性及抗内内翻畸形也相应增强[13]。闭合复位，微创置钉，手术创伤小，骨折断端血运破坏少，有利于骨折的愈合，合并股骨干骨折患者可通过一个髄内钉完成两处骨折固定，减少了手术创伤及患者经济负担[14]。

3.3 高龄股骨粗隆间骨折PFN-A治疗的注意要点

术前通过X片了解骨折分型和髓腔大小来选择合适主钉，如髓腔太小应放弃PFN-A治疗，并了解骨质疏松程度。术中应使患者平卧于牵引床上，下肢与躯干呈10°～15°内收角度，稍内旋，力争在术前进行解剖复位，但不强求于患侧小转子复位，尽可能避免进行手术切开复位，选择股骨大粗隆顶点或稍外侧为进针点。大转子粉碎骨折的患者在大转子顶端进钉前可用克氏针暂时固定保护，以防止髓内钉向外滑动而致手法复位的丢失，为了防止非常不稳定的骨折股骨头旋转移位，可在螺旋刀片打入旋转前，打入一枚导针在近股骨颈上[15]。PFN-A适用于不稳定股骨粗隆间骨折，尤其是骨质疏松者。

高龄粗隆间骨折患者术后处理尤其重要，除控制内科基础疾病外，要让患者尽早坐起，预防呼吸道感染。同时加强营养支持，防止深静脉血栓形成，除非有抗凝禁忌证，术后要继续抗骨质疏松治疗、运动康复治疗。

综上，我们认为PFN-A联合运动疗法治疗高龄股骨粗隆间骨折能很好地保护血运及提供更佳的生物力学性能，同时更好地让患者尽早下地行走，减少并发症。且手术创伤小，骨折愈合快，是较为理想的方法。充分认识到运动疗法在期中的作用及合理的利用，为提高患者的治愈率，提高患者的生活质量而不断地努力。

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（收稿日期：2015-05-27）