裘黎明

奉化市中医医院，浙江 奉化 315500

《伤寒论》小柴胡汤功用探微

裘黎明

奉化市中医医院，浙江 奉化 315500

小柴胡汤是张仲景《伤寒论》中一首临床常用方，功用众多，作者根据张仲景原文旨意和“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的审证治病原则，提出了小柴胡汤有九个功用：和解少阳，透邪外达；疏肝利胆，调和脾胃；调畅三焦，通达腠理；疏畅三焦，布津通便；疏肝解郁，利胆退黄；疏通三焦，化气行水；和解表里，补虚清热；和解少阳，开郁醒神；和解血室，清热散结。对临床灵活运用小柴胡汤有很好的指导作用。

小柴胡汤；《伤寒论》；功用；和解少阳；疏肝利胆；调畅三焦；和解血室

小柴胡汤是张仲景《伤寒论》中使用频率高、运用范围广的一首常用方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药组成。历代医家多把小柴胡汤当作和解剂之祖方，治疗少阳经腑病证，无可非议，但未能全面反映小柴胡汤在《伤寒论》[1]中治疗太阳病、阳明病、厥阴病及外感病、内伤杂病等方面的功用。

王琦教授曾在《临床医学丛书》中指出：“《伤寒论》是‘因证立方’，而非‘因经设方’。有人不明此点，一讲麻黄汤、桂枝汤就是治太阳病，承气、白虎汤就治阳明病，小柴胡汤就治少阳病，把活方固死，使临床应用受到很大限制”[2]。为了正确掌握小柴胡汤在临床上灵活运用的要旨，今以张仲景原文为依据，结合自己的临证实际，深究总结小柴胡汤的主要功用，有利灵活运用于临床。

1　和解少阳，透邪外达

适用于邪入少阳经腑、枢机不利之少阳病证，此功用见于《伤寒论》第96、97二条，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。……小柴胡汤主之”。

多因伤寒或中风未愈，正气亏虚，不能驱邪外出，病邪传入少阳经腑，内陷半表半里，枢机不利，正邪交争，互有进退所致，属小柴胡汤主证。临诊时只要出现邪入少阳、经腑受病、枢机不利之少阳病主证，均可用小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，透邪外达。

2　疏肝利胆，调和脾胃

适用于肝胆气郁、脾胃不和之肝胆脾胃诸病，此功用见于《伤寒论》第96条，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤病机为少阳经腑受邪，枢机不利，其有两个方面含义：一是少阳经脉病变，表现为邪入少阳经脉，正邪分争，经气不利之征；二是肝胆脾胃脏腑病变，为肝胆气郁，乘土犯胃，脾不运化，胃不受纳之征。

第97条：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”，更进一步指出了肝胆脾胃脏腑之间相互联系相互影响，肝胆木邪多易犯中土脾胃，导致脾不健运，胃失和降，因此腹痛、呕逆并非少阳主症，便成为少阳病证特征之一。张仲景提出用小柴胡汤治疗，提示了小柴胡汤还有疏肝利胆、调和脾胃之功。

3　调畅三焦，通达腠理

适用于三焦失畅、营卫失调所致自汗、盗汗、无汗诸证，此功用见于《伤寒论》第231、268二条，“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗……，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”，“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。张仲景此处指出的不得汗、盗汗，并非阳虚、阴虚所致，是由少阳三焦不畅，气机出入不调，表里失和，营卫不和，开阖失司所致，治疗均可用小柴胡汤为主以调畅三焦，通调腠理，开郁达表，调和营卫，使汗出者营卫调和而自止，无汗者腠理透达而自畅。

4　疏畅三焦，布津通便

适用于三焦失畅、水津不布之大便秘结等病证，此功用见于《伤寒论》第230条和《金匮要略·妇人产后病脉证治》第2条“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，“产后郁冒，……大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之”。

张仲景常言：“不大便”“大便坚”等，均指大便秘结一类病证，其发病机理多为燥热内结，腑气不通；或津液不足，肠道失润；或阳虚寒凝，内积成实；或中气不足，传导无力所致。张仲景认为，大便的不通与三焦气机升降失调息息相关，三焦气机失畅，升降失常，水津不布，肠道失润也是形成便秘的重要病机，因此，调畅三焦气机也是治疗大便的重要法则。此处不大便、大便坚乃由于三焦失畅，水道不调，气化不利，水津不布，肠道失润，传导失司所致，故治用小柴胡汤疏利三焦，通调水道，布津通便。由于上焦为水之上源，三焦调畅，则上焦气机得通，津液得以敷布下行，胃肠得以润泽调和，大便自然可下。这就是小柴胡汤可以通大便的道理。正如王琦教授遵仲景旨意，提出的“疏利三焦”法所治之便秘，证治于临床，效若桴鼓[3]。

5　疏肝解郁，利胆退黄

适用于肝胆郁热、熏蒸内外之黄疸病，此功用见于《伤寒论》第231条和《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条，“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难……，有潮热，时时哕，与小柴胡汤”，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。

仲景擅用小柴胡汤治疗黄疸病，多为邪犯肝胆，郁滞脾胃，阻滞三焦气机，热不得外越，湿不得下泄，邪无出路，熏蒸内外所致。上焦气机不畅，邪不外解，则无汗，中焦气机阻滞，升降失司，故腹满而痛、呕吐，下焦气化失司，水饮内停，则小便难。无汗、小便难则邪无出路，湿热内结，熏蒸内外，脾色外露，胆热液泄发为黄疸。因此，临证时用小柴胡汤为主治疗肝炎、胆道感染、肝胆结石等引起的黄疸，均可取效。

6　疏通三焦，化气行水

适用于三焦不通，水饮内停之悸、喘、肿的水气病，此功用见于《伤寒论》第96条“或心下悸、小便不利”“或咳”二个或然症，多由少阳不和，三焦失畅，气化不利，水道不调，水津不布，则见小便不利；水饮内停，水气凌心，则见心下悸；水饮犯肺，失于宣降，肺气上逆，则见咳。因此，临诊时凡碰到三焦不通，气机不调，气不布水，水饮内停，上犯心肺所致心悸、咳喘、水肿等证，均可用小柴胡汤随症加减治之，三焦畅通，机枢转运，气化如常，水道通畅，“鬼门”开，“净腑”洁，水有出路，诸证自愈。

7　和解表里，补虚清热

适用于病后体虚、余邪未尽之发热性疾病，此功用见于《伤寒论》第394条，“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。张仲景认为，伤寒差后更见发热，究其原因，多因大邪已去而余邪未尽，或病后体虚，复感外邪，或病后体虚，余热不尽，其治当凭脉辨证。若脉浮者，是表邪未尽，宜发汗解表；若脉沉实者，则里有积滞未去，当泻下和里；若脉不浮不沉，无表里证，仅是病后体虚，余热未尽，表里不和，治宜小柴胡汤疏利气机，和解表里，扶其正气，祛其余邪。

8　和解少阳，开郁醒神

适用于少阳郁火、上扰心神之神志病证，此功用见于《伤寒论》第37条和第231条二条，“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧……外不解，与小柴胡汤”。张仲景认为，情志不畅，气郁化火，少阳相火内郁，郁火循经上扰心神，蒙蔽清窍导致嗜卧多眠，用小柴胡汤和解少阳，开郁醒神。因此，临诊时凡遇到少阳郁火上扰心神，或挟痰蒙蔽清窍所致神志诸证，皆可用小柴胡汤为主治之，以和解少阳，开郁醒神，化痰开窍。

9　和解血室，清热散结

适用于妇人中风、热结血室之妇女寒热如疟等杂病，此功用见于《伤寒论》第144条，“妇人中风七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，小柴胡汤主之”。此处血室不能把它单纯看作是一个实质性器官，而应该理解为营血、月经生理的机能活动，包括冲、任脉和肝脏。因冲脉为诸经之血海，任脉主胞胎，为妇人生养之本；肝脏络阴器，又为藏血之脏。仲景认为妇人外感风寒后，适逢经期，气血亏虚，邪气乘虚入里化热，热入血室，血室内属于肝，与血相结，肝脉不利，枢机不利，则使月经停止，并见寒热往来如疟状，发作有时。治法当因势利导，张仲景治用小柴胡汤和解血室、清热散结、扶正祛邪，邪去则寒热自止，血结则散。临床多用于女性经期或产后，正气不足，邪气乘虚而入，邪热结于血室导致月经停止、寒热往来如疟状、发作有时等症，均可用小柴胡汤治之，以清肝胆之热、散血室之结。

综上所述，小柴胡汤在《伤寒论》中的功效独特，运用广泛，既是古代的退热剂，又是经典的和解方。作为退热剂主要用于治疗外感发热性疾病，具有寒热并用、解表和里、透邪外达、通达腠理、调和营卫等功效，既可攻邪，又可扶正，祛其寒热，调其偏胜，扶其不足。作为和解剂主要用于治疗少阳经腑病证，具有和解少阳、和畅枢机、通达上下、宣通内外等作用，为少阳病主治方；又可用于治疗各种内伤杂病，具有疏肝解郁、利胆退黄、调畅肝脾、调和脾胃、疏利三焦、开郁通便、清热散结等效用。故前人柯韵伯指出小柴胡汤“为少阳枢机之剂，和解表里之总方”。小柴胡汤不仅是治疗外感疾病的常用方，也是治疗内伤杂病的重要方，其功用众多，随证加减变化无穷，所治病证十分广泛。临证时要依据张仲景“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的审证要旨和治病原则，既不能拘泥于其原方，亦不能远离其宗旨，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，只要出现一二个柴胡证或其他或然证及兼证，究其病机是少阳枢机不和、或少阳气机失调、或三焦气化不利、或肝胆脾胃功能不调引起，则可判定为小柴胡汤的运用范围，领悟其中之妙用并能灵活运用于临床，这充分体现了张仲景“同病异治”“异病同治”的中医辨证论治特点。

[1]李培生，刘渡舟，梅国强，等.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.

[2]王琦.临床医学丛书：下册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：1350.

[3]王琦.临床医学丛书：上册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：698.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）11-0201-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.087

2016-05-03

裘黎明（1965-），男，主任中医师，主要从事经方治疗内科杂病诊治工作，尤其擅长对脾胃病的诊治。