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王道坤运用枳实消痞汤辨治老年慢性萎缩性胃炎经验介绍

2016-02-22段永强王君成映霞

新中医 2016年11期
关键词:消痞疏肝理气枳实

段永强,王君,成映霞

1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730020 2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,甘肃 兰州 730020 3.中日友好医院,北京 100700

◆名医研究◆

王道坤运用枳实消痞汤辨治老年慢性萎缩性胃炎经验介绍

段永强1,2,王君3,成映霞1,2

1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730020 2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,甘肃 兰州 730020 3.中日友好医院,北京 100700

慢性萎缩性胃炎;枳实消痞汤;老年人群;王道坤

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)属中医痞满、胃胀、胃脘痛等范畴,是由外邪内陷、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利、升降失常而形成的以渐进性纳呆少食、运化迟滞、脘腹满胀或胃脘胀痛为主症的病症。临床上,老年人群是罹患慢性萎缩性胃炎的好发人群,此与萎缩性胃炎慢性迁延、增龄性衍生有密切关系。王道坤教授为甘肃中医药大学教授,主任医师,中国中医科学院博士研究生导师,甘肃省首届名中医,享受国务院特殊津贴,第三、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从事临床及教学工作五十余年,学术遵《内经》之法而承东垣之学,善治内科疑难杂病,尤其对慢性萎缩性胃炎、萎缩性胃炎癌前病变、胃肠顽固性溃疡及消化道肿瘤的诊疗颇有建树且疗效显著。笔者有幸跟随王教授学习,亲聆教诲,现将王教授诊治老年慢性萎缩性胃炎的临床经验总结如下。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎的病因病机有外感内伤之别,但鉴于临床上中老年人群罹患CAG的人数逐年增加,王教授临证中尤其重视老年人群体质特征与CAG病因病机的有机结合,理法方药以求精准无误。CAG病位虽在胃腑,但从中医病因病机角度分析,CAG与脾、胃密切相关。老年人因年龄增加,纳食运化,不免失节,日久胃腑受累,脾胃虚弱,气机(气血)失调而易发为CAG,《临证指南医案》指出“高年阳明气衰”,即老年人脾胃虚弱,其运化功能减退。同时老年人群可因脾虚而导致痰湿内生,肾虚而导致元气不足,气虚而导致瘀血内生,这些亦是加重CAG老年患者症状突出、迁延难愈的主要因素。王教授认为CAG病机特点多为脾胃素虚,内外之邪乘袭,致脾之清阳不升,胃之浊阴不降,纳运失调,升降失司。结合CAG的脏腑病证特点和发病部位,其病位主要在脾与胃,病性有虚实之分,但以虚实错杂多见。王教授认为脾胃虚弱既是CAG的内在成因,亦是CAG发展恶变的重要病机,而痰湿瘀血为其病理进一步发展的基础。故王教授将老年人群CAG患者病机归纳为“脾胃虚弱,气机逆乱,痰瘀交阻”,认为脾胃虚弱是CAG发病的根本内因,气机逆乱是CAG发生的主要特点,痰瘀交阻是CAG发展的病理趋势和恶变结果,强调治疗老年性CAG应从脾胃、气机和痰瘀入手,随症立法处方。

2 重视脾胃功能失调与CAG发生发展的相关性

CAG常见临床症状包括呃逆嗳气、口干口苦、纳呆少食、稍食则饱、食后胀甚、胃脘胀痛、脘腹胀满、严重者胀痛牵连两胁及后背,或神疲乏力、大便溏结不调、形体消瘦等等。诚如清·沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁不能运行,心下痞塞……”说明脾胃虚弱,气机(血)失调是痞满的基本病机。王教授认为脾胃生理功能(特性)失调与CAG的病理变化具有密切的相关性,具体而言,CAG证候要素反映出的病机内涵主要是脾胃生理功能的失调,纳呆少食、稍食则饱、食后胀甚提示脾胃虚弱,纳运失常是CAG发生的基本病机;呃逆嗳气、胃脘胀痛、脘腹胀满、严重者胀痛牵连两胁及后背提示升降失常,气机逆乱是CAG发生的主要特点;口干口苦、舌苔厚腻欠润、大便干结以及病理活检胃黏膜变薄,腺体萎缩或肠化增生提示痰瘀互阻、毒邪侵袭是CAG发展甚至恶变的主要症结。故王教授治疗老年CAG疾病,强调要重脾胃,守病机。

3 重视脾胃兼顾肝肾,消补兼施以求五脏安和

王教授临证尤其重视固护脾胃功能,力倡“脾胃是气血阴阳生化之源,四时养生,五脏安和皆以胃气为本”,鉴于CAG脏腑病证特点,其病性虽有虚实之分,但老年患者以虚实错杂多见。王教授在临证中强调既重视脾胃之生理特性,又重视脾胃之病理变化,既重视辨病与辨证相结合,又重视辨证与遣药相吻合。故临床选方遣药遵此心得,活用具有健脾和胃、消痞除满之功的枳实消痞汤加减化裁,效如桴鼓。枳实消痞丸出自金元医家李杲《兰室秘藏》,原方主治心下痞满、不欲饮食、倦怠乏力、大便不畅等属虚实相兼、寒热错杂之证。方中枳实苦辛微寒,行气消痞为君;厚朴苦辛而温,行气除满为臣,两者合用,以增行气消痞除满之效;黄连苦寒清热燥湿而除痞,半夏曲辛温散结而和胃,少佐干姜辛热温中祛寒,三味相伍,辛开苦降,平调寒热,共助枳实、厚朴行气消痞除满之功;麦芽甘平,消食和胃;人参、白术、茯苓、炙甘草(四君子汤)益气健脾,祛湿和中,共为佐药;炙甘草亦为使药,全方用药有消有补,有寒有热,体现了消补兼施、辛开苦降的配伍特点。

王教授在治疗CAG过程中除重视脾胃之外,结合“肝气郁则胃气滞,肝气通则胃气和”、“土得木则达”的理论要旨,并遵金元医家李东垣“脾胃—元气”理论,针对CAG本虚标实病机特点及老年患者人群体质特点,善用枳实消痞汤加减化裁,遣方用药兼顾肝肾之性,譬如兼有肝气郁滞者,善用柴胡、枳壳、佛手、郁金等疏肝理气之品;兼有肝阴虚者,喜用白芍、当归、酸枣仁、枸杞子等滋补肝阴之品;兼有肝火旺者,善用延胡索、川楝子、焦栀子等清泄肝火之品;兼有肾阳虚者,善用仙茅、淫羊藿、盐杜仲、肉苁蓉等温肾助阳之品;兼有肾阴虚者,善用生地黄、旱莲草、女贞子等滋补肾阴之品;兼有肾精不足者,善用鹿角胶、鳖甲、龟板、阿胶等疏肝理气之品,但必配伍陈皮、枳壳、甘松、木香等理气消滞之品,疗效屡显。

4 化痰祛瘀以求气机畅达

临证中,王教授不但重视脾胃肝肾相关特点,同时亦重视痰、瘀病理产物对机体的影响。王教授认为老年人群CAG发生发展过程中,尤其是伴有不典型增生(病理活检提示有肠上皮化生者)每可见到不同程度痰瘀的病理变化。从病因病机来看,无论是外邪犯胃、饮食不节,还是情志不畅、体虚久病均可使脾胃气机升降失司,气血失畅,水津失布而致痰瘀互生。作为一种病理产物,痰瘀又可进一步阻碍中焦气机,导致脾胃运化功能紊乱,二者互为因果,形成恶性循环,致使本病迁延,反复难愈,甚至恶变,诚如清代叶天士在《临证指南医案》中指出“胃病久而屡发,必有凝痰聚瘀。”故CAG辨证兼有血瘀者,王教授善用化瘀消痞汤治疗,即在枳实消痞汤的基础上加用活血化瘀之品,譬如血瘀轻证,加用红花、三七、川芎;血瘀重证,加用丹参、血竭、三棱;更甚者加用莪术、土藤梨根、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀之品。对于瘀血,王教授并非一味活血,其在活血化瘀药中必加黄芪、党参以培中扶正,其次必加木香、砂仁、枳壳、槟榔以行气消瘀;如兼有痰浊者,善用茯苓、制半夏、瓜蒌皮(便秘者改用瓜蒌仁)、藿香、薏苡仁等化痰消浊之品(剂量多为20~30 g),藉此以求“痰瘀消而气机调,气机畅而脾胃安”。笔者在跟师临床实践中体会到,只要辨证准确,谨守病机,对老年CAG患者依法用药后痰瘀渐消,使得气机畅达则痞满胀痛减轻,疗效显著。

5 病案举例

刘某,女,67岁,2013年8月13日初诊。主诉胃脘胀痛3月余,加重4天。现症见胃脘胀痛,晨起即有早饱感,稍有进食则胀甚,兼及两胁胀痛(且生气时则有加重),伴有口干口苦,纳呆少食,神疲乏力,大便微干,1~2天1次,舌淡红微暗,舌边略有齿痕,舌苔白而微黏腻,舌下静脉轻度迂曲,色微暗淡,脉沉细。2013年7月29日在兰州大学第一医院胃镜检查提示:①胆汁反流性胃炎;②慢性萎缩性胃炎Ⅰ级(胃窦)伴糜烂。自诉近半年体重下降8斤,平素无不良嗜好,44岁绝经,家族无消化道肿瘤病史。辨证为肝胃不和,脾胃虚弱,中焦气滞。治法:健脾和胃,疏肝理气,消痞除满。以枳实消痞汤合四逆散加减,处方:枳实、姜半夏各15 g,党参、炒白术各18 g,茯苓、藿香(后下)各20 g,炒麦芽、六神曲、厚朴、白芍各12 g,柴胡10 g,炙甘草、黄连各6 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,每天1剂,水煎取汁500 mL,分早晚饭后1 h服用,嘱忌生冷刺激之品,调畅情志,保持愉悦。

2013年8月20日二诊:服药后胃脘胀痛、口干口苦稍有减轻,晨起仍有早饱感,稍有进食则胀甚,兼及两胁胀痛,偶有手足心热,大便调,每天1次,舌淡红微暗,舌边略有齿痕,舌苔白而微腻,舌下静脉轻度迂曲,色微暗淡,脉沉细。上方加甘松、苏梗各12 g,醒脾理气,加川楝子、延胡索各10 g,清泄肝热,柴胡加量至15 g以增疏肝理气之功。生姜3片,大枣3枚。7剂,每天1剂,水煎取汁500 mL,分早晚饭后1 h服用,嘱忌生冷辛辣刺激之品,调畅情志,保持愉悦。

2013年8月27日三诊:服药后胃脘胀痛及两胁胀痛减轻,口干口苦、手足心热大减,晨起仍有早饱感,稍有进食则胀甚,大便调,每天1次,舌淡红微暗苔薄白,舌边略有齿痕,舌下静脉轻度迂曲,色微暗淡,脉沉细。上方甘松、苏梗各加量至15 g以加强醒脾理气之力,加刘寄奴15 g活血化瘀、消食化积,生姜3片,大枣3枚。14剂,每天1剂,水煎取汁500 mL,分早晚饭后1 h服用,嘱忌生冷辛辣刺激之品,调畅情志,保持愉悦。

2013年9月10日四诊:药后胃脘胀痛及两胁胀痛大减,口干口苦,手足心热消失,晨起偶有早饱感,稍有进食则胀甚,大便调,每天1次,舌质淡红微暗苔薄白,舌边略有齿痕,舌下静脉轻度迂曲、色微暗淡,脉沉细。上方去藿香,加木香(后下)、砂仁(后下)各6 g,加强理气消胀之力。14剂,每天1剂,水煎取汁500 mL,分早晚饭后1 h服用,嘱忌生冷辛辣刺激之品,调畅情志,保持愉悦。

2013年9月24日五诊:药后胃脘胀痛及两胁胀痛大减,纳食增加,精神转佳,偶有多食则胃脘胀痛,大便调,每天1次,舌淡红苔薄白,舌边齿痕减轻,舌下静脉轻度迂曲、色微暗,脉沉而有力。守方继续服用9月余,期间随症灵活加减用药,但立法处方总不离健脾和胃、消痞除满、疏肝理气之法。服药方法及医嘱同前。2014年8月14日在兰州大学第一医院胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎。后随访了解,患者反馈胃脘胀痛、晨起早饱感及两胁胀痛消失,纳食增加(但不能饱食),精神好转,大便调,每天1次,且日常生活自理,无胃脘胀痛之扰而情绪愉悦。

按:本例患者胃脘胀痛兼及两胁胀痛,且生气时则有加重,伴有口干口苦,纳呆少食,神疲乏力,大便微干,1~2天1次,提示脾胃虚弱,肝胃不和,中焦气滞;舌淡红微暗,舌边略有齿痕,舌苔白而微黏腻,舌下静脉轻度迂曲,色微暗淡,脉沉细,提示脾胃虚弱,兼有湿浊,故辨证为肝胃不和,脾胃虚弱,中焦气滞,治则治法以健脾和胃,消痞除满,兼以疏肝理气为主,选方以枳实消痞汤合四逆散化裁,治疗中或加甘松、苏梗以醒脾理气,或加川楝子、延胡索以清泄肝热,或加柴胡、刘寄奴、木香、砂仁以疏肝理气,行气消滞,方证相应,按疗程治疗后由慢性萎缩性胃炎转为浅表性胃炎,疗效显著。

(责任编辑:冯天保,郑锋玲)

R573.3+2;R249

A

0256-7415(2016)11-0153-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.067

2016-06-05

国家自然科学基金项目(81260519);首批全国名老中医药专家传承工作建设项目-王道坤名医工作室建设项目(国中医药人教发2010[59]号);敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目(DHYX1415-004)

段永强(1974-),男,副教授,主要从事中医老年病、脾胃病的研究。

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