吴其燕，吴婉婷，李梅芳　指导：马红霞

广西壮族自治区北海市人民医院，广西 北海 536000

马红霞诊治多囊卵巢综合征经验介绍

吴其燕，吴婉婷，李梅芳指导：马红霞

广西壮族自治区北海市人民医院，广西 北海 536000

多囊卵巢综合征；脾肾阳虚；腹针；针药结合；未病先防；马红霞

马红霞教授系广州医科大学第一附属医院中医妇科教授，博士研究生导师，从事妇科临床、教学工作十多年，擅于发挥中医药优势，并重视中西医结合治疗，在多囊卵巢综合征的诊疗领域有其独到的临床思维。多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是妇科一种常见病、疑难病，中医学认为，此病归属于月经后期、闭经、不孕等范畴。马教授治疗本病疗效显著，笔者有幸跟师随诊，现将马教授诊治PCOS的经验介绍如下。

1　病机强调脾肾阳虚为本，痰瘀互结为标

《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，可见肾为月经之源、生殖之本。《丹溪心法》指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎”，“痰积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窼囊”，其提出的“窼囊”即如同多囊卵巢改变。中医学认为，PCOS大致可分两型，脾肾阳虚证型的多为肥胖之妇，膏脂充满，肝郁痰凝化火型则多体型偏瘦。马教授在诊治PCOS中，强调病机以脾肾阳虚为本，痰瘀互结为标。她在长期临床观察中发现，PCOS患者以脾肾阳虚型多见，有许多体重正常，甚至体型偏瘦的PCOS患者亦属脾肾阳虚型。马教授认为，岭南之地，气候湿热，四季不明，冬季较短，不利阳气收藏，因气温较高，人们常喝凉茶、冷饮，喜爱长时间使用空调，夜生活丰富，爱熬夜，现代人生活条件提高，高脂、高糖饮食增加，运动量却明显减少，不良的生活方式及饮食不节极易耗伤脾肾阳气，阳气虚则无法推动气血运行及运化痰湿，最终造成痰瘀阻滞。故临证时需结合患者实际情况，辨证论治，不可妄下定论。

2　治疗注重三个结合及分阶段治疗

马教授指出，卵巢功能障碍是痰瘀壅塞胞宫的结果。卵巢局部胰岛素抵抗，B超下卵巢多囊样改变及卵巢包膜的增厚相当于卵巢局部“痰瘀”，马教授认为，临床治疗需注重三个结合及分阶段治疗：①针药结合：针刺和药物有机组合后使总体疗效大幅度提升，并能体现出明显的协同作用；②分阶段辨证论治结合中药补肾调周期疗法；③中西医结合治疗。

2.1针药结合腹针主要用于慢性病、疑难病，而PCOS也属于妇科的一种疑难病、慢性病。赖毛华等经过多例临床观察，发现腹针在治疗脾肾阳虚型的PCOS上有其独特的疗效[1]。PCOS患者病情缠绵难愈，治疗时间长，腹针具有痛苦小的特点，在临床长期治疗上极易被患者接受。腹部经脉丰富，有任脉、少阴、太阴三条阴经；阳明和少阳两条阳经；带脉束腰一周与背部的督脉、膀胱经相连；冲脉、阴跷脉、阴维脉亦行小腹或腹前，为气、血、津液向全身输布提供了多种途径。马教授认为，PCOS患者多为腹型肥胖，且卵巢、子宫、脾、肾均在腹部，针刺腹部穴位可直达病所，调节冲任，调补脾肾，疏通气血及经络，促进水湿排泄，使各脏器功能恢复平衡。治疗取穴如下：中脘、下脘、气海、关元(这4穴在腹针中称之为引气归元方)、双侧梁门、天枢、水道、中极、归来。关元为小肠募穴，为阳气要穴；气海为肓之原穴，两穴合用有振奋元阳、培补元气、温补肾阳之功。中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，是治痰要穴，与下脘合用可增强健脾燥湿化痰之功。天枢为大肠募穴，专调肠胃气机；归来可化瘀通胞脉；梁门、天枢、水道、归来均为足阳明胃经之穴，胃与脾相表里；中极为膀胱之募穴，为水气要穴，可通调冲任，故针刺以上诸穴有温补脾肾、排湿化痰、活血化瘀之功。用0.25 mm×40mm规格的毫针迅速刺入皮下，然后缓慢进针，当手下有轻微阻力时停针，留针30 min，并用远红外线治疗仪(TDP)温照腹部，相当于古代的艾灸，有温通经络之功。自月经或撤退性出血干净后第1天开始治疗，1周3次，经期停止治疗。如计划怀孕，排卵后亦停止针刺。马教授认为，腹针配合中药治疗具有多系统多靶点效果且无副作用，具有明显优势。

2.2分阶段治疗结合中药补肾调周期法马教授认为，临床上需注意分阶段治疗，结合中药补肾调周期法辨证论治。①青春期，没有生育要求，治宜优先考虑中医治疗(腹针配合中药)，腹针治法详见上段针药结合。中药从肾脾论治，在经前期以补肾健脾、祛湿化痰为主，常用并提汤加减，药用山茱萸、巴戟天、制附子温补肾阳；熟地黄、生地黄、当归、丹参滋阴养血、活血调经；茯苓、白术、薏苡仁健脾燥湿化痰；枳实、大腹皮、石菖蒲行气排湿，促进水湿运化与排泄，从而使阴阳平衡，促进卵泡生长。在行经期则重在祛瘀，常用川芎、益母草、赤芍、泽兰、牛膝等活血化瘀类药物，行气利水，活血化瘀，引血下行，促月经来潮。经后期，此时血海空虚，治疗重点在于养阴，常用归芍地黄汤加减，治以滋阴养血补肾为主。②育龄期，用药上除了参照青春期的补肾调周期法，需明白育龄期调经意在“种子”。研究表明，PCOS患者早期自然流产较普通孕妇增加3～4倍，流产率高达30%～50%，预防流产成为PCOS治疗过程中一个重要的环节[2]。马教授在治疗上强调“未病先防”，主张排卵后立即进行黄体支持治疗，可有效预防流产。常用寿胎丸加减，药用山药、白术、茯苓、续断、菟丝子、桑寄生、熟地黄、阿胶、砂仁、鹿角霜等。如怀孕，需保胎至妊娠3个月。

2.3中西结合治疗多囊卵巢综合征是妇科的疑难病证，中药治疗时间长，在治疗过程中，如用中药2月仍未行经，可予孕激素口服，保护子宫内膜，促月经来潮。若患者兼有高胰岛素血症，应同时联合胰岛素增敏剂使用，以达到更好的治疗效果。育龄期患者，生育要求强烈，单纯中药治疗时间过长，而西药促排卵率较高，但妊娠率偏低，为增加受孕率，缩短治疗时间，可用中药联合促排卵药物如克罗米芬、来曲唑、绒毛膜促性腺素等治疗，以促进排卵，提高妊娠率。为预防流产，怀孕后，必要时在中药治疗的基础上可联合西药黄体酮保胎至妊娠3个月。

3　病案举例

黄某，女，28岁，已婚，2015年4月10日初诊。主诉：月经推后25天，PCOS病史，未避孕2年未孕，平素易疲倦，腰酸，手足冰冷，睡眠欠佳。末次月经(LMP)：2015年2月15日。2015年4月10日B超示：双侧卵巢多囊样改变，子宫内膜厚6 mm。尿妊娠试验(-)，身高：160 cm，体重：65 kg，体重指数(BMI)：25.39(过重)，腰围：85 cm，臀围：90 cm，腰/臀：0.94。嘱患者次日空腹查血糖、胰岛素、C肽、性激素六项，报告回复：空腹血糖：5.4 mmol/L，空腹胰岛素：23.61 uU/mL，C肽：4.49 ng/mL，卵泡刺激素(FSH)： 4.78 IU/L，促黄体生成素(LH)：5.15 IU/L，雌二醇(E2)：160ng/mL，催乳激素(PRL)：15.99 ug/L，睾酮(T)：0.79 ug/L，孕酮(P)：0.74 ug/L。舌质暗红、舌体胖大、边有齿痕，苔白厚，脉沉细。辨证：脾肾阳虚，痰湿瘀结。患者虽55天未行经，但内膜不厚，故暂不用黄体酮催经，嘱患者戴套避孕，予腹针配合中药治疗1个周期后再试孕。腹针取穴：中脘、下脘、气海、关元、中极、水道、归来，每周3次，每次30 min，行经后停止针刺。中药处方：续断、合欢皮各10 g，生地黄、熟地黄、菟丝子、大腹皮、茯苓、白术各20 g，丹参30 g，肉桂、陈皮、石菖蒲、甘草各6 g，10剂。嘱患者每天运动1 h，放松心情以利于怀孕。根据患者空腹血糖，空腹胰岛素及C肽检验结果，考虑存在胰岛素抵抗，同时给予罗格列酮片4 mg，每天1次，二甲双胍片0.5 g，每天2次，口服。

2015年4月22日二诊：诉经期第1天，量少，色黑，腰酸，下腹冷痛，大便溏烂。舌淡暗、胖大有齿痕、苔薄白，脉弦滑。患者目前处于经期，停止腹针，嘱其月经干净后第1天开始行腹针治疗，每周3次。腹针取穴：中脘、下脘、气海、关元、双侧梁门、天枢、中极。患者目前处于经期，治宜疏肝理气、活血通经，促使内膜剥脱完全。先服处方1，服3剂，再服处方2，服15剂。处方1：泽兰、牛膝、香附、当归各10 g，益母草、鸡血藤各30 g。处方2：制附子、山茱萸、干姜、续断、合欢皮各10 g，草决明15 g，生地黄、熟地黄、菟丝子、大腹皮、茯苓、白术各20 g，丹参30 g，肉桂、陈皮、石菖蒲、甘草各6 g。处方2为月经后期用药，加用制附子、山茱萸大补肾阳、温经散寒，干姜温中散寒、燥湿化痰，草决明润肠通便、泻火，以防上方诸药温燥过度。经后治疗注意补肾养血，健脾化湿，促进卵泡发育。嘱其注意避孕，继续罗格列酮片、二甲双胍片口服。

2015年5月12日三诊：末次月经(LMP)：2015年4月22日。诉服药后腹部饱胀，少许咽干，多梦易醒，大便溏烂。舌红、胖大、齿痕减轻，苔薄白，脉弦滑。腹针取穴：本次取穴在前诊基础上加水道、归来以活血化瘀促月经来潮。处方：合欢皮、桑叶、岗梅根各10 g，干姜、山茱萸、续断、草决明、枳实各15 g，生地黄、熟地黄、菟丝子、大腹皮、茯苓、白术各20 g，丹参30 g，陈皮、石菖蒲各6 g，12剂。考虑患者目前火气偏盛，上方去制附子、肉桂，加桑叶、岗梅根清热利咽。继续罗格列酮片、二甲双胍片口服。

2015年5月29日四诊：末次月经(LMP)：2015年5月27日。现为经期第3天，诉经量中，色暗红，无血块，腰酸、下腹冷痛较上周期减轻，大便软、成形。舌暗淡、苔白，脉细弱。嘱月经干净后腹针治疗，每周3次。腹针取穴：同二诊。中药处方：制附子、山茱萸、合欢皮、桑叶各10 g，巴戟天、草决明、枳实各15 g，生地黄、熟地黄、菟丝子、大腹皮、茯苓、白术各20 g，丹参30 g，肉桂、陈皮、石菖蒲各6 g，15剂。此方加巴戟天、肉桂、制附子助菟丝子、山茱萸温肾助阳，促卵泡生长，为防温燥过度，目前虽无火盛之势，但仍加桑叶以制火。继续罗格列酮片、二甲双胍片口服。嘱经期第12天复诊，B超监测排卵。

2015年6月7日五诊：末次月经(LMP)：2015年5月27日。现经期第12天，B超示：右侧卵泡：11 mm×12 mm× 13 mm，内膜厚6 mm。嘱患者6月13日行第二次B超。继续上方中药及每天1次的腹针治疗，并继续罗格列酮片、二甲双胍片口服。嘱患者加强运动，次日起隔天同房。

2015年6月13日六诊：末次月经(LMP)：2015年5月27日。B超示：右侧卵泡：18 mm×18 mm×19 mm，内膜厚8 mm。诉带下较多，为蛋清样拉丝白带，饮食、睡眠正常，大便烂，每天1次。舌红、苔白，脉细滑。继续腹针治疗，取穴同上。归来加电刺激，以促排卵。处方：制附子、山茱萸、巴戟天、赤芍、穿破石、草决明、枳实各15 g，生地黄、熟地黄、菟丝子、大腹皮、茯苓、白术各20 g，丹参30 g，川芎、肉桂、陈皮各6 g，2剂。目前已有优势卵泡，有即将排卵之势，上方加川芎、赤芍、穿破石加强行气活血，以促进排卵，为避免影响胚胎发育，暂停口服罗格列酮片及二甲双胍片。嘱患者加强运动，当晚同房。

2015年6月15日七诊：末次月经(LMP)：2015年5月27日。B超示：未见优势卵泡，内膜厚。诉无特殊不适，大便烂，每天1次。舌红、苔白，脉细。考虑已排卵，停止腹部针刺，给予寿胎丸加减，支持黄体功能，处方：鹿角霜、山药、茯苓、菟丝子各15 g，白术20 g，续断、桑寄生、阿胶、生地黄、砂仁各10 g，15剂。该方以补肾健脾助孕为主，兼有养血安胎之功。

患者于2015年7月3日测尿妊娠试验阳性。人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：510.5 mIU/mL，P：27.84 ug/L。诉少许腰酸，无腹痛，纳眠一般，小便频，大便每天1次，舌暗红、苔薄白，脉滑数。继续寿胎丸安胎，嘱1周后复查β-HCG、P，以了解胚胎早期发育情况。2015年7月9日查β-HCG：6278 mIU/mL，P：22.45 ug/L。彩超示：宫内单胎妊娠，孕6周，可见原始心管搏动。嘱患者继续寿胎丸安胎，并予地屈孕酮片口服，建议调养安胎至孕12周。

[1]赖毛华，马红霞，刘华，等.腹针治疗脾肾阳虚型多囊卵巢综合征60例临床观察[J].江苏中医药，2012，44 (8)：53-54.

[2]Jakubowicz DJ，Iuorno MJ，Jakubowicz S，et al.Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycysticovarysyndrome[J].JClinEndocrinol Metabol，2002，87(2)：524-529.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R711.75

A

0256-7415（2016）11-0155-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.068

2016-06-08

吴其燕（1981-），女，主治医师，研究方向：多囊卵巢综合征的中西医结合治疗。