李晓密 韩宏光 王辉山 吴海波 姜 辉 陶登顺

(沈阳军区总医院心外科，沈阳市 110016，E-mail：lixiaomi830215@163.com)

论著·临床研究

内窥镜采集大隐静脉在高龄患者冠状动脉旁路移植术中的应用效果

李晓密 韩宏光 王辉山 吴海波 姜 辉 陶登顺

(沈阳军区总医院心外科，沈阳市 110016，E-mail：lixiaomi830215@163.com)

目的 评价内窥镜采集大隐静脉在高龄冠心病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应用效果。方法 选取拟行CABG的冠心病患者336 例，按年龄分为高龄组(年龄≥75岁)98例，低龄组(年龄<75岁)238例，两组患者术中均采用内窥镜取大隐静脉，比较两组取材及手术时间、取材质量、下肢手术并发症等情况。结果 两组的静脉血管桥长度、大隐静脉修补次数、切口长度及切口缝合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而高龄组获取大隐静脉时间及手术总时间短于低龄组(P<0.05)，术后下肢麻木、皮下血肿、水肿、切口中度以上疼痛发生率也低于低龄组(P<0.05)。结论 内窥镜采集大隐静脉作为一种微创取血管的方法，取材质量良好、切口小、并发症少，用于CABG安全有效，尤其适用于75岁以上高龄冠心病患者。

冠心病；冠状动脉旁路移植术；内窥镜；大隐静脉；高龄

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是目前主要的非传染性、严重危害人类健康的慢性疾病之一，降低患者的生存质量。1967年，阿根廷心脏外科专家法瓦洛罗完成了世界上首例冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，自此，CABG成为目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。大隐静脉因其具有取材广泛、操作简单、直径与冠状动脉相匹配等特点，是CABG不可替代的最主要移植血管材料。常规切开法(open vein harvesting，OVH) 采集大隐静脉时，下肢切口较长，增加患者痛苦，术后并发症发生率高，影响术后早期活动，不利于患者术后恢复。随着医学技术的进步和社会经济文化水平的提高，CABG也逐步向着微创心脏外科发展，以内窥镜下血管采集(endoscopic vein harvesting，EVH)技术发展最快、应用最为广泛。EVH血管通畅率与OVH法相当[1-4]，尤其适合糖尿病和肥胖患者。本研究通过对比EVH在不同年龄组患者中的应用效果，以期评价内窥镜下采集大隐静脉用于75岁以上高龄患者CABG的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月至2015年12月在我科首次择期行单纯非体外不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)手术的患者336例，其中男223例，女113例，年龄52～82岁，合并高血压162例，血脂异常114例，糖尿病72例，脑梗死病史29例，慢性阻塞性肺疾病8例。入选标准：(1)基础心脏疾病均为冠心病，均行OPCAB；(2)同期无行其他手术者；(3)首次手术；(4)所有患者均有自主行为能力，能理解并配合实验的进行，签署知情同意书，并经沈阳军区总医院医学伦理委员会同意。排除标准：(1)急诊行OPCAB手术者；(2)合并心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等器质性心脏病者；(3)合并肝、肾功能障碍、严重脑功能障碍等疾病者；(4)心梗后合并室间隔穿孔、室壁瘤者；(5)循环不稳定或应用主动脉内球囊反搏者；(6)取材下肢有静脉曲张、既往深静脉血栓形成、既往下肢手术者；(7)患有精神或法律上的残疾者；(8)术后住院期间(1～3周)死亡的患者、合并恶性肿瘤等影响预后疾病者。所有患者均采用内窥镜采集大隐静脉，并按年龄分为高龄组(年龄≥75岁)98例，低龄组(年龄<75岁)238例，两组性别、合并症及桥血管数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法 采用静-吸复合麻醉，呼吸机辅助呼吸，右侧桡动脉置入有创动脉连续监测系统，右颈内静脉置入深静脉导管及Swan-Ganz漂浮导管。静脉给予半量肝素化，暴露目标血管，应用左乳内动脉及大隐静脉作为血管材料。先行左乳内动脉与前降支吻合，再行大隐静脉近心端吻合，最后将大隐静脉远心端吻合，术中补充血容量及应用血管活性药物，将心率控制在60～70次/min，收缩压>80 mmHg，保证血流动力学稳定。

1.3 内窥镜法采集大隐静脉方法 采用美国Guidant公司生产的VasoView 5内窥镜大隐静脉采集系统。患者平卧位，周身消毒，双下肢屈曲外展位，大、小腿尽可能成直角，膝关节下软枕垫高30 cm。麻醉后手术前给予肝素5 000 U静脉注射，维持活化凝血时间>180 s，以预防静脉内血栓形成，膝关节上方(股内侧与中间肌之间)或下方(胫骨后缘)作一切口约2 cm，注意保留膝关节处皮肤完整，游离大隐静脉，建立长度为5～10 cm的静脉隧道，持续注入二氧化碳，隧道内压力维持在10～13 mmHg。钝性分离大隐静脉，游离时防止损伤分支、血管外膜等，距离主干4～5 mm处电凝处理大隐静脉分支，注意高温损伤静脉及皮肤灼伤，应用丝线结扎粗大分支。分离时动作轻柔，尽量减少静脉周围组织损伤。于腹股沟下1～2 cm处结扎大隐静脉近端，挤压出隧道内血液和气体，放置引流管，缝合切口，下肢全程使用弹力绷带压迫24～48 h。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者静脉血管长度、大隐静脉修补次数、血管桥获取时间、切口长度及缝合时间等手术情况；(2)记录两组患者下肢切口疼痛、水肿、麻木情况，以及有无皮下血肿、感染、裂开，皮缘坏死、脂肪液化等情况。

1.5 疼痛评判方法 采用数字分级法[5]进行术后疼痛评分：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，可以忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～9分为重度疼痛，难以忍受；10分为剧痛。记录中度以上疼痛患者例数。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较 高龄组获取大隐静脉时间及手术总时间短于低龄组(P<0.05)；两组的静脉血管桥长度、大隐静脉修补次数、切口长度及切口缝合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较(x±s)

2.2 两组患者下肢并发症比较 高龄组出现术后下肢麻木、皮下血肿、下肢水肿、切口中度以上疼痛的患者例数均少于低龄组(P<0.05)；两组患者切口脂肪液化、皮肤灼伤、切口感染者例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均无切口裂开及皮缘坏死。见表3。

表3 两组患者下肢并发症比较(n，%)

3 讨 论

随着我国经济水平的不断提高及人口老龄化的进展，目前我国心血管病现患人数已达2.9亿[6]。高龄是心外科手术的独立危险因素，其各组织器官功能逐渐减退，血管条件较差，循环系统储备降低，代偿功能明显减弱，这均增加了手术的风险和难度，因此，如何降低高龄患者CABG术后风险、提高手术的成功率成为近年来心外科研究的热点。由于患者对手术质量要求的提高，且合并切口并发症高危因素的CABG患者日益增多，微创化近年已成为冠状动脉外科的发展趋势，以减少手术创伤、降低CABG术后并发症及死亡率[7-9]。其中，EVH作为微创技术的标志之一，已成为OPCAB手术的一个重要组成部分。

20世纪90年代初，EVH技术开始应用于CABG术，其具有损伤小、不肿胀、瘢痕少、疼痛轻等诸多优点，特别是对膝关节功能影响小，术后不影响活动。与直视下切开相比，EVH在减少切口并发症方面具有较大优势[10-12]，特别对于75岁以上的高龄患者，优势更为明显。本研究中，两组患者静脉血管桥长度、大隐静脉修补次数、切口长度及切口缝合时间无差异(P>0.05)，高龄组患者获取大隐静脉时间及手术总时间明显少于低龄组患者(P<0.05)，提示在高龄患者中应用内窥镜方式获取大隐静脉的过程更为方便，手术操作更为简单，这可能与老年患者组织疏松，易建立皮下隧道，手术视野开阔、操作止血方便有关。

为了减少大隐静脉的损伤，进行内窥镜取大隐静脉的操作时应注意：(1)术前常规行下肢血管超声检查，选择合适旁路血管，术中动作轻柔、用力均匀，避免过度牵拉静脉，尽可能使用无接触技术[13-14]；(2)电凝切断分支时充分远离主干，适当保留主干周围组织，避免损伤内皮细胞及静脉内膜、增加血栓形成风险；(3)处理分支时，充分游离，电凝距离应足够长，并使分支具有一定张力后再使用双极电凝，在“C”环辅助下，避免烧伤静脉壁及分支撕脱损伤静脉结构；(4)处理静脉大分支时，距离主干至少4 mm，遇粗大分支时尽量距离主干5 mm以上，防止主干热损伤，采用多次电凝或钛夹止血，防止术后后出血；(5)详细检查获取静脉有无漏血，适当修整过长侧支；(6)行桥血管注水检查时，操作轻柔，避免压力过高，造成血管内膜损伤。(7)如患者消瘦、皮下脂肪少，血管紧密贴近皮肤，为避免皮肤灼伤，可于术中适当增加隧道内二氧化碳压力。(8)完成静脉采集后，将采集到的大隐脉保存于含罂粟碱的血管保护液中，有助于保持旁路血管远期通畅[15]。

在并发症方面，高龄组患者的下肢麻木、皮下血肿、下肢水肿及下肢切口中度以上疼痛发生率低于低龄组患者(P<0.05)，考虑与低龄组患者腿部血运较高龄组患者丰富，神经感觉更为敏感有关。而手术切口疼痛及下肢水肿、麻木是影响患者早期活动的重要因素，特别是跨越关节的切口并发症对患者早期活动产生的影响更大，高龄尤甚，此法能够显著缩短切口长度，减少下肢水肿发生，有效减轻疼痛，从而使与切口相关的并发症显著减少，有利于患者早期下床活动，这不但完全符合现代CABG术后治疗理念，也加快患者呼吸功能的恢复[16]，有效减低老年患者呼吸系统并发症的发生，对患者的恢复有较大的益处。

综上所述，内窥镜法采集大隐静脉在高龄CABG患者手术操作简单，静脉血管质量满意，且下肢并发症的发生率明显低于低龄组患者。因此，在OPCAB高龄患者术中应用EVH安全、有效，尤其适用于75岁以上高龄患者，值得临床进一步推广。

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Efficacy of great saphenous vein harvested by endoscope applied to coronary artery bypass grafting in patients with advanced ages

LIXiao-mi,HANHong-guang,WANGHui-shan,WUHai-bo,JIANGHui,TAODeng-shun

(DepartmentofCardiovascularSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

Objective To evaluate the efficacy of great saphenous vein harvested by endoscope applied to coronary artery bypass grafting(CABG) in coronary heart disease patients with advanced ages.Methods A total of 336 patients with coronary heart disease who planned to undergo CABG were enrolled,and were divided into advanced age group(age≥75 years,n=98) and younger group(age<75 years,n=238) based on their ages.Great saphenous veins of patients in both groups were harvested by endoscope during surgery.The harvesting and surgical duration,quality of vessels,surgical complications of low extremities were compared between two groups.Results There were no significant differences in the length of vein graft,times for great saphenous vein repair,incision length or duration for incision suture between two groups(P>0.05),but the achievement time for great saphenous vein and total surgical duration in the advanced age group were less than those in the younger group(P<0.05).After surgery,the incidence rates of numbness,subcutaneous hematoma,edema,moderate and severe incision pain of lower extremities in the advanced age group were lower than those in the younger group(P<0.05).Conclusion Endoscopic harvesting for great saphenous vein is a minimally invasive approach,and obtains a good quality of harvested vessels,small incision and less complications.And it is safe and effective for CABG,especially in the patients older than 75 years.

Coronary heart disease,Coronary artery bypass grafting,Endoscope,Great saphenous vein,Advanced age

李晓密(1983～)，女，硕士，主治医师，研究方向：心血管外科重症医学。

韩宏光(1972～)，男，博士，主任医师，研究方向：心血管外科重症医学，E-mail：hanxiyao@163.com。

R 654.4

A

0253-4304(2016)09-1249-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.17

2016-03-29

2016-06-12)