李化升 罗 超 杨 华 阮 巧 王志梅罗书锋 黎 锋 罗常华 杨 传 赖昌生

(广西玉林市红十字会医院1 泌尿外科，2 质控科，3 外科，4 妇科，5 重症医学科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

论著·临床研究

3D高清腹腔镜与2D高清腹腔镜技术在肾上腺肿瘤切除术中的应用效果对比▲

李化升1罗 超1杨 华2阮 巧1王志梅3罗书锋1黎 锋1罗常华4杨 传5赖昌生6

(广西玉林市红十字会医院1 泌尿外科，2 质控科，3 外科，4 妇科，5 重症医学科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

目的 对比3D高清腹腔镜与2D高清腹腔镜技术在肾上腺肿瘤切除术中的应用效果。方法 选择62例肾上腺肿瘤患者，其中27例采用3D腹腔镜技术完成肾上腺肿瘤切除术(观察组)，35例采用2D腹腔镜技术完成肾上腺肿瘤切除术(对照组)，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症、术后拔引流管时间、术后住院时间和住院总费用。结果 两组患者均顺利完成手术，术后无并发症发生。与对照组比较，观察组手术时间、住院时间短，术中出血量、术后引流量少(P<0.05)，但两组术后拔引流管时间、住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3个月至3年，两组患者各有1例死于肿瘤复发和转移。结论 采用3D高清腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术，可缩短手术时间，降低手术难度等，值得在有条件的医院推广应用。

肾上腺肿瘤；三维腹腔镜；二维腹腔镜；肿瘤切除术

随着现代科学技术的发展，腹腔镜技术也发生日新月异的变化，3D 腹腔镜系统于20世纪90年代问世，现已走向成熟，为术者提供真实三维立体视觉和精确度，得到国内外专家的公认。本文对比3D腹腔镜技术与2D腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院就诊的肾上腺肿瘤患者62例，其中2014年2月至2015年12月采用3D腹腔镜技术完成肾上腺肿瘤切除术27例(观察组)，男12例，女15例，年龄20～77(50.89±12.34)岁；其中，皮质腺瘤19例，嗜铬细胞瘤4例，髓样脂肪瘤1例，肾上腺囊肿1例，肾上腺平滑肌肉瘤1例，肾上腺转移癌1例。左肾上腺肿瘤14例，右肾上腺肿瘤13例，肿瘤大小为2.5 cm×2.0 cm～12.5 cm×10.5 cm；合并高血压19例，低钾血症3例，24 h尿香草扁桃酸升高4例，血醛固酮升高3例，血皮质醇升高2例。2012年1月至2014年1月采用2D腹腔镜技术完成肾上腺肿瘤切除术35例，男14例，女21例，年龄23～74(52.31±11.10)岁；其中，皮质腺瘤19例，嗜铬细胞瘤4例，髓样脂肪瘤1例，肾上腺囊肿1例，肾上腺平滑肌肉瘤1例，肾上腺转移癌1例。对照组35例病理诊断为皮质腺瘤26例，嗜铬细胞瘤5例，髓样脂肪瘤2例，肾上腺囊肿1例，肾上腺转移癌1例。左肾上腺肿瘤23例，右肾上腺肿瘤12例，肿瘤大小为3.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm；合并高血压24例，低钾血症5例，24 h尿香草扁桃酸升高5例，醛固酮升高5例，血皮质醇升高3例。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、部位、合并症等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选患者既往均无腹腔手术史，B超、CT或MRI提示肾上腺占位病变。典型病例见图1。

1.2 腹腔镜及手术器械 研究组采用德国Storz 3D高清腹腔镜系统进行操作，对照组采用美国Stryker 2D高清腹腔镜，后更换为Storz 2D高清腹腔镜进行手术，两组均统一使用传统腹腔镜手术器械。

1.3 手术方法 两组均采用全身气管插管麻醉。观察组经腹腔入路手术1例，经腹后腔入路手术26例。左肾上腺肿瘤取右侧卧位，右肾上腺肿瘤取左侧卧位，垫高腰部。经腹腔入路时，于脐上2.0 cm患侧腹直肌皮肤作一1.0 cm切口(左侧为例)，术者与助手同时提起腹壁，向腹腔刺入10 mm trocar，置入3D 30度腹腔镜观察到位，建立CO2气腹，直视下于腋前线肋缘下1.0 cm与腋中线第12肋缘下2.5 cm处皮肤各作一切口，分别刺入10 mm trocar与12 mm trocar(右侧相反)，利用超声刀在结肠旁沟处切开侧腹膜，寻找肾前间隙无血管区平面向上分离。经腹后腔入路于腋后线第12肋缘下方2.0 cm处作一3.0 cm切口(左侧为例)，用止血钳分离各肌层至腹后腔，纳入食指紧贴腹横肌脏面分离，置入自制手套气囊充气500～600 ml扩张5 min，建立腹膜后空腔，在食指引导下于腋中线髂嵴上3.0 cm处与腋前线肋缘下1.0 cm处分别作1.0 cm和0.5 cm(右侧10 cm)切口，分别刺入10 mm trocar与5 mm trocar(右侧10 mm trocar)，于切口处置入10 mm trocar(右侧5 mm trocar)并缝合腋后线切口，充入CO2建立腹膜后空间，让气压维持在15 mmHg。术者与助手均佩戴3D眼镜。依次游离第1、2、3个相对无血管间隙进行手术切除肿瘤。对照组采用Stryker 2D高清腹腔镜，研究后期更换为德国Storz 2D腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术。两组患者均由同一组医生完成手术。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症、术后拔引流管时间、术后住院天数与住院总费用等。

A B C D E

图1 左肾上腺肿瘤患者CT与术后标本

(A：肿瘤上极腹侧与胰体、脾动脉粘连；B：肿瘤包绕左肾动、静脉；C：肿瘤腹侧与肾上极紧密粘连，并包绕肾动、静脉；D：切除后肿瘤长度；E：切除后肿瘤的宽度)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料用以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，术后无并发症发生。与对照组比较，观察组手术时间、术后住院天数短，术中出血量、术后引流量少(P<0.05)，但两组术后拔引流管时间、住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。随访3个月至3年，两组患者各有1例分别于术后1.1年、1.5年死于肿瘤复发和转移。

表1 两组患者各观察指标比较(x±s)

3 讨 论

肾上腺肿瘤的手术治疗包括开放性手术和腹腔镜手术，其中腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快等特点，成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。

目前2D腹腔镜系统已发展到高清时代，画面逼真、图像清晰，大多数外科医师依靠此系统可顺利完成手术，但术中获得的是二维平面图像会造成视觉偏差，二维平面图像损失率为35%～100%[1]，因此术者需要较长时间以掌握熟练操作技术[2]，并且在一些高难度手术中该系统逐渐显示出其不足。20世纪90年代3D腹腔镜系统开始应用于临床，有研究显示，3D比2D腹腔镜系统错误率低，能显著提高初学者腹腔镜操作技术学习能力[3]。对初学者来说，3D腹腔镜具有更立体的视野，有助于快捷掌握腹腔镜操作技术；而对于腹腔镜操作经验丰富的医生来说，不需要重新学习3D腹腔镜下操作，只需适应3D与2D视野的纵深差异就可顺利过渡[4]。

由于泌尿外科手术部位解剖学的特殊性，尤其是经后腹腔和盆腔的高难度或重建手术，需要更精准的操作才能顺利完成手术，因此除要求术者有娴熟的操作技术之外，还对手术设备提出更高的要求，有娴熟的操作技术与高科技设备才会获得满意效果。3D高清腹腔镜系统由于其优势而在泌尿外科领域的应用越来越多[5-7]。3D高清腹腔镜的优势如下：(1)可提供三维立体视野。其能非常清晰地显示腹膜、肾上极、腰大肌及膈肌等主要解剖结构，有助于准确找到并快速游离肾上腺周围3个相对无血管解剖层面，若为皮质腺瘤、髓样脂肪瘤、囊肿等，与周围组织粘连较轻，则能很快找到瘤体，避免损伤周围脏器，并可快速切除瘤体，缩短手术时间，减少出血量，预防并发症发生。(2)有4倍放大视野的作用。嗜铬细胞瘤包膜周围有丰富、迂曲、怒张的动静脉血管分布，血管壁薄，损伤后极易出血，3D高清腹腔镜可清晰显示其血管分支和走行方向，为分离、结扎提供保障。肾上腺肿瘤切除术中，处理肾上腺中央静脉是关键，但该血管壁极薄，一旦损伤难以止血，导致术野模糊，从而影响手术进程，增加出血量和并发症。3D高清腹腔镜可清晰显示其与腔静脉、肾静脉之间的关系及走行方向，方便使用Hem-o-lok结扎夹处理，有效避免后者对下腔静脉、肾静脉造成的损伤。

肾上腺转移癌患者常因术前无症状、肿瘤小、部位隐蔽而在CT检查较难被发现，但其向周围浸润性生长，血运丰富，亦极易造成出血，所获术野并不令人满意，从而影响手术进程，手术时尽管应用3D高清腹腔镜技术。本文应用3D高清腹腔镜技术对27例肾上腺肿瘤患者进行手术，结果显示，与对照组比较，观察组患者的手术时间短、术中出血量的术后引流量少(P<0.05)，而两组术后拔引流管时间、住院总费用无差异(P>0.05)，提示3D高清腹腔镜成像系统并未增加患者的经济负担。对照组应用2D腹腔镜技术提供的是二维图像，肾上腺与其周围脏器及血管呈现在同一平面上，术者缺乏纵深差异，易出现视觉偏差，加大损伤机会，因此造成出血量增加，导致手术时间延长。该结果与文献报告[8]相似。但术者戴3D眼镜可能会出现短暂眩晕，长时间佩戴会出现视觉疲劳，所以临床医生仍喜欢应用2D高清腹腔镜系统手术[9]。

总之，3D高清腹腔镜技术具有术野纵深感强、空间定位好、精确度高等优点，可缩短手术时间、降低手术难度等，值得在有条件的医院推广应用。

[1] Perkins N,Starkes JL,Lee TD,et al.Learning to use minimal access surgical instruments and 2-dimensional remote visual feedback:how difficult is the task for novices?[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2002,7(2):117-131.

[2] 张国庆,亓 林,陈 运.传统2D腹腔镜与3D腹腔镜手术治疗肾上腺瘤的疗效比较[J].安徽医药,2015,19(7):1 334-1 336.

[3] Silvestri M,Simi M,Cavallotti C,et al.Autostereoscopic three-dimensional viewer evaluation through comparison with conventional interfaces in laparoscopic surgery[J].Surg Innov,2011,18(3):223-230.

[4] 黄 健.跟进国际微创技术发展,积极开展3D腹腔镜手术[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(10):725-726.

[5] 徐维锋,李汉忠,张玉石,等.3D腹腔镜与2D腹腔镜下保留肾单位手术的对照研究[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(6):410-413.

[6] 蒋 堃,梁朝朝,周 骏,等.3D腹腔镜技术在泌尿外科重建手术中的应用[J].中国内镜杂志,2014,20(10):1 113-1 115.

[7] 李化升,邹崇祺,罗 超,等.3D和2D高清腹腔镜技术在肾脏切除术中的应用比较[J].中国内镜杂志,2015,21(12):1 247-1 251.

[8] 蒋 堃,梁朝朝,周 骏,等.3D腹腔镜与传统腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2013,7(6):3-6.

[9] Gurusamy KS,Sahay S,Davidson BR.Three dimensional versus two dimensional imaging for laparoscopic cholecystectomy[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2011(1):CD006882.

Comparison of application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection

LIHua-sheng1,LUOChao1,YANGHua2,RUANQiao1,WANGZhi-mei3,LUOShu-feng1,LIFeng1,LUOChang-hua4,YANGChuan5,LAIChang-sheng6

(1DepartmentofUrologicalSurgery,2DepartmentofQualityControl,3DepartmentofSurgery,4DepartmentofGynaecology,5IntensiveCareUnit,6DepartmentofTechnologyandEducation,theRedCrossHospitalofYulin,Yulin537000,China)

Objective To compare the application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection.Methods Of 62 patients with adrenal tumor,27(observation group) underwent adrenal tumor resection using 3D laparoscopic technique,and 35(control group) underwent adrenal tumor resection using 2D laparoscopic technique.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,complications,time for postoperative drainage tube removal,postoperative hospital stay and total hospitalization cost were compared between the two groups.Results The surgeries were successfully completed in both groups,and no complications occurred after surgery.Compared to the control group,the observation group gained shorter operative time and hospital stay,and less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume(P<0.05).There were no statistical differences in the time for postoperative drainage tube removal or hospitalization costs between the two groups(P>0.05).The patients were followed up for 3 months to 3 years,and one patients died of tumor recurrence and metastasis in each group.Conclusion For adrenal tumor resection,3D high definition laparoscopic technology can shorten the operative time and reduce the surgical difficulty.It′s worthy of popularization in the qualified hospitals. 【Key words】 Adrenal tumor,Three-dimensional laparoscope,Two-dimensional laparoscope,Tumor resection

广西医药卫生科研课题(Z2014529)

李化升(1967～)，男，本科，副主任医师，研究方向：微创泌尿外科。

R 736.6

A

0253-4304(2016)09-1222-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.09

2016-04-29

2016-06-29)