刘冬艳

(广西河池市第一人民医院妇产科，宜州市 546300，E-mail：ldyan2008@163.com)

论著·临床研究

新辅助化疗联合根治性子宫切除术治疗局部晚期宫颈癌的疗效及其影响因素

刘冬艳

(广西河池市第一人民医院妇产科，宜州市 546300，E-mail：ldyan2008@163.com)

目的 探讨新辅助化疗联合根治性子宫切除术治疗局部晚期宫颈癌(LACC)的疗效及其影响因素。方法 将100例LACC患者分为观察组(新辅助化疗+根治性子宫切除术)50例，对照组(根治性子宫切除术)50例，其中新辅助化疗采用紫杉醇+顺铂方案。比较两组患者生存时间和生存率，采用Cox比例风险回归模型分析影响观察组患者3年生存率的影响因素。结果 观察组、对照组中位生存期分别为43个月和37个月，观察组1、2、3年生存率分别为98.0%、90.0%、80.0%，均明显优于对照组的92.0%、78.0%、68.0%(P<0.05)；单因素分析显示年龄、病灶大小、组织分化、病理类型、淋巴结转移对观察组患者3年生存率有影响(P<0.05)，Cox比例风险回归模型分析显示病灶大小、组织分化、病理类型、淋巴结转移是观察组患者3年生存率的独立影响因素(P<0.05)。结论 新辅助化疗联合根治性子宫切除术治疗LACC可提高患者的生存率，病灶大小、组织分化、病理类型以及淋巴结转移是其重要的预后因素。

宫颈癌；新辅助化疗；紫杉醇；顺铂；根治性子宫切除术；生存率

局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer，LACC)是伴有预后不良因素的高危宫颈癌，针对这类宫颈癌的手术治疗较为复杂，难以控制，术后也容易出现复发或者转移[1]。关于LACC的治疗目前尚无统一的治疗标准，传统的治疗方式为根治性子宫切除术，可取得良好的临床疗效，但仍有许多患者术后预后较差。近年来新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)在恶性肿瘤综合治疗中取得了长足进展。本研究旨在探讨NACT联合传统手术治疗LACC的临床疗效及其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008年1月至2013年1月在我院妇产科住院的LACC患者100例的临床资料。国际妇产科联合协会临床分期[2]为 ⅠB2～ⅢB期；年龄25～76(45.0±5.5)岁；鳞癌79例，腺癌15例，腺鳞癌6例。根据治疗方法不同分成观察组和对照组各50例。观察组年龄25～72(42.0±5.3)岁；鳞癌39例，腺癌7例，腺鳞癌4例，Ⅰ期32例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。对照组年龄26～76(46.0±5.6)岁；鳞癌40例，腺癌8例，腺鳞癌2例，Ⅰ期34例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。两组患者年龄、临床分期、组织类型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)经病理学确诊为LACC，均为ⅠB2～ⅢB期患者。(2)美国东部肿瘤协作组体力状况评分[3]<2分，活动状态卡氏(Karnofsky)评分[3]≥60分。(3)生存资料完整。(4)为初诊并首次治疗。(5)不伴有其他恶性肿瘤或者心、肝、肺等重要脏器严重器质性病变。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组：NACT采用紫杉醇+顺铂方案，具体方法为：紫杉醇135～175 mg/m2缓慢静脉滴注3 h，然后顺铂50～75 mg/m2静脉滴注，化疗开始前6 h予以口服地塞米松10 mg和抑酸类保护胃黏膜药物，并严格监视心率、脉搏、血压、呼吸等生命体征；NACT为1次/d，3周为1个疗程，2个疗程后进行MRI检查评估肿瘤消退情况。患者休息2周后进行根治性子宫及双侧附件切除联合全盆腔淋巴结切除术。术后未进行放疗，标本均进行常规病理检查。

1.3.2 对照组：确诊为宫颈癌后即行根治性子宫及双侧附件切除联合全盆腔淋巴结切除术。术后未进行放疗，标本均进行常规病理检查。

1.4 观察指标 通过入院记录、门诊复查、电话访谈或者上门随访的方式收集100例患者的生存资料。记录可能影响疗效的因素，包括年龄、病灶大小、病灶类型、临床分期、组织分化情况、病理类型、淋巴结转移等。生存时间定义为确诊为LACC后首次进行治疗起至患者死亡或者截止统计日期。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验；使用Kaplan-Meier法计算生存率及中位生存时间并绘制生存曲线，比较采用Log-Rank检验；多因素分析采用Cox比例风险回归模型，采用基于偏最大似然估计的向前法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生存率 观察组中位生存期为43个月，1、2、3年生存率分别为98.0%、90.0%、80.0%；对照组中位生存期为37个月，1、2、3年生存率分别为92.0%、78.0%、68.0%。两组生存率比较，差异有统计学意义(χ2=3.294，P=0.030)，观察组1、2、3年生存率均高于对照组。见图1。

图1 两组患者的生存曲线

2.2 影响观察组患者3年生存率的单因素分析 年龄、病灶大小、组织分化、病理类型、淋巴结转移对观察组3年生存率有影响(P<0.05)，而不同病灶类型和临床分期患者的3年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响观察组患者3年生存率的单因素分析(%)

2.3 影响观察组患者3年生存率的多因素分析 将上述单因素分析有统计学意义的因素为自变量，以3年生存率为因变量，进行Cox比例风险回归模型多因素分析，结果显示，病灶大小、组织分化、病理类型、淋巴结转移是影响观察组患者3年生存率的独立影响因子(P<0.05)。而年龄不是观察组患者3年生存率的独立因素(P>0.05)。见表2。

表2 影响观察组患者3年生存率的多因素分析

3 讨 论

宫颈癌是女性常见生殖系统恶性肿瘤，在全世界范围内其发病率不断攀升，病死率居高不下。我国2008年进行的一项大规模流行病学调查结果显示，宫颈癌总体发病率为12.24/10万人，已位居女性三大生殖系统肿瘤第一位[4]。LACC属于晚期肿瘤，肿瘤病灶较大、局部浸润范围较广，手术切除难度较大，导致患者远期生存率不高。对于LACC患者而言，如何控制肿瘤的进展、消除可能的远处转移灶、提高手术切除率、延长生存时间和生存质量是治疗的核心问题。NACT属于辅助治疗一种，由Feri[5]在1982年首次提出并迅速在多种肿瘤的综合治疗中得到广泛应用，取得了良好的临床疗效。有学者报告，NACT能够明显缩小LACC的大小和转移范围、减轻宫旁浸润、降低肿瘤分期，使得手术更易进行，提高了患者的远期生存率[6]。既往对于宫颈癌的治疗，主要采用根治性子宫切除术。本研究采用NACT联合根治性子宫切除术对宫颈癌患者进行治疗，结果显示，观察组中位生存期为43个月，1、2、3年生存率分别为98.0%、90.0%、80.0%，均明显优于对照组的37个月，92.0%、78.0%、68.0%(P<0.05)，提示NACT联合传统方案能显著提高患者远期生存率。

以往对于宫颈癌的化疗多采用含铂类的药物多药联合化疗。近年来紫杉醇逐渐被应用于宫颈癌NACT中。紫杉醇是一种抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制其解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂，从而抑制肿瘤细胞的生长。紫杉醇除了可以抑制肿瘤细胞的生长外，还有一个突出的优点是可使细胞分裂终止于对放疗敏感的C2期和M期，因此具有显著的放射增敏作用[7-8]。病灶大小是影响综合疗法远期疗效的重要因素，本研究结果显示宫颈癌直径>6 cm患者的3年生存率明显低于直径≤6 cm的患者(P<0.05)；COX回归分析结果也显示病灶大小是影响观察组LACC患者3年生存率的独立因素(P<0.05)，提示术前化疗疗效受到肿瘤负荷的影响，这与其他文献[9]报告相符。

宫颈癌病理类型较为复杂，可以分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌和小细胞癌等，但以鳞癌和腺癌为主。本研究将患者分为鳞癌和非鳞癌进行比较分析，发现非鳞癌患者3年生存率低于鳞癌患者(P<0.05)；COX回归分析结果也显示病理类型是影响观察组LACC患者3年生存率的独立因素(P<0.05)，其可能和以下因素有关：(1)非鳞癌患者容易早期出现血行转移；(2)鳞癌对放疗较为敏感，而腺癌则容易出现放疗抵抗作用[10]。肿瘤细胞分化程度越低，其恶性度越高，本研究多因素分析结果显示，组织分化是影响观察组患者预后的独立因素(P<0.05)，与赵映华等[11]报告的结果相似。目前，淋巴结转移被公认为是影响宫颈癌患者预后的独立因子[12]。有文献报告，年龄因素和LACC预后的关系较为明确，其中王宁等[13]发现，年龄>48岁患者的远期预后明显低于≤48岁患者，年龄是影响LACC的独立影响因子。本研究中单因素分析结果显示，年龄≥45患者3年生存率明显低于年龄<45岁患者(P<0.05)，但多因素分析显示年龄不是观察组LACC患者预后的独立影响因素(P>0.05)，考虑可能和本研究病例数相对较少并且患者相对年轻有关。

综上所述，采用NACT联合根治性子宫切除术治疗LACC取得了显著的临床疗效，肿瘤病灶>6 cm、非鳞癌、组织分化低以及伴有淋巴结转移是影响其疗效的独立影响因素。当LACC患者存在上述高危因素时应制订个性化治疗方案，以提高患者远期生存率。

[1] Katsaros D,Gribaudo S.The proper use of multimodality treatment in locally advanced cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2011,121(2):422-423.

[2] 谢 辛,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:306.

[3] 陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2013,22(1):2-12.

[4] 郑荣寿,张思维,吴良有,等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2012,21(1):1-12.

[5] Frei E.Clinical cancer research:an embattled species[J].Cancer,1982,50(10):1 979-1 992.

[6] Sardi JE,Boixadera MA,Sardi JJ.Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer:a new trend[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2005,17(1):43-47.

[7] Malik S,Cusidó RM,Mirjalili MH,et al.Production of the anticancer drug taxol in Taxus baccata suspension cultures:A review[J].Proc Biochem,2011,46(1):23-34.

[8] Tajik S,Taher MA,Beitollahi H,et al.Electrochemical determination of the anticancer drug taxol at a ds-DNA modified pencil-graphite electrode and its application as a label-free electrochemical biosensor[J].Talanta,2015,134(1):60-64.

[9] Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer:a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials[J].J Clin Oncol,2008,26(35):5 802-5 812.

[10]Nakanishi T,Ishikawa H,Suzuki Y,et al.A comparison of prognoses of pathologic stage Ⅰb adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol,2000,79(2):289-293.

[11]赵映华,李孟达,彭小萍,等.具有盆腔淋巴结转移的宫颈癌预后影响因素研究[J].中国现代医学杂志,2007,17(5):623-625.

[12]Creasman WT,Kohler MF.Is lymph vascular space involvement an independent prognostic factor in early cervical cancer?[J].Gynecol Oncol,2004,92(2):525-529.

[13]王 宁,魏丽春,石 梅,等.182例晚期局部宫颈癌根治性子宫切除术加术前新辅助化疗治疗预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(5):448-451.

Efficacy and influencing factors of neoadjuvant chemotherapy combined with radical hysterectomy for treatment of locally advanced cervical cancer

LIUDong-yan

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofHechi,Yizhou546300,China)

Objective To explore the efficacy and influencing factors of neoadjuvant chemotherapy(NACT) combined with radical hysterectomy for treating locally advanced cervical cancer(LACC).Methods A hundred patients with LACC were divided into observation group treated with NACT combined with radical hysterectomy(n=50) and control group treated with radical hysterectomy(n=50).Paclitaxel and cisplatin were included in the plan of NACT.The survival time and survival rate were compared between the two groups.The factors influencing 3-year survival rate of the patients in the observation was analyzed using Cox′s proportional hazards regression model.Results The median survival times of the observation group and control group were 43 months and 37 months respectively.The 1-,2-,3-year survival rates of the observation group were significantly higher than those in the control group(98.0%vs. 92.0%,90.0%vs. 78.0% and 80.0%vs. 68.0%,respectively,P<0.05).Univariate analysis showed that age,tumor size,histological differentiation，pathological type and lymphonode metastasis influenced the 3-year survival rate of the patients in the observation group (P<0.05).Cox′s proportional hazards regression model analysis showed that tumor size,histological differentiation,pathological type and lymphonode metastasis were the independent prognostic factors for the 3-year survival rate of the patients in the observation group(P<0.05).Conclusion For the patients with LACC,NACT combined with radical hysterectomy can increase the survival rate of the patients,and tumor size,histological differentiation,pathological type and lymphonode metastasis are its important prognostic factors. 【Key words】 Cervical cancer,Neoadjuvant chemotherapy,Paclitaxel,Cisplatin,Radical hysterectomy,Survival rate

刘冬艳(1969～)，女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科肿瘤。

R 737.33

A

0253-4304(2016)09-1263-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.21

2016-04-13

2016-06-30)