张 琪 姜 利 席修明 费雅楠

(1 首都医科大学附属复兴医院重症医学科，北京市 100038，E-mail：648164288@qq.com；2 北京市海淀医院风湿免疫科，北京市 100080)

论著·临床研究

连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症患者疗效的影响▲

张 琪1姜 利1席修明1费雅楠2

(1 首都医科大学附属复兴医院重症医学科，北京市 100038，E-mail：648164288@qq.com；2 北京市海淀医院风湿免疫科，北京市 100080)

目的 探讨连续性肾脏替代(CRRT)治疗对ICU脓毒血症患者临床疗效的影响。方法 ICU收治的脓毒血症患者110例，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组55例，两组均给予容量复苏、纠正酸中毒、抗感染、使用血管活性药物、机械通气、代谢支持等综合治疗，对照组给予血液灌流治疗，观察组在血液灌流的基础上给予CRRT治疗。比较两组的疗效、治疗前后的肾功能及凝血功能。结果 治疗后观察组有效率为92.7%，明显高于对照组的70.9%(P<0.05)。治疗后，两组急性生理与慢性健康Ⅱ评分、血清肌酐、尿素氮水平均低于治疗前(P<0.05)，并且观察组以上指标均低于对照组(P<0.05)；治疗后两组血清凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)值均高于治疗前(P<0.05)，但治疗后观察组PT、APTT值低于对照组(P<0.05)。结论 CRRT疗法治疗能促进ICU内脓毒血症患者肾功能恢复，防止凝血功能紊乱，有利于改善病情，提高治疗效果。

脓毒血症；连续性肾脏替代治疗；肾功能；凝血功能；疗效

脓毒血症是一组由感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应造成机体器官功能损害的临床综合征[1]，是ICU患者死亡的主要原因之一，病死率高。有研究表明脓毒血症患者多伴有心功能衰竭、高分解代谢、脑水肿、肺水肿和严重液体负荷甚至其他器官功能衰竭，但是具体的发病机制尚未完全明确[2-3]。血液透析治疗脓毒血症存在心血管功能不稳定、不能清除大量液体、导致电解质和代谢产物的非理性波动等缺点[4]。连续性肾脏替代(continuous renal replacement therapy，CRRT)疗法是近年来应用比较多的血液净化技术，能清除血液中炎性细胞因子及代谢废物，从而替代受损的肾脏功能[5-6]。CRRT能满足大量液体的摄入，保证能量和各种营养物质的供给，因此输液限制少，有利于营养支持治疗，其所起的作用已从单纯的肾脏替代扩展到多器官系统支持[7]。本研究探讨CRRT疗法治疗ICU脓毒血症患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年2月至2014年12月我院收治的脓毒血症患者110例，纳入标准：(1)符合脓毒血症诊断标准[8]：动脉血低氧血症(PaO2/吸入氧浓度<300 mmHg)；急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)]，持续至少2 h；血肌酐升高(>44.2 μmol/L)；肠梗阻(肠鸣音消失)；血胆红素升高(血浆总胆红素>70 μmol/L)；(2)首次入住ICU，年龄18～80岁，适合肾脏替代治疗；(3)入院时间≥24 h；(4)对本研究知情同意，且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：治疗期间死亡者；水钠潴留；不配合治疗、资料不全者；妊娠或哺乳期妇女。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组55例，两组性别、年龄、体重、身高、空腹血糖、甘油三酯、急性生理与慢性健康评估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分[6]等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 对照组：给予常规血液灌流治疗，血液灌流装置和仪器(HP-201X型)为德国贝朗医疗公司生产，灌流器使用珠海健帆生物科技有限公司生产丽珠HA130型一次性使树脂灌流器，治疗时间为2 h，血液流速为30～100 ml/min，吸附剂类型为中性大孔吸附树脂。观察组：在对照组治疗的基础上给予CRRT治疗，使用德国贝朗医疗公司连续性肾脏替代机，滤膜采用聚砜膜，置换液由瑞典金宝公司生产的AK超200透析机配制现用。采用Seldinger技术行右颈内静脉穿刺，留置两根单腔导管建立血管通路，每12～24 h更换1次管路和滤器。连续性肾脏替代机应用前用生理盐水1 000 ml冲洗；开始时采用最小肝素化抗凝法抗凝，肝素首量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h。置换液量1～2 L/h，血流速度50～100 ml/min。两组均给予容量复苏、纠正酸中毒、抗感染、使用血管活性药物、机械通气辅助呼吸、代谢支持等综合治疗。两组ICU内治疗观察时间为7 d。

1.3 观察指标 (1)疗效。有效：治疗后病情好转，转出ICU至普通病房或当地医院继续治疗。无效：治疗后尚未达到治疗终点时因病情原因放弃ICU治疗。(2)APACHEⅡ评分。分别于治疗前后进行APACHEⅡ评分，信效度都在0.95以上，分数越高，病情越差。(3)肾功能测定。分别于治疗前后抽取5 ml空腹静脉血，低温低速离心1 500 rpm/min，15 min后分离血清，采用全自动生化分析仪(日本日立公司，XP2001型)测定肌酐与尿素氮含量。(4)凝血指标测定。分别于治疗前后采集5 ml空腹静脉血，1 500 rpm/min，15 min离心后取血清，采用全自动血凝仪(上海生物工程有限公司，ABD189型)测定凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效对比 治疗后观察组有效率为92.7%(51/55)，高于对照组的70.9%(39/55)，差异有统计学意义(χ2=4.942，P=0.012)。

2.2 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、血清肌酐、尿素氮水平、PT、APTT比较 治疗后，两组APACHE Ⅱ评分、血清肌酐、尿素氮水平均低于治疗前(P<0.05)，并且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。治疗后两组肌酐、尿素氮均较前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。治疗后两组血清PT、APTT值均高于治疗前(P<0.05)，但治疗后观察组PT、APTT值明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分对比(x±s，分)

表3 两组治疗前后肾功能对比(x±s)

表4 两组治疗前后凝血功能对比(x±s，s)

3 讨 论

现代研究表明脓毒血症的发病机制为促炎反应和抗炎反应间的不平衡、凝血及纤溶系统功能紊乱、神经-内分泌-免疫网络调节异常等[9]。流行病学调查显示我国脓毒血症的病死率为20.0%，高于心肌梗死，已成为威胁我国居民的重大疾病[10]。

血液灌流是血液净化技术的重要组成部分，可以清除血液中大分子有害物质，但是不能纠正水、电解质和酸碱失衡，因此治疗效果欠佳[11]。CRRT疗法是一种替代肾脏功能的连续性血液净化疗法，可有效清除血液中与脓毒血症相关的炎性介质，改善血流动力学以及稳定内环境，抑制炎症出现级联反应，具有改善脓毒血症早期免疫反应等效果[12]。同时，CRRT疗法需要给患者补充大量液体，从而为全胃肠外营养及静脉用药提供保证[13]。本研究结果显示，治疗后观察组有效率为92.7%，明显高于对照组的70.9%(P<0.05)，提示CRRT疗法具有很好的治疗效果。APACHE Ⅱ评分系统对评估多器官损伤、病情危重程度等具有较好的价值，评价效果比较客观，预测的灵敏度、特异度较高，从而更早地采取措施以阻断病情进一步恶化[14]。本研究结果显示治疗后两组的APACHE Ⅱ评分均低于治疗前(P<0.05)，并且观察组低于对照组(P<0.05)，提示CRRT疗法能有效缓解患者的病情，促进患者康复。研究表明，CRRT治疗清除能脓毒血症发病过程中产生的很多炎症因子，从而延缓这些炎症因子导致的多脏器功能损伤[15]。

CRRT疗法可通过弥散、对流及吸附的原理清除血肌酐、尿素等小分子溶质，并且能纠正酸碱、水电解质紊乱，保护胃肠、血液、骨髓、脑、心、肾、肝、肺、神经等系统的功能[16]。但是不同的血流量、透析液和置换液配方、治疗方式和滤器等对溶质的清除效率不同[17]。本研究结果显示，两组治疗后的血清肌酐、尿素氮水平均明显低于治疗前(P<0.05)，而观察组的血清肌酐、尿素氮水平低于对照组(P<0.05)，提示CRRT疗法能有效改善肾功能。

脓毒血症患者多需要进行抗凝治疗，因此可导致患者凝血功能障碍。本研究结果显示两组治疗后血清PT、APTT值明显高于治疗前(P<0.05)，但治疗后观察组PT、APTT值明显低于对照组(P<0.05)，提示CRRT疗法能有效防止凝血功能紊乱。

总之，CRRT治疗能促进ICU内脓毒血症患者肾功能恢复，防止凝血功能紊乱，有利于改善病情，提高治疗效果，但这一结论需要进一步进行前瞻性、大样本随机对照的研究加以证实。

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Effect of continuous renal replacement therapy on efficacy of patients with sepsis in ICU

ZHANGQi1,JIANGLi1,XIXiu-ming1,FEIYa-nan2

(1IntensiveCareUnit,FuxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China;2DepartmentofRheumatis,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China)

Objective To explore the effect of continuous renal replacement therapy(CRRT) on the efficacy of patients with sepsis in ICU.Methods A total of 110 patients in ICU were divided into observation group and control group using the random number table,with 55 cases in each group.Both groups were given comprehensive treatment including volume resuscitation,correction of acidosis,anti-infection,use of vasoactive agents,mechanical ventilation and metabolic support therapy.The control group received hemoperfusion,and the treatment group received CRRT on the basis of hemoperfusion.The efficacy,renal function and coagulation function before and after treatment were compared between the two groups.Results After treatment,the effective rate of the observation group was 92.7% and was significantly higher than that of the control group(70.9%,P<0.05).The scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,the levels of serum creatinine and urea nitrogen after treatment were lower than those before treatment in both groups(P<0.05),and these indices in the observation group were lower than those in the control group after treatment(P<0.05).The serum prothrombin time(PT) and activated partial prothrombin time(APTT) after treatment were longer than those before treatment in both groups(P<0.05),but PT and APTT in the observation group were shorter than those in the control group after treatment(P<0.05).Conclusion CRRT can promote the recovery of renal function,prevent coagulation dysfunction,is benefit to improve the disease and improve the therapeutic efficacy of patients with sepsis in ICU. 【Key words】 Sepsis,Continuous renal replacement therapy,Renal function,Coagulation function,Efficacy

国家科技支撑计划(2012BAI11B05)

张琪(1980～)，男，硕士，主治医师，研究方向：成人重症医学。

姜利(1969～)，女，博士，主任医师，研究方向：危重症医学，E-mail：jiangli@sina.com。

R 459.2

A

0253-4304(2016)09-1215-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.07

2016-03-22

2016-06-24)