陈嘉泳，郝元涛，周紫霄，顾 菁，杜纯艳，黄奕祥

(1.广东省卫生医疗对外合作服务中心，广东 广州 510060；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080；3.广东省卫生与计划生育委员会交流合作处，广东 广州 510060；4.中山大学全球卫生研究中心，广东 广州 510275)

•卫生管理•

困局与突围：广东援外医疗队派遣中面临的问题与对策

陈嘉泳1，郝元涛2，4，周紫霄3，顾 菁2，4，杜纯艳2，黄奕祥2，4

(1.广东省卫生医疗对外合作服务中心，广东 广州 510060；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080；3.广东省卫生与计划生育委员会交流合作处，广东 广州 510060；4.中山大学全球卫生研究中心，广东 广州 510275)

全球化进程对卫生安全产生前所未有的影响，中国援外医疗队在维护全球卫生安全中扮演更加重要的角色，为中国发展的重要战略机遇期营造有利的国际环境。同时，援外医疗队工作面临新的机遇和挑战。一方面是国际形势变化对中国开展对外医疗援助提出了更高的要求；另一方面却是国内援外医疗队派遣难问题日益突出。以广东省援外医疗队派遣为例，从卫生政策三角理论视角分析援外医疗队派遣难问题，从宏观和微观两个层面提出完善援外政策的建议与措施。

援外医疗；医疗派遣队；卫生政策三角理论；广东

援外医疗队是中国对外医疗交流与合作的重要组成部分。它是指根据中国政府与相关国家签订的议定书，由中国派遣到对方国家提供无偿医疗服务的队伍。自1963年中国向阿尔及利亚派出首支医疗队，中国派援外医疗队累计已达2万余人次。目前，在五大洲的49个国家有我国50支援外医疗队，全国有27个省、自治区和直辖市承担着派遣援外医疗队的任务。广东省从1971年开始向赤道几内亚派遣援助医疗队，至2015年底已向赤道几内亚、加纳等国派出医疗队员700余人次。广东省援外医疗队成绩突出，已有150多名队员获得赤道几内亚政府颁发的最高荣誉“独立骑士”勋章，在2008年和2013年全国援外医疗45周年及50周年纪念表彰大会上，广东省均获得对外医疗援助先进集体并有多人次获得先进个人。

中国援外医疗，尤其是对非洲的医疗援助与合作是历时最长、涉及国家和地区最多、成效最为显著的中非合作内容之一，对推动中非关系起到了十分重要的作用[1]。然而，随着中国经济的快速发展，中国与援外国家，特别是非洲在生活与工作条件上的差距明显拉大，援外医疗队派遣难问题日益突出，已成为困扰各级卫生行政部门的一大难题。换言之，如果不解决医疗队派遣难的问题，援外医疗交流与合作将难免受到巨大影响甚至可能被迫中止。本文从完善卫生政策的视角，主要基于广东的访谈调查，分析援外医疗队派遣难的成因和应对策略。

1 卫生政策理论框架

有很多广泛使用的理论框架来分析公共政策的制定和实施过程，最知名的是拉斯维尔(Lasswell)提出的阶段启发法(the stages heuristic)，它将公共政策过程分为政策议程、政策规划与合法化、实施、评估等阶段。

在卫生领域，1994年英国学者Gill Walt和Lucy Gilson归纳了影响卫生政策有效执行的四大因素，如图1所示，分别是政策涉及者(Actors)、政策环境(Context)、政策内容(Content)、政策制定与执行过程(Process)，进而提出卫生政策三角理论框架(Health Policy Triangle)[2]。在此框架中，政策涉及者被置于三角形中心位置，代表政策执行中“人”的因素应处于主导地位，政策涉及者需要综合权衡政策内容、环境和执行三方面的因素做出各自的决策。政策涉及者一般代表不同的利益集团。政策环境指对政策执行可能产生影响的国内外政治、经济、社会、文化等因素，包括：战乱、干旱等环境因素，国家政治体制、经济运行模式等结构性因素，宗教信仰、民族派别等文化因素以及其他国际或外在因素。政策内容包括政策方案是否科学、合理，这是政策能否得到有效执行的基础。政策制定与执行过程则指一项政策从酝酿起草、初步拟定、讨论论证、反复修订、政策执行到政策评估的过程。

中国援外医疗看起来只是对外国民众提供医疗服务，属于技术服务范畴，但医疗队的派出政策是在特定国际政治和外交政策背景下制定的，宏观上有中外经济和文化等因素影响，主观上取决于派出医院的管理制度、技术水平和人力资源等状况，微观上受到被派出队员所在科室、家庭以及其个人专业和价值观等条件约束。显然，卫生政策三角分析模型适用于分析和评估援外医疗，包括援外医疗队的派出政策。

图1 卫生政策三角分析模型

2 广东省援外医疗队“派遣难”政策因素分析

2.1 政策内容因素

原国家卫生部《关于印发援外医疗队员选拔和出国前培训暂行规定的通知》(下文简称“通知”)、《援外出国人员生活待遇管理办法(财行〔2007〕526号)》(下文简称“办法”)和《援外医疗队员实施细则》(以下简称“细则”)是国家层面关于选拔援外医疗队员和对队员工作期间待遇及相关问题的指导性文件。“通知”和“细则”中有些条款已不合时宜，对援外医疗队派遣没有起到推动作用[3]。

2.1.1 薪酬政策方案对医务人员缺乏吸引力

首先，政策灵活性不够，津贴标准调整未跟上经济发展速度。“细则”规定：援外医疗队员的国外生活待遇实行津贴补贴制度，其国内工资仍由原单位发放(不得低于其原岗位收入水平)；援外医疗队队员国内应享受的各项待遇(包括社会保障等)由原单位负责。援外医疗队员执行任务期间的国外津贴由技术职务津贴、艰苦地区补助和医疗岗位津贴三部分组成。根据“办法”计算，主治医师和副主任医师每人每月领到的国外津贴分别为1200美元和1400美元。因为派出的医生绝大多数都来自区域内最好的医院，医生在国内的收入已经很高，国外津贴标准对这些医生几乎没有吸引力，而且2008年以来国外津贴标准不但未作调整，且以美元计发的国外津贴因美元近年的持续走低而大幅贬值，导致医疗队员的收入实际上大幅减少。

其次，援外医疗队员健康保险制度急需建立。根据财政部、监察部《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》，从2006年10月起，卫生部已停止为援外医疗队员公费购买人身意外保险。虽然有些队员自费购买了高额保险，但因受援国大部分属于免责地区，保险公司都拒绝承保。没有国家援外医疗专项基金的庇护，缺少商业保险的保障，患病队员回国后医疗诊治费用只能由派员单位和个人共同承担，既增加了派员单位的成本，又增添了队员的经济负担和心理负担。

再次，国家层面针对援外医生的职称晋升政策缺失。职称对医生的职业生涯非常重要。国家援外医疗政策中尚无援外队员职称晋升的条款，各省在操作层面需要国家政策从方向和原则上给予指引。广东省卫生厅与人事厅分别在1994年和2004年出台了两份文件，对援外医疗队员的职称晋升给予适当倾斜，基本解决了高级职称的晋升问题，但申请初中级职称时仍需参加全国统考，部分医疗队员因援外离国，职称考试无法参加，其整个职业生涯中的职称晋升都可能不得不因此而推迟。

还有，援外队员回国后在进修方面没有给予政策支持。援外医疗政策中只提及“回国后，安排到原工作岗位或与其职称相应的岗位工作；要优先安排医疗队队员到上级医院进修学习”。事实上这个政策表述十分含糊，各医疗机构在实际操作中并没有补偿援外队员进修的机会[4]。广东援外医疗队所工作的赤道几内亚某医院仅相当于广东省乡镇卫生院的技术水平，相对国内医疗技术的快速进步，队员们回国后感觉技术生疏许多，如果不给予队员参加进修的机会，将令队员难以快速适应国内工作，甚至会影响职业声誉和生涯。给予回国援外队员适当的进修政策支持显然十分必要。

最后，回国探亲政策缺乏财政配套经费保障。2001年，卫生部批准队员援外期间工作满11个月后享有36天回国探亲假，但因无针对队员探亲的差旅费保障政策，使得大多数队员并没有机会享受到探亲假。截至2012年底，全国50支医疗队中只有5支享受对方提供探亲机票，占医疗队总数10%，享受对方公费探亲的队员占6.8%。以广东省援外医疗队为例，赤道几内亚往返中国来回机票约需人民币2万元，赤方一直未提供队员回国探亲费用，而另一个受援国加纳的经济水平相对较好，加方根据国际惯例给予队员提供了探亲往返路费，援外队员难免会相互比较而感觉不公。同时，援外回国探亲并非带薪假，多数队员都不愿意享受本该属于自己的探亲假期。

2.1.2 财政补偿力度太少致援外医疗任务执行医院负担过重

整个援外期间，派员单位按照政策不仅继续发放援外医生的基本工资和奖金，还需额外增加队员援外工作补贴，同时还要按排人员顶替不在岗医生的工作。以广东省某地级市H三甲医院为例，上一级卫生行政部门分配给H医院的援外任务是8人。由于第一阶段自愿报名人数很少，医院就通过提高补贴的方式鼓励医生参加援外工作。8名医生全部上调一级医院奖金标准，再增加600～800元临床风险补贴，同时还向队员承诺回国后，医院会一次性发放每人每天150元生活补贴(时间计算从参加出国前培训起至回国报到止)。援外医疗队员参加培训起至回国共2年半时间内，派员单位实际承担的人力成本总共达500万元。根据援外医疗政策规定，国家给予医疗队员派员单位的技术服务补贴费标准是每人每月3000元人民币，H医院因派出8名援外队员所获得的政府财政补偿是72万元，仅占实际成本的14.4%，可见医院因医疗援外承担了巨大的经济负担。

2.1.3 卫生行政部门在政策执行中缺乏有力保障机制

第一，援外医疗的激励与约束机制缺失。现有的援外医疗政策对承担任务的地级市卫生行政部门和医疗单位缺乏有效的约束力，队员派出只能靠政治任务分配或卫生行政管理部门与医院领导间的人情。这种派遣机制难以选出高素质、高水平的医疗队员。援外医疗队员的选拔与医院考评、医院院长任期考核、各类评优评先等都脱节，医院缺少做好援外医疗队员选派工作的压力和动力。

第二，援外医疗执行机构缺乏政府和法律援助权。卫生部国际司“亚非处”负责医疗队新派与复派、政府间议定书签订等政策性内容的协调，援外医疗队的日常管理工作由卫生部下属的部国际交流与合作中心(事业单位)援外医疗队事务部负责。广东省援外医疗队从派遣、培训、管理等都交由广东省卫生厅所属省卫生医疗对外合作服务中心(简称“援外医疗中心”)负责，“援外医疗中心”缺乏政府和法律授权，对于派员单位没有威慑力和公信力，在开展工作中常常出现“权责利”难以协调的窘境，援外政策目标的实现没有保障。

第三，地方财政支持援外医疗的依据模糊、力度不够。援外医疗队员的补助标准和具体工作任务由各省依据自身实际情况制定，各省在重视程度和支持力度上差异较大。原因在于我国缺少援外医疗法律，省级政府也没有完善的援外医疗财政保障机制，很多省份都把本该由政府财政负担的费用转嫁到派员单位，严重影响了派出医院的积极性和整个援外医疗工作的可持续性。

2.2 政策环境因素

政策执行的环境是政策执行的基础，政策执行的整个过程都受政策环境影响，如特定的政治、经济、社会、文化环境等。

2.2.1 政治环境：受援国政局不稳定

非洲受援国的政治环境对援外医疗政策的稳定和功能发挥影响较大。近年来，非洲部分国家政局动荡，政变或战争频繁发生。2009年，赤道几内亚遭遇外国武装颠覆势力入侵，与国家安全部队发生激烈交火；2011年，突尼斯、利比亚、埃及等非洲国家相继发生政局突变和内战动乱，医疗队人身安全受到严重威胁；2012年底，中非局势动荡，为保障人身安全，卫生部不得不撤回正在中非执行援外医疗任务的16人医疗队。援外医疗队员的人身安全受到威胁这是援外医疗队派出受抵触的重要因素。

2.2.2 经济环境：受援国经济水平落后

非洲很多国家的经济以农业为主，工业发展相对滞后。截至2011年，全世界经联合国批准的最不发达国家共49个，其中34个位于非洲大陆，赤道几内亚是其中之一。贫穷的受援国几乎有着相同的特征：绝大部分生活和生产物质依靠进口，出口物品相对较少，国内物价畸高；人口出生率高、家庭负担重；农业、工业基础设施落后或现有设施无力维护等。这些情况与中国经济快速发展和社会稳定形成了鲜明对比，援外队员在心理上就有很强的抵触情绪。

2.2.3 社会环境：受援国工作生活等条件恶劣

开展援外医疗工作，不仅要求医疗队员有过硬的临床技能，还要求队员适应复杂多变的社会环境。原因是：①非洲卫生状况差。非洲国家大多属于雨林气候，潮湿多雨，容易滋生蚊虫。当地医疗卫生条件差，疟疾、伤寒、登革热等疾病多发，且传染性极强，容易危及队员自身健康。其中以疟疾和艾滋病传播最为广泛，长期与患者打交道，队员频繁感染疟疾[5]。②受援国缺医少药，医疗设备陈旧。非洲国家医务人员严重不足，护士大多没有受过正式的护理教育，医院医疗条件差，很多设备陈旧落后、手术器械不完善、药品也短缺。③非洲生活条件恶劣。赤道几内亚和加纳的生活物品几乎全部依靠进口，物价高昂。由于电网、供水等基础设施落后，医疗队常受断水断电影响，给生活带来极大不便。据联合国教科文组织统计，非洲三分之一人口缺乏饮用水。除了水电短缺外，通信网络也时常中断。

2.2.4 文化环境：受传统意识观念制约

一方面，社会心理对非洲存在偏见。医务人员对非洲和援外医疗工作存在偏见和消极认识，往往与饥饿、贫穷、疾病、艾滋、战争等联系起来，对非洲产生惶恐心理，潜意识对援外医疗队十分抵触，而且社会上对非洲地区的蔑视和不认同也对医务人员心理产生消极影响。另一方面，援外医疗工作缺乏广泛宣传。一直以来援外医疗队都是默默无闻，卫生部每5年会进行派遣援外医疗队表彰，但仅限于曾经参加过的医疗队员圈子内部关注，在社会上很少宣传，援外医疗队员的社会价值和个人职业形象尚未得到社会的全面认可。

2.3 政策涉及群体因素

2.3.1 派员单位难以站在外交政策角度执行政策

自20世纪80年代末以来，国家财政对于医院的“断奶政策”导致投入逐年减少，公立医院的国家观念变得淡薄。医院出于自身发展和利益考量，并不愿意把最优秀的医生选派为援外医疗队员。同时，现实的医院改革使得科室在定岗定员的情况下也无法抽调人员参加医疗队，有些医院不得不另外招聘人员替代援外医疗队员的工作。因此，援外医疗与医院发展之间实际上形成了较大的矛盾。

2.3.2 派遣方式“变革”致派员单位重视程度和荣誉感下降

广东省援外医疗队由地级市轮流承担一批医疗队的组建。考虑到医疗队全部由同一个医院承派的负担重、派遣难度大，地级市卫生局近年实施了“改革”，把援外医疗任务分配到市属和区属几所医院。这种“零星”的派遣方式导致医院缺乏荣誉感，医院和医生的重视程度也相应下降。

2.4 政策制定过程因素

2.4.1 援外派遣政策制定缺少调研环节

政策决策程序一般涵盖公众参与、专家咨询、可行性论证、合法性审查等步骤[6]。据了解，我国援外医疗队员派遣政策却没有经过上述全部程序，缺乏对医疗队选派、医疗队国内外管理、财政投入、省市卫生厅(局)执行情况的调研及效果评估，如受援国是否需要中国医疗队，医疗单位和医务人员的意见如何，医疗援外过程中存在哪些问题和困难、如何解决等。显然，援外医疗在各省和各地级市，以及医疗机构的执行难度没有被充分考虑和重视[7]。

2.4.2 国家相关部委间缺乏协调沟通

医疗队派遣归属卫生部管理，但其国外管理和福利待遇等问题均牵涉到其他部委，尤其是外交部、财政部、商务部和人社部。表现在省级层面，则因没有科学合理的宏观政策或法律，各厅、局之间难以实现有效沟通，责任不明确，工作效率低下，从政策制定、管理的思路和要求以及重视程度均没有形成合力，仅依靠卫生行政部门很难化解援外医疗队派遣难问题[7-8]。

3 政策及建议

面对全球健康的新形势和中国援外医疗新任务，国家和各省援外卫生政策制订、执行环节都需要根据政策环境进行及时调整，建议由援外医疗决策层、卫生行政部门、派员单位和医务人员组成决策反馈环路，建立顺畅的沟通关系，重视目标群体自下而上的利益诉求，重点解决执行环节的问题与矛盾，提高目标群体参与政策的积极性，增强政策认同感。

3.1 建立援外医疗决策与研究机构

3.1.1 设立对外援助专门机构

外交部、卫生部、财政部等多部门管理、多点政策的状况加大了援外医疗管理难度，改革现有的援外决策和工作体系势在必行，建议建立援外医疗专门工作机构[9]。

3.1.2 完善援助医疗部门的协调机制

在援外医疗专门机构设立办公室，协调并完善各部委针对援外医疗的协调机制，使管理机构与执行机构之间的沟通常规化。

3.1.3 建立援外研究或决策咨询机构

根据国际形势变化对中国援外医疗工作进行跟踪研究。同时，设立对外援助专项研究基金，成立援外各领域专家库，以研究成果评估和指导援外医疗实践。

3.2 政策内容应体现以人为本、激励措施与援外目标相容

援外卫生政策应充分结合援外医疗队员的利益诉求，与时俱进予以调整。对于援外医疗队员最关心的津贴、晋升、技术进步、探亲和医疗保险五大核心利益，需要以制度的形式予以保障，把援外医疗队员的基本利益诉求与激励相结合，以最大程度实现援外目标。其中，技术进步、探亲和医疗保险的要求是必须满足的，建议制订《援外队员归国后进修办法》、《援外期间队员医疗保障办法》和《援外队员探亲制度和经费保障办法》。关于津贴和晋升，两者具有互补性，既能作为基础保障措施，也可以作为激励措施，建议制订《援外队员津贴补助标准与职称晋升相关规定》，在文件中用制度协调，要么让队员从津贴补助上获益，要么让队员在晋升中优先。

政府指定派员医院时应根据医院经营状况和实力，有针对性地制定激励措施。建议制定专项制度改变派员医院因医疗队员派出时导致的医生缺位、激励医生外派的费用等问题都由医院自行承担的迥状。在调整援外卫生政策基础上，采取项目公开招标方式，将援外医疗的意义、方式、预算和激励措施等让社会大众特别是援外利益相关者如医生、科室主任、医院领导及人力资源管理者、医生家属等全面了解。既有助于医务人员根据兴趣自愿报名参加，从而选择合适的医生派出，也能减轻派员医院的工作压力，更能有利于援外医疗政策可持续贯彻执行。

援外卫生政策中赋予援外医疗中心对等的“权责利”。采取项目管理和目标责任制管理，将援外医疗任务全面放权至“援外医疗中心”，在卫生行政部门的指挥协调下由其对接受援机构、派员医院，使其权责分明、协调有力。

3.3 根据受援环境变化，及时调整援外医疗方式

根据受援国环境和医疗服务需求变化，及时调整或创新援助方式。在调研和政策根据的基础上，综合派员医院和受援国情况制订多套备选援助方案，如长短期和不定期队员派驻、一般医疗需求和高端技术需求、医疗服务和医学教育、政府任务和民间支持等相结合的援助方式等。

[1] MINGHUI REN，GUOPING LU.China's global health strategy[J].Lancet，2014，384(9945)：719-721.

[2] WALT G，GILSON L.Can frameworks inform knowledge about health policy processes Reviewing health policy papers on agenda setting and testing them against a specific priority-setting framework[J].Health Policy and Planning，2014，29(suppl 3)：16-22.

[3] 杨桂林，谢少波，王旭梅.援外医疗面临的困惑和思考[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2008，(5)：77-77.

[4] JEREMY YOUDE.China’a Health Diplomacy in Africa[J].China：An International Journal，2010，(8)：151-163.

[5] 李安山.中国援外医疗队的历史、规模及其影响[J].外交评论，2009，26(1)：25-45.

[6] 李安山.为中国正名：中国的非洲战略与国家形象[J].世界经济与政治，2008，(4)：6-15.

[7] 黄梅波.中国对外援助机制：现状和趋势[J].国际经济合作，2007，(6)：4-11.

[8] 胡建梅，黄梅波.法国对外援助管理体系及对中国的启示[J].国际展望，2012，(3)：72-81.

[9] 李小云，武 晋.中国对非援助的实践经验与面临的挑战[J].中国农业大学学报(社会科学版)，2009，(4)：45-54.

(本文编辑：谢碧钰)

Problem and countermeasures of Guangdong Chinese medical team in dispatching

CHEN Jia-yong1，HAO Yuan-tao2，4，ZHOU Zi-xiao3，GU Qing2，4，DU Chun-yan2，HUANG Yi-xiang2，4

(1.GuangdongMedicalHealthForeignCooperationServiceCenter，GuangzhouGuangdong510060，China；2.PublicHealthSchoolofSunYat-SenUniversity，GuangzhouGuangdong510080，China；3.GuangdongHealthandFamilyPlanningCommittee，GuangzhouGuangdong510060，China；4.SunYat-SenUniversityGlobleHealthInstitute，GuangzhouGuangdong510275，China)

The past decades has seen a huge influence form globalization，especially on health sector. Chinese medical team has been playing an increasingly vital role in global public health，and creating a friendly international environment for development in China during period of important strategic opportunities. Meanwhile，Chinese medical team now faces new opportunities and challenges on their health aid missions. On the one hand，high demands have been raised on Chinese Medical Team as the changes on international situations. On the other hand，difficulties of dispatching medical team oversea have become obvious in China. Taking sending Chinese Medical Team from Guangdong province as an example，this article analyzes the difficulties of dispatching medical teams according to health policy triangle，and gives suggestions and countermeasures on health aid policy from both macroscopic and microcosmic view.

health aid，medical team dispatching，health policy triangle theory，Guangdong

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.005

China Medical Board(CMB)资助中山大学与华盛顿大学全球卫生合作研究项目；广东省卫生计生委卫生援外研究项目

陈嘉泳(1981-)，女，广东佛山人，经济师，主要从事援外医疗服务管理与研究。

黄奕祥(1973-)，男，安徽六安人，副教授，主要从事卫生政策、全球卫生方面的研究，

R197；R192

A

1003-2800(2016)07-0018-05