包章艳　侯雪琴　朱艳桃　顾银霞

29例双镜联合治疗肝外胆管结石患者的围手术期护理

包章艳侯雪琴朱艳桃顾银霞

目的 探讨十二指肠镜联合腹腔镜治疗肝外胆管结石的围手术期护理方法。方法 对2014年1月～2016年6月在我科收治的29例胆囊结石合并肝外胆管结石的患者采用双镜联合治疗，术前做好有针对性的宣教，术后严密观察及有预见性的护理。结果 29例患者均成功行ERCP，3例患者术后出现血淀粉酶的一过性增高，经过对症治疗后3～4天好转，无胆管炎、出血及穿孔等并发症的发生，29例患者均通过双镜联合治疗顺利出院。结论 双镜联合治疗是一种有效的治疗方式，加强围手术期护理，可为手术成功提供重要保证。

十二指肠镜；腹腔镜；肝外胆管结石；围手术期护理

目前，对胆囊结石合并胆总管结石的治疗，多采用腹腔镜及内镜技术等微创技术[1]。本文对我院2014年1月～2016年6月收治的29例胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗和护理结果进行汇报。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组共29例，男18例，女11例；年龄29～77岁。术前均通过腹部B超，CT或MRCP确诊，均有不同程度的上腹部疼痛反复发作病史，其中2例术前曾伴发胰腺炎。

1.2治疗方法

1.2.1十二指肠镜 首先应用纤维十二指肠镜行逆行胰胆管造影（ERCP），发现结石后行十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST），再用网篮取石，结石直径大于1.0 cm者行机械碎石器碎石。取石术后予以禁食、输液、鼻胆管引流、抑制胰腺分泌、预防急性胰腺炎及监测淀粉酶等。

1.2.2腹腔镜 十二指肠镜治疗后3～5天，无ERCP后并发症者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

1.3护理

1.3.1术前护理（1）心理护理：十二指肠乳头平滑肌松弛与否是ERCP成功的首要条件，患者的情绪、精神状态可以影响其松弛状态[2]。因此，术前应详细告知患者手术可能出现的各种症状，宣教术中有何不适感以及如何去克服，消除患者的恐惧与紧张，促进患者主动配合，以保持患者在整个治疗中有良好的心态。（2）术前准备：术前完成常规检查，测量生命体征，协助医师核对各项检查结果，了解患者的药物过敏史，术前1 d行碘过敏试验，术前根据交接单再次核查各项准备有无遗漏，备好术中带药：安定和杜冷丁各一支。

1.3.2手术过渡期护理（1）一般护理：ERCP术后取低半卧位，给予低流量吸氧、心电监护，密切监测生命体征的变化，告知患者呕吐时头偏向一侧以防误吸，如有不适及时呼叫医护人员。多数患者术后感咽喉部疼痛不适，多为治疗中内镜刺激所致，嘱患者勿剧烈咳嗽，以免引起咽喉黏膜破损。（2）鼻胆管引流的护理：妥善固定鼻胆管，使用导管固定贴双重固定，防止导管意外滑脱，脸颊部固定处使用高举平台法，避免鼻胆管对局部皮肤的压迫，增加患者的舒适度，并做好皮肤护理，注意观察导管固定处有无因导管长期压迫引起的压疮。保持鼻胆管引流通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠、阻塞等现象的发生，观察引流液的颜色、量及性状并记录。向患者宣教鼻胆管放置的意义，指导其带管下床的正确流程，随时保持引流通畅并防止意外脱管。（3）并发症的观察与护理：EST最常见的并发症依次是急性胰腺炎、急性胆管感染、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔[2-4]。①急性胰腺炎：严密观察患者术后生命体征及腹部体征的变化，根据医嘱分别在术后3 h及24 h抽血检验血淀粉酶，如有明显升高，应警惕急性胰腺炎的发生。②急性胆管炎：ERCP取石术后急性胆管炎也是常见的并发症，如不能及时有效控制，可发展为败血症而危及患者生命，因此术后需密切观察患者有无高热、上腹部疼痛、黄疸加重，观察黄疸的消退情况、引流量及肝功能的变化，遵医嘱及时运用有效的抗生素、保肝药物，保持鼻胆管的引流通畅。③十二指肠乳头出血：若患者术后解黑便、呕吐咖啡色胃内容物、面色苍白、四肢发冷、血压下降等，提示出血的发生。④十二指肠穿孔：穿孔的表现是术后早期出现上腹痛伴持续性加重，可放射至背部，在X线透视下可见膈下游离气体。护士在术后应密切关注患者有无此类症状。（4）药物副作用的观察与护理：术后常规使用生长抑素预防急性胰腺炎的发生，由于生长抑素抑制胰岛素和胰高血糖素的分泌，在治疗初期会引起患者短暂的血糖水平下降，加上患者禁食，药物使用期间常规监测患者血糖的变化，警惕低血糖的发生，本组病例有3例发生低血糖，均得到了及时的发现及对症处理。（5）LC术前的健康教育及准备：告知患者LC术是一项技术娴熟的微创技术，向其讲解大概的手术流程及采用的麻醉方式，以及术后可能出现的不适，并指导其术前禁食禁饮，进行呼吸功能的训练，清洁肚脐，做好抗生素的皮肤试验，再次对患者进行心理辅导，减轻患者的恐惧心理，以最佳的心理状态迎接再次手术。

1.3.3术后护理（1）体位：待患者全麻清醒，血压平稳后，将患者置于半卧位，有利于保持呼吸道通畅，促进患者的舒适，达到放松和减轻疼痛的效果。（2）饮食指导：患者术后6 h即可进食低脂流质饮食及半流质饮食，逐步向低脂饮食过渡。（3）肩背部酸痛的处理：由于术中冲二氧化碳气腹，残余的二氧化碳可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊创创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。术后给予低流量吸氧，鼓励患者早期下床活动以促进二氧化碳的排出。一般无需特殊处理，可自行缓解[5]。（4）并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，应及时汇报医生并协助处理。如进行腹腔引流液的培养及生化检查，必要时进行再次手术的术前准备。

1.3.4出院指导 指导患者注意休息、劳逸结合；合理饮食、少食多餐，避免暴饮暴食，告知期低脂、低胆固醇饮食的意义，如遇发烧、腹痛、腹胀，出现黄疸等症状及时到医院就诊。

2　结果

29例患者均成功行ERCP，3例患者术后出现血淀粉酶的一过性增高，但无其他全身症状，经过对症治疗后3～4 d好转，无胆管炎、出血及穿孔等并发症的发生，之后顺利进行LC手术，未出现并发症，患者满意。

3　讨论

双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种先进的微创手术，已成为治疗胆总管结石的金标准。研究表明，传统手术治疗胆总管结石的并发症发生率为3.1%，而内镜治疗并发症发生率仅为1%[6-8]，因此，双镜联合治疗是一项安全有效的微创技术，可取代传统胆总管切开取石术。

双镜联合治疗因创伤小、疼痛轻、可以在术后早起进食、早期下床活动、减少了术后并发症，促进了患者的康复，缩短了住院时间，节约了住院费用，增加了患者的舒适度及满意度。同时护理工作量也较传统手术有所降低，让护士有更多的时间与患者沟通，提高了护理质量。但对手术者要求较高，手术者必须经验丰富、技术娴熟，特别是ERCP术后有可能出现的并发症，通过有针对性的观察，及时处理，可确保双镜联合手术患者的安全。

[1]张建，黄耀，吴孟超．腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景[J]．中华肝胆外科杂志，2011，17（8）：685-687．

[2]刘国栋，罗东，肖瑶，等．内镜逆行性胰胆管造影术后并发症分析：附461例报告[J]．中国普通外科杂志，2015，24（9）：1275-1280．

[3]张锎，丁辉，李芸．经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石疗效观察及安全性评估[J]．中国内镜杂志，2015，21（3）：255-258．

[4]张静，罗丁，普雪琼，等．ERCP术后并发症的护理预案[J]．护理实践与研究，2011，8（11）：54-55．

[5]李乐之．路潜．外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2012：518．

[6]黄慧，时之梅，陆蕊，等．ERCP治疗高龄患者胆总管巨大结石的护理配合[J]．护士进修杂志，2013，28（23）：2174-2176．

[7]李玉銮，黄少容．ERCP术后并发症的观察与护理[J]．中国实用医药，2014，9（4）：213-214．

[8]赵雪茹．ERCP术后并发症的护理及观察要点[J]．中国现代药物应用，2012，6（14）：111-112．

Perioperative Nursing Care of 29 Cases of Patien ts With Extrahepatic Bile Duct Stones Treated With Double M irrors

BAO Zhangyan HOU Xueqin ZHU Yantao GU Yinxia Department of Hepatobiliary Surgery, The People's Hospital of Jingjiang City, Jingjiang Jiangsu 214599, China

Ob jective To explore the perioperative nursing methods for the treatment of extrahepatic bile duct stones by duodenal endoscopy and laparoscopy. Methods From January 2014 to June 2016, 29 cases of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones treated in our hospital were treated by endoscopy combined with treatment, preoperative targeted education, postoperative close observation and nursing foresight. Results 29 cases with ERCP, 3 cases had blood amylase appeared after surgery increased 3 to 4 days after symptomatic improvement after treatment, no cholangitis, bleeding and perforation and other complications, 29 patients were discharged smoothly through the double mirror combined treatment. Conclusion Double mirror combined therapy is an effective treatment, to strengthen perioperative care, can provide an important guarantee for the success of surgery.

Duodenal endoscopy, Laparoscopy, Extrahepatic bile duct stones, Perioperative nursing

R 61

A

1674-9308（2016）31-0241-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．149

江苏省靖江市人民医院肝胆外科，江苏 靖江 214599

侯雪琴，E-mail：770218287@qq．com