汪翊　汪明　谢席胜

“四证合一” 医学专业硕士研究生培养模式创新思考

汪翊1汪明2谢席胜3,4

“四证合一” 医学专业硕士研究生的培养方式，是目前医学教育资源相对紧缺情况下的一种新的探索形式。本文就医学专业硕士研究生培养过程中存在的问题，如何实现此培养模式的创新和优化进行了综述。提出切实落实导师负责制及学校、医院在完成培养计划中实行全程监管、督导的重要性。

医学专业硕士研究生；培养模式；创新；优化

随着医学教育模式的变革，为适应对医学高层次专业人才的需求，自2015年起，各医学院校执行了教育部等六部门下发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，对于新入学的临床医学硕士专业学位研究生，一边需要接受硕士研究生培训，一边需参加住院医师规范化培训，具“双重身份”，毕业时，考核合格者可获《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》四证。此类学生的培养方式，不同于以往在导师直接指导下，进行科研及专科临床训练的模式，而是按照规范化培训要求在基地各临床科室轮转，轮转临床培训时间不少于33个月。这类学生需完成研究生课程、科研训练、学位论文设计、实施、撰写和答辩，同时参照住院医师规范化培训要求进行进行严格的临床培训，参加规范化培训的年度考核和结业考核。这是我国医学教育领域的重大举措，但如何切实提高“四证合一” 医学专业硕士研究生培养的整体水平，已经成为社会、学校和基地医院共同关注的焦点问题。

1　实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的意义

“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的实施，实现了临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的有机结合。经过3～4年的培养，学生毕业时可同时获得毕业证书、学位证书、执业医师资格证书、住院医师规范化培训证书，实现“四证合一”，预期毕业时其临床能力达到高年资住院医师水平，同时具备一定的临床科研思维和科研能力。这个培养模式是以提高临床医疗队伍素质和临床医疗工作水平为目标，其教育的核心是临床技能的培养。这与既往医学专业硕士研究生毕业后再进行三年规范化培训相比，缩短了培养时间，为解决目前临床医生，尤其是高学位临床医生短缺找到了一个途径。在医学教育资源紧缺的情况下，这种培养模式对提高其使用效率，节约相关社会资源，提高社会福利水平，均有其积极的现实意义[1-2]。

2　实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养过程中存在的问题

2.1理论学习课程设置中存在的问题

目前，“四证合一”医学专业硕士研究生课程设置和学习方式，各院校存在一定的差异。尤其是学习方式，有的院校采用集中授课为主、分散学习为辅和鼓励学生自学相结合的教学方式[3-4]，而有些院校则采用下班后和周末上课，白天上班的方式。后一种方式，学生较为疲倦，知识掌握相对要差些，学生普遍较为喜欢前一种课程设置形式。

2.2临床轮转过程中存在的问题

按照《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，“四证合一”医学专业硕士研究生临床轮转时间不少于33个月，并参考住院医师规范化培训进行年度考核和结业考核。如何让学生在规定轮转的科室高质量地进行学习，目前是一个较为艰巨的任务。由于带教老师水平参差不齐、轮转科室带教老师不固定且临床工作繁忙，各临床教研室对此类学生的培养经验不足、重视程度不一、考评制度不严，主管部门监管不力等，可能导致硕士研究生临床轮转流于成为一般规培生甚至成为实习生转科的尴尬局面。

另一个问题，“四证合一”医学专业硕士研究生入学时，是按照报考的导师的不同，本身有不同的专业。但是，目前仅如内科系统、外科系统这种二级学科的临床轮转和培养的不同，三级学科临床技能和能力的培养几乎淡化，毕业时其能力无法界定属于哪个三级学科研究生。

2.3科研思维和能力培养中存在的问题

由于“四证合一”医学专业硕士研究生需要在临床培训不少于33个月时间，毕业论文不允许涉及基础课题研究；临床病案、综述等均可以作为毕业论文提交答辩，因此，学生、老师、学校可能在思想上对“四证合一”医学专业硕士研究生科研思维和能力训练较为放松。这类学生名之为研究生，因为缺乏相应的科研训练及监管，三年后的结果可能与规培生没有本质区别。

2.4今后就业可能遇到的问题

由于上述培养过程的种种问题，此类学生毕业时，除了比规培生多了硕士研究生学位证和毕业证，在临床、科研能力上竞争能力并无优势，与既往研究生毕业后再规培学生相比也失去了较多的竞争力。

3　实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的创新

3.1优化学位课程内容、授课方式和轮转安排

临床医学专业学位硕士研究生理论课程的学习，建议采用以集中授课为主、分散学习为辅和鼓励学生自学相结合的教学方式[3-4]。学位课程内容各院校可以结合各自特点进行优化，但是自然辩证法、医学统计学、临床科研设计、医学文献检索、医学英语、医学道德和伦理、标书和论文撰写等是非常重要的课程，不得删减，同时需要下大工夫提高这些课程的教学质量。

对于临床轮转科室的安排，目前全部参考的住院医师轮转要求进行，没有考虑专科研究生的特殊性，基本忽略了三级学科的轮转。建议在参考住院医师轮转要求的大前提下，要酌情考虑加强研究生在三级学科的轮转，接受三级学科特殊的临床病种、思维、技能的训练，以保证毕业后与专科研究生的称呼相匹配。

3.2优化管理结构、各负其责，通力合作

建议学校及培训基地建立“四证合一”医学专业硕士研究生培养领导小组，学校及基地分管教学的副院长担任领导小组组长，成员由研究生处和医院科教科管理人员、各临床科室主任、研究生导师组成，各负其责，通力合作，切实狠抓研究生临床培养质量，定期按照培养计划、轮转要求进行督导和考核，以提高临床医学专业学位研究生的培养水平。

3.2.1临床教研室切实加强平时轮转质量的提高 各临床教研室需要制定轮转本科室研究生的教学大纲、考评内容和标准，成立本科室临床轮转研究生带教指导小组，指定专门带教老师，具体负责研究生临床实践带教工作的老师需要接受规范的带教培训，熟悉并了解轮转时学生需掌握的基本理论、基本技能和病种，科室负责教学的主任或者秘书要合理安排学生转科时的患者管理，以保证每位轮转研究生管理足够的病床和有一定的临床实际操作机会[5]。取得医师执业证书、经过科室考核能参与一线值班者，要提供值班机会。学生每转完一个临床科室，要严格按照培训要求总结轮转时知识技能掌握情况、管理患者情况、读书报告完成情况等，认真书写出科鉴定；科室主任需要组织科室考核小组老师，对照《住院医师规范化培训登记手册》内容进行出科技能考试并进行评分，同时综合学生在科室的总体表现和能力给予出科鉴定。

每个教研室针对“四证合一” 医学专业硕士研究生培养，应该增加形式多样的教学活动，如疑难和死亡病案讨论、指南解读、读书报告、文献读新等。提倡学生撰写疑难病案讨论结合文献回顾的病案分析汇报，以锻炼学生的深入思考能力、文献阅读能力及综合分析能力。带教导师要指导学生就病案讨论等做好书面准备，并现场发言，带教小组老师对研究生发言要进行点评，以提高研究生的学习积极性、临床思维能力及表达能力[6]。

每个教研室应强调带教老师在指导学生问诊、查体、带教各种操作时，力求规范，认真指导和示范，并抽查掌握情况，督促学生达到要求，为他们能顺利通过国家执业医师资格考试打下坚实的基础[5]。

3.2.2加强研究生进入临床前的岗前培训 临床专业学位研究生进入临床轮转之前统一进行岗前培训非常有必要。培训的内容包括：医院介绍、规范化培训统一要求，医德医风教育、临床核心制度、岗位责任、病历书写、医患沟通、医疗风险防范等，目的是让研究生在临床轮转之前对临床工作中的相关要求有一个初步的了解，为顺利进行临床实践做好一定的准备[6]。

3.2.3学校和医院要加强研究生科研思维能力的培养 临床医学硕士研究生教育的重要任务之一是培养独立的医学科研思维及方法。在临床医学专业学位研究生培养过程中，学校和医院在强调临床实践能力训练的同时，一定要关注这些学生科研能力的培养。应该定期举办临床科研设计、以病历为导向的循证实践思维培训、临床科研标书和论文书写讲座等。学校和医院应要求研究生在平时繁忙的临床工作中，至少每轮转一个科室要书面提交一份读书报告或者最新进展英文翻译，一份文献复习形式的疑难病案讨论幻灯，鼓励学生积极参与各科室的临床科研观察研究。导师要督促学生撰写文献综述、临床病案总结等投稿发表。通过不断的以临床为基础的完整的科研活动，逐渐建立起研究生独立的科研思维能力。

3.2.4学校需要全程监控学生培养方案的完成 要求每个研究生与导师在认真研究后，共同制定三年培养方案，报学校存档。学校研究生处按照每个阶段培养方案的要求定期进行检查和考核。检查和考核内容包括学位课程完成情况；开题报告、课题实施、专业外语理论测试等；临床医疗实践和临床教学完成情况；参加科研及文章撰写情况及思想品德的考核和评价。如发现研究生没有按照培养方案进行学习，或者没有按照轮转表进行临床转科，或者在转科过程中没有按照要求完成管理患者数、病历撰写数等均需要及时提出整改并要求限期补课[7]。

4　切实落实导师负责制，发挥好导师的主导地位

研究生培养实行的是导师制，导师是第一责任人。研究生导师在研究生培养中扮演着至关重要的角色。对于“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式，导师要认真研究培养方法，更加用心去安排学生临床和科研之间的平衡。要求导师要定期督促学生按照培养计划，进行理论学习、英文文献阅读、临床轮转、文章和开题报告的撰写及课题实施和答辩。

三年的学习中，导师要力求带学生参加至少一项标书的撰写，使学生了解申请课题的立项思维过程、如何撰写背景、内容及意义、绘制技术路线图等。平时要定期与学生就临床中遇到的问题进行讨论，对于有研究价值的问题，及时指导学生提出问题并设计研究实施方案。指导学生学会遇到问题，通过查阅文献来回答临床问题和寻求解决方法。要求研究生定期参加导师课题组读书报告会，就文献读新、课题进展、会议综述等进行集体学习和讨论，努力培养研究生独立的医学科研思维和科研的基本方法。

更重要的一点，导师在与学生的不断接触和交流中及时发现学生的优缺点，对优点予以肯定和发扬，对缺点及时指出并要求改正。要将学生的思想品德教育始终放在重要位置，逐渐培养学生做事先做人，大医精诚、团结协作的做事做人作风。

5　加强研究生职业道德、人文素质的培养

临床专业学位研究生是以培养高层次的临床医师为目标，其综合素质的高低关乎未来医疗质量的高低和百姓的健康安危。因此应加强专业学位研究生职业道德、社会责任感以及人文素质的综合培养。学校及医院科教科要严格定期对学生进行考勤及动态的思想道德管理，力争为社会培养高素质有用的人才[5，8]。

“四证合一”医学专业硕士研究生培养是一个新的教育模式，有很多值得探讨和改善的地方，学校、医院、临床教研室、导师要本着为国家负责、为学生负责的态度，认真地研讨培养模式，不断摸索与创新，严把研究生培养质量关，为国家培养出更多的高水平医学应用型人才。

[1]刘洁．临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J]．学位与研究生教育，2014，30（6）：13-16．

[2]普娜，张河川．我国住院医师规范化培训背景下的临床医学专业硕士培养研究[D]．昆明：云南财经大学，2015：16-20．

[3]高继明，吴海呜，赖雁妮．上海市住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨方案的初步研究[J]．中华医学教育杂志，2012，32（1）：125-128．

[4]胡伟力，陈地龙，陈怡婷，等．临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究[J]．学位与研究生教育，2013，29（2）：41-45．

[5]赵嘉芸．影响临床专业学位硕士研究生培养质量的因素与对策建议[J]．中国卫生事业管理，2011，28（12）：141-142．

[6]王增田，梁林，战丽，等．临床医学专业学位硕士研究生培养模式的探索与实践[J]．中国高等医学教育，2010，23（4）：121-122．

[7]曹恩凤，刘诗宇，滕达．提高临床医学专业学位硕士研究生培养质量的思考[J]．遵义医学院学报，2008，31（4）：426-427．

[8]李晓峰．对住院医师规范化培训制度下临床医学专业型硕士研究生培养的思考[J]．继续医学教育，2015，29（7）：30-31．

Creative Reflections of the Training Model in “Four Licenses in One” Professional Master's Degree of Medicine

WANG Yi1WANG Ming2XIE Xisheng3,41 Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China, 2 Department of Integrated TCM and Western Medicine, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 3 Graduate Student Department, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China, 4Department of Nephrology, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637001, China

The training model of “Four Licenses in One” professional master's degree of medicine is a new exploration that appear to suit the situation that medical education resources are relatively scarce. This article reviewed the problems during the training process, as well as the innovation and optim ization of how to implement this training mode. We emphasize the importance of conscientiously implementation of tutor system and the full supervision and steering of hospitals and schools in training process.

Professional master's degree of medicine, Training model, Innovation, Optimization

G643

A

1674-9308（2016）31-0019-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．011

1 四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041；2 川北医学院第二临床学院中西医结合肛肠科，四川 南充 637001；3川北医学院第二临床学院研究生科，四川 南充 637001；4 川北医学院第二临床学院肾内科，四川 南充 637001

谢席胜，E-mail：xishengx@163．com