蒙 海

（广西百色市社会保险事业局 百色 533000）

基金征缴增加与收不抵支并存现象分析
——以百色市职工医保为例

蒙 海

（广西百色市社会保险事业局 百色 533000）

2013-2015年，百色市职工医保参保人数、基金征缴率均实现上升，但由于筹资标准偏低、待遇水平偏高、个人账户划入资金较多、医疗费用上涨过快等因素的叠加，连续三年收不抵支。调整筹资标准和待遇水平、改进个人账户，加强医疗保险医疗服务监管势在必行。

医保待遇；筹资标准；分析

1 职工基本医保制度实施概况

百色市于2001年启动实施职工基本医保制度，全市12个县（区）实行县级统筹管理模式，加上市本级，全市13个统筹地区政策框架基本一致，但单位缴费比例、待遇标准、最高支付限额等都有差别。从2011年1月起，全面实施“五统一”的市级统筹，即统一参保范围和对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统。

实施市级统筹后，通过统一缴费率、规范缴费行为，基金总量大增，到2012年底全市统筹基金滚存2.02亿元。从2013年1月起大幅提高参保人员待遇，2013年-2015年，在参保人数和基金征缴额逐年增加的情况下，统筹基金却连续出现当期收不抵支问题，致使滚存基金急剧下降，至2015年底仅为1.0亿元。因此，分析待遇支付与筹资平衡问题迫在眉睫。

2 筹资水平与待遇支付政策

2.1 筹资标准

根据《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的规定，职工医保实行统账结合模式，用人单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%；退休人员参加职工医保个人不缴费，灵活就业人员参加职工医保的缴费率为8%。同时，所有参保人员每人每年缴纳100元，参加大额医疗费统筹管理。

2.2 政策规定的待遇水平

按统账结合模式，建立个人账户和统筹基金，个人账户资金主要用于支付普通门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

2.2.1 个人账户资金配置。在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户资金，退休人员按上年度领取养老金总额的3.5%配置个人账户资金。2013-2015年，基金征缴总额分别为56657万元、67080万元、72436万元，其中划入个人账户基金分别为25036万元、32486万元、34187万元，占当年基金征缴总额的比例分别为44.2%、48.2%、47.2%。个人账户资金归个人所有，可以结转或继承。

2.2.2 住院起付线。从2013年至2015年，住院起付线是：三级医院500元，二级医院300元，一级医院100元，参保人每次住院都按此规定由个人自付起付线金额。

2.2.3 门诊慢性病待遇。门诊慢性病病种统一执行自治区规定的冠心病等21个病种，参保人员个人账户资金用完后，享受统筹基金支付70%的待遇，个人自付30%，一个参保年度享受最高支付限额为1万元（器官移植抗排异用药、尿毒症透析及恶性肿瘤放化疗除外）。

2.2.4 最高支付限额。参保人员享受基本医保统筹基金最高支付限额为10万元，超过10万元以上部分由大额医疗费统筹按比例支付，最高支付限额为20万元。两项相加，职工医保参保人员实际享受最高支付限额为30万元。

2.2.5 住院报销比例。在职职工与退休人员在三级医院住院，报销比例分别为90%、92%；在二级医院住院分别为92%、94%；在一级医院住院分别为94%、96%。

2.2.6 其他相关规定。使用乙类药品或诊疗项目、医用材料的，个人先自付15%；使用丙类药品或诊疗项目、医用材料的，个人先自付20%，再按住院报销比例计算。转市外、省内医院治疗的，报销比例下降5%；转省外医院治疗的，报销比例下降10%。

2.3 参保人员实际待遇水平

据统计，医保政策范围内实际报销比例已达80%以上，再加上享受公务员补助待遇，个人实际负担比例不足10%。

3 收不抵支的原因分析

3.1 参保人数不断增加，在职退休比逐年缩小

参保人数从2013年的254137人增加到2015年的291913人，增长率为14.9%。其中，退休人员增长率为18.1%，即不缴费人员增长率高于参保人数平均增长率3.2个百分点。在职退休比从2013年的2.79∶1下降到2014年的2.69∶1、2015年的2.68∶1。退休人员增加，不仅增加了不缴费人员，而且退休人员就诊率、医疗费用均高于在职人员。2015年住院医疗费用，在职人员次均为8815元，而退休人员次均为9570元。2015年在职人员住院率为12.93%，而退休人员住院率为37.42%，接近在职人员住院率的3倍。全市2015年职工医保住院医疗费中由统筹基金支付的总金额为42164万元，其中退休人员是23129万元，占统筹基金支出额的54.85%。这种情况对退休人员占比高的统筹地区来说无疑会加重基金支付压力。

3.2 筹资总额逐年增长，统筹基金连年超支

2013-2015年，基金征缴增长率分别为31.1%、18.4%和8%。增长的主要原因是参保人数增加，并未提高筹资标准。随着扩面空间越来越小，基金征缴增长率也明显走低。由于医保待遇大幅度提高，基金支出量逐年增多。2013-2015年，统筹基金支出总额分别超出收入总额1281万元、2575万元、6420万元，三年共超支1.02亿元，历年结存基金被快速消化。至2015年12月底，统筹基金结存1.0亿元，支撑能力仅为2.1个月。按照国家有关文件规定，历年积累的统筹基金支撑6-9个月为安全线，低于6个月属于危险状态。

3.3 个人账户资金划入比例偏高，结存偏多

由于退休人员增多，且养老金逐年增加，个人账户资金划入比例不断增大。据初步测算，2013年至2015年个人账户资金占用人单位缴费额均突破40%，超过了国务院1998年44号文件规定的30%左右的标准。个人账户资金划入过多，统筹基金必然减少。统筹基金超支有诸多原因造成，其中之一便是划入个人账户的资金随养老金增加而增多，导致统筹基金占比下降。据统计，企业退休人员月人均养老金从2010年的1195.43元，增加到2015年的2086.76元，养老金的增加意味着划入个人账户的资金相应增加。由于个人账户资金不能共济，虽然个人之间存在苦乐不均现象，但总体结余较多，到2015年12月底，个人账户结存4.5亿元，是统筹基金的4.5倍。

3.4 医保待遇提高，医疗费用快速增长

由于医保待遇大幅度提高，参保人员自付比例降低，起付线不高，缺乏约束力和自律性，几年来门诊人次、住院人次增长很快，造成医疗费用快速增长。据统计，2013年-2015年，普通门诊从50.1万人次增长到207万人次，翻了3倍多；门诊费用从8350万元增加到2.2亿多元，翻了近两倍；慢性病门诊从2.51万人次增长到9.47万人次，增长3.7倍，门慢费用从1577万元增长到3154万元，增长1倍；住院医疗费用从4.5亿多元增长到5.26亿元，2015年次均住院费用达9208元，比2014年增长14.14%，超过了当年8%的筹资增长率，暴露出医保待遇支付与筹资失衡的问题。

4 关于“以收定支”与“以支定收”的思考

4.1 基金筹集应坚持“以支定收”原则

这个原则我们平时很少提及，担心引起歧义。实际上，“以支定收”与“无管理的花多少钱收多少钱”有着质的区别。以支定收，是指以保障基本医疗需求为目的，在筹资阶段对前几年的实际医疗消费水平进行调研测算，再根据经济发展水平和各方面承受能力，通过精算确定筹资水平。可见，以支定收的筹资原则是建立在调研、测算、精算基础上的，是从实际出发的科学筹资原则。我国基本医保在“两江”试点之时就实行了“以支定收”的筹资原则，1998年国务院出台的44号文件明确提出“6+2”的筹资标准，就是在进行了大量调研测算工作的基础上产生的，十几年来为制度的可持续发挥了重要作用。44号文件还明确提出“随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整”。按照这一要求，许多地区都进行了调整。而百色市自从实施职工医保以来一直未作调整，难以适应十几年来经济发展及医药科技进步、疾病谱变化、医疗费用过快上涨等新形势和新情况，成为医保基金连年收不抵支的一个主要原因。建议在充分调研、精心测算的基础上，调整筹资标准，建立适合百色市实际的筹资机制，实现筹资和支付的精算平衡。

4.2 基金支付应坚持“以收定支，收支平衡”原则

这一原则解决的是基金收上来之后如何使用的问题。通俗地讲，就是有多少钱办多少事。近年来实行的医保付费总额控制就是“以收定支、收支平衡”原则的具体体现。百色市连续三年基金收不抵支，原因诸多，但参保人员在三级医院住院费用报销比例达到90%，在二级和一级医疗机构住院费用报销比例更高，个人实际负担不足10%，说明待遇水平偏高。根据国际通行做法和我国专家研究成果，总体保障水平控制在70%-80%较为适宜，过高容易淡化节约意识，导致浪费。

4.3 改进个人账户，开展门诊费用统筹

对个人账户政策亟待进行改革和完善。改革的关键问题在于活化个人账户，活化的关键在于赋予其共济性；增强共济性，党中央、国务院已经指明了方向，中共中央“十三五”规划建议和国家“十三五”规划纲要均明确提出：“改进个人账户，开展门诊费用统筹。”这是赋予个人账户共济功能的治本之道。相信通过“十三五”期间的改革，能为个人账户找到一条符合医保制度可持续发展的出路。

5 改革医保管理和支付方式，实现基金可持续平衡

关键要用好四个机制：一是用好谈判协商机制，通过公开公平公正的谈判协商，将医保管理的行政方式转变为多方参与的社会治理方式，将合理控制医疗费用变成医保、医疗、医药的共同行为。二是用好团购机制，发挥大户购买优势，通过讨价还价的博弈，将医药费用控制在合理范围。三是用好医保监管机制，全面实施智能化监控，为规范就医诊疗行为提供技术支撑。四是用好医保支付机制，实行医保付费总额控制，推进复合式支付方式，建立合理的医疗费用分担机制。支付制度改革的关键在于与医务人员的利益直接挂钩，让服务质量高、数量多、费用合理的医务人员从中受益。恰恰在这个关键点上，我们尚未破题。

[1]国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.

[2]百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法(百政发[2013]8号)[Z].2013.

[3]何文炯,杨一心.社会医疗保险筹资若干问题辨析［J］.中国医疗保险,2011(3):34-37.

[4]王东进.关于职工医保的个人账户问题[J].中国医疗保险,2015,84(9):5-8.

[5]玖文.“十三五”时期我国医疗保障展望[J].中国医疗保险,2016,90(3):18-20.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Analysis on the Coexisting Phenomenon of Fund Collection Increased and Expenditure Exceeding Income

Menghai
(Guangxi Baise Social Insurance Bureau,Guangxi,533000)

During the year of 2013-2015in Baise, both the numbers of health care insured workers and fund collection rate are raised. However, due to the low standard of fund-raising, high levels of treatment, much fund in individual account, and fast increasing in medical costs, etc., the insurance fund expenditure has exceeded income for three years. Adjusting standards for fi nancing and treatment level, improving personal accounts, strengthening supervision on medical insurance and medical services are imperative.

medical insurance treatment, fi nancing standard, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.009

2016-4-15

蒙海，广西百色市社会保险事业局副局长，主要研究方向：医疗保险经办管理。