娄 宇

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

论基本医保筹资和待遇设定及调整的法治化

娄 宇

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

法治是健全稳定可持续的基本医保筹资机制和待遇调整机制的重要手段。我国未来要在立法层面上明确医保的筹资原则，并通过法治途径实现待遇调整机制的科学化和社会化，医保付费机制的法律制度设计要体现利益因素和市场因素；在执法层面上应当在筹资阶段注重公法程序的强化，横向职权划分要体现分权制衡原则，纵向职权划分要把医保制度设计权和决策权集中上收，并明确各级执法机构的行政责任。

基本医保筹资；待遇设定与调整；付费机制；医保执法；法治化

“十三五”期间基本医保面临降费率和防赤字的双重压力。为了使医保制度主动适应经济发展的新常态，必须健全稳定可持续的筹资机制和待遇调整机制。安定性是法治追求的核心价值，这恰恰契合了基本医保在筹资和待遇给付方面对稳定性和可持续性的要求，在我国基本医保制度的雏形初具，正在朝着纵深方向发展的大背景下，依法治理应成为健全医保筹资和待遇设定调整制度的不二选择。法治的运行过程可以被划分为立法、执法、司法三个阶段，由于基本医保制度在我国基本上还体现为一项公共政策，通过司法实现健康权可诉化的路径尚比较遥远，因此目前以法治手段保障制度运行的发力点应当放到立法和执法两个层面上。

1 立法层面

立法是实现制度法治化的基础，在医保筹资和待遇设定调整这样一些带有国家管制性措施的领域难以发挥法律解释的作用，应当以立法以明之，尤其是一些涉及基本原则的问题必须尽早确定并规定在狭义的立法中，这些原则包括筹资原则、费率调整机制程序的法治化原则以及付费机制的利益原则和市场原则。

1.1 筹资的原则

确定筹资原则的关键是处理好“以支定收”和“以收定支”的关系。《社会保险法》只在第3条中规定了待遇水平与经济社会发展水平相一致的原则，并未明确指出待遇水平应当决定筹资水平。按照保险的一般原理，在筹资阶段必须确定保障项目和保障标准，进而依此确定筹资水平，做到“以支定收”；在基金支付阶段再依据所筹集的保费规模设定医疗保险待遇，实现“以收定支”。两个阶段都不可偏废方能实现“收支平衡”，但是实践中筹资制度运行的重点却被放到了基金支付管理上，过分强调了“以收定支”。近年来随着国家财政对医保投入加大，报销水平越来越高，福利待遇的刚性特征凸显，这种做法难以赋予参保人稳定的保障预期。 更为严重的是，我国基本医保大部分缴费由用人单位承担，对于缴费份额较小的职工参保人即患者来说，需求诱导供给的作用非常明显，不甚合理的缴费分担份额导致了“医保福利化和过度医疗”的倾向， 按照近年来医药消费14%的增长率来计算，目前的筹资水平难以维系。因此，未来应当在立法中明确医保待遇与发展水平挂钩，进而决定筹资水平和筹资方法的原则。

1.2 待遇调整机制的原则

待遇调整机制影响了社会公众对医保制度的认可程度。待遇是参保人缴费的对价给付，其设定和调整机制应当是建立在民事契约基础上的社会化治理，应当在参保人、经办机构、医疗服务者达成共识的前提下有条不紊地运行，政府扮演的角色只能是规则的制定者和监督者，因此科学原则和社会化治理原则应当体现在待遇设定和调整的机制设计之中。

我国目前尚未形成这样一套运作规范的调整机制，各类待遇调整措施基本上成为政府的“一言堂”，地方政府在消耗基金结余手段时往往采用比较简单的提高报销比例或者最高限额比例的方法，鉴于社会保险具有福利刚性的特征，这种待遇调整方法将构成影响医保体系可持续发展的不稳定因素，在医疗服务需求不断释放导致医疗费用猛增的大趋势下，基金收不抵支的情况将会在更多的统筹地区蔓延。未来应当在立法中明确政府承担调整和规范医保目录的责任，加快完善医保目录遴选的科学评价机制，以强制的行政管制实现待遇调整机制的科学性原则；积极发挥经办机构在待遇确定事项中的主体功能，由经办机构与医疗服务提供者通过社会化谈判的方式确定药品以及医疗服务的价格，在满足患者需求的同时实现合理控费的目的，将社会化治理机制作为待遇调整的基本原则。

1.3 医保付费机制的法律规制

严格来说，医保付费机制并非待遇调整机制的组成部分，但是前者是后者良性运转的重要保障，因为一旦付费机制存在瑕疵，待遇调整机制设计得再好，也仿佛是向无底洞里撒钱，难以实现效率，从而严重影响医保制度实施的效果，因此，经办机构的控费功能和医疗机构的服务补偿机制也应当是医保付费法律制度设计中予以重点关注的对象。

一方面，医疗机构作为天生的私法主体，具有强烈的逐利倾向，鉴于高昂医疗费用治疗项目在必要和非必要支出方面的界限并不明晰，单方面赋予经办机构执法权和监督权的做法并不能够完全发挥其对医疗费用的控制作用，未来的立法应当更加强调前者对后者的私法契约式管理，建立医保服务的询价机制；另一方面，我国目前的服务补偿机制在人员费用方面仍然沿用政府管制的方式，但是在药品和诊断服务方面却引入以利益调节为特征的市场规制手段，在医患关系不对称的前提下造成了诊断费用和药品费用虚高，未来应当将人力资本的利益补偿机制确立在立法中，同时辅之以政府信息规制手段（如建立治疗价格参考数据库），实现参保人作为医疗消费者的权利。

2 执法层面

执法是实施基本医保法治化管理的机构要素。“徒法不足以自行”，在我国医保领域实现社会化治理尚需时日，司法机关又不便于介入医保政策的现状下，政府执法的作用怎样高估可能都不为过。

2.1 公法程序的强化

强制性是社会保险法的本质属性。与基本养老保险等带有积累性和储蓄性的险种相比，基本医保给付事由的发生具有难以预料的盖然性，为了增强社保基金抵御疾病风险的能力，医保的筹资应当具有更强的公法强制性的色彩，私法意义上的补缴程序不适合成为医保的筹资法则。

有学者建言，社会保险中的五个险种不应当执行一并打包补缴的制度，可以对某些险种做出松绑的制度安排，但是基本医保应当加强公法性的征缴强度，笔者亦以为然。未来一方面应当在立法设计中突出基本医保法定之债的属性，企业未按时足额缴纳医保费，参保人作为债权人应当向社保行政部门主张权利，单位是否补缴不影响参保人医药费用的报销，补缴之前产生的费用也应当由社保基金承担，社保机构责令单位限期改正以及加收滞纳金的行为对参保人不产生任何效力；另一方面可以建立医保缴费支付令制度，允许参保人在企业拖欠缴费的初期通过公法程序主张权利，同时也可以为社保机构掌握企业的缴费情况提供线索和帮助。

2.2 横向的职能划分体现分权

执法层面的法治保障还应当体现在医保费征缴机构和待遇发放机构之间的横向分权方面。管理整合一直是基本医保制度设计的重点和难点，由于牵扯到的部门利益很复杂，也一直被各类改革措施所回避。本文主张，在社会管理领域，防止权力滥用的关键是形成分权制衡，以横向的监督和制约保障权力在运行中的正常、有序、高效。基本医保费的征缴、管理、支付以及医疗机构的管理应当归属于不同的部门，收、支、管三条线彼此配合、相互制衡，可以考虑将社保行政机关作为征缴部门，经办机构作为基金管理和支付部门，卫计机关负责医疗机构的管理，突出基本医保第三方购买医疗服务的特征，防止“供给诱导需求”和“监守自盗”的行为倾向。

2.3 纵向的职能划分明确行政责任

如果把强化公法程序和横向权力制衡作为筹资的法治保障的话，在待遇设定和调整方面应当重点关注行政立法权（或称决策权）与行政执法权在上下级机关之间的分配问题。城乡医保二元化管理体制和区域统筹层次低是造成我国医保待遇支付决策任性和乱开口子的罪魁祸首，前者的负面作用随着制度的整合将会逐渐减弱，而后者则越来越成为制度碎片和接续不畅的症结所在。

从法治实现的方式来看，统一管理和统筹协调各类医疗保障措施的途径在于一方面集中行政立法权，依法将医保的决策权限集中上收，借助公权力的公信力尽可能地消除医保待遇的制度冲突和政策分散；另一方面防止决策权上收带来的责任上收，各级政府要分级管理，建立严格的责任机制和行政纠察机制，确保统一的决策得到有效的执行。另外，还可以考虑建立跨制度、跨区域的医保基金集中和财务平衡机制，在不同区域制度整合和转移接续问题上可以由若干职能机关和区域机关协同立法，统一决策，通过提高基金集中度和建立基金区域平衡调剂机制等方式扩大基本医保的共济范围。

3 余论——代结语

社会医疗保险法系带有较强的国家规制色彩的法律，但这并不意味着公权力的管制可以贯穿此法律领域的各个环节。笔者主张，社会化治理应当作为医保法治的基本原则，在医药服务定价、费用控制和支付方面广泛应用，而公权力的“用武之地”应当是市场或社会无力应对的领域，如确定筹资原则、缴费率、基本待遇目录等问题以及建立征缴制度等等。唯有坚持“国家与社会二元划分”的基本理念，方能在医保领域实现“上帝的归上帝，凯撒的归凯撒”。

[1]玖文.“十三五”时期我国医疗保障展望[J].中国医疗保险,2016(03):18-20.

[2]董保华,李干.我国社会保险权利救济制度的理论悖论与现实困境——“裕元事件”引发的思考[J].法学,2015(01): 12-24.

[3]郑秉文.城乡整合要构建第三方决定机制[J].中国医疗保险,2016(04):21

[4]何文炯,杨一心.社会医疗保险若干问题辨析[J]中国医疗保险,2011(04):34-36

[5]张晓.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J],中国医疗保险，2011(01):25-29 .

Fund Raising, Bene fi t Determining and Law-based Adjusting in Basic Health Insurance System

Lou Yu
(School of Insurance and Economics, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Law-based governance is an important method to ensure a sound and sustainable mechanism of fund raising and bene fi t adjusting in basic medical insurance system. At the legislative level, the fund raising principles should be con fi rmed; a scienti fi c and socialized mechanism for bene fi t adjusting should be achieved by law-based approaches; and the interest factors and market factors should be embodied in medical insurance payment mechanism. At the law enforcement level, the public law process should be intensi fi ed in the phase of fund-raising; the principle of power separation and restriction must be re fl ected in the horizontal division of functions and powers, while the powers of health care system design and decision-making should be concentrated to a upper level in the vertical division of functions and powers; and administrative responsibilities must be de fi ned at various lawenforcement agencies.

fund-raising in Basic Medical Insurance System, treatment determining and adjustment, payment mechanism, law enforcement in medical insurance, legalization

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.004

2016-4-15

娄宇，对外经济贸易大学保险学院副教授，中国社会科学院博士后研究人员。

国家社科基金青年项目：“职工基本医疗保险制度的规范化与立法研究”（批准号: 13CFX107）。