周传亚，史爱丽，张小玲，杨海宁



经阴道切除剖宫产瘢痕妊娠26例

周传亚1，史爱丽1，张小玲1，杨海宁2

【摘要】回顾26例经阴道手术切除剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的临床资料，并分析其治疗效果和并发症的发生情况。经阴道入路最易达到病变部位，清除妊娠物并同时行子宫瘢痕修补，疗效确切，创伤小，恢复快，花费少，并保留了生殖器官的完整及女性生育能力，值得临床推广应用。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；经阴道手术

【中国图书分类号】R719

作者单位： 1. 457000，河南省濮阳市妇幼保健院妇产科；2. 810000西宁，武警青海总队医院医务处

CSP指受精卵着床于子宫剖宫产切口瘢痕处，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围的一种特殊类型异位妊娠[1]。随着剖宫产率的增高，该病发病率明显增加[2]。作为剖宫产远期并发症之一，CSP常因漏诊、误诊或处理不当引起大出血、子宫破裂等，严重时甚至需切除子宫。目前尚无统一的CSP治疗方案，自2009年中山大学附属第一医院成功开展第一例经阴道CSP切除术，该术式被国内多家医院采用，并很快得到推广。2011-01至2013-12，笔者所在医院妇产科为26例CSP患者行经阴道病灶切除术，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料26例CSP患者，年龄21～42岁，平均（28.2±1.3）岁；妊娠2～7次；分娩1～3次；剖宫产1～2次。剖宫产方式均为子宫下段横切口，前次剖宫产距离本次发病时间0.5～8.0年，平均（2.6±0.6）年。

1.2临床表现及诊断所有患者均有停经史，停经 39～76 d，有不规则阴道流血，其中16例有腹痛，尿妊娠试验阳性，血人绒毛膜促性腺激素β（Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG） 360～9698 U/L。超声检查子宫下段剖宫产瘢痕处见混合性回声团块，血流丰富，其中10例见妊娠囊。

1.3纳入标准CSP为I型或Ⅱ型，无生殖道急性炎性反应、心脑血管疾病、腹腔大出血，生命体征平稳可耐受手术者。

1.4手术方法术前阴道擦洗2 d，常规阴式手术器械。患者麻醉后取截石位，消毒外阴阴道，金属导尿管导尿，阴道拉钩置于阴道内暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉。向阴道膀胱间隙注入0.01%肾上腺素生理盐水20～50 ml，形成水垫，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织，上推膀胱至子宫膀胱返折腹膜，阴道前壁拉钩将膀胱向上拉开，于子宫下段辨认CSP病灶，多数组织外突，肿胀充血、呈紫蓝色。在最突出部分横向切开，卵圆钳钳夹异位妊娠病灶，将其大部分清除，刮匙轻轻搔刮切口周围残余病灶。切除瘢痕组织，将切缘修剪整齐后连续缝合切口，腔隙缝合后，行连续锁边缝合浆肌层，最后连续锁边缝合阴道壁，检查无活动性出血后，结束手术。阴道放置碘伏纱2～3条，24～48 h取出，留置尿管。记录所有患者手术时间、术中出血、术后体温、术后血β-HCG及住院时间。

1.5结果所有患者手术均顺利完成，手术时间（46.51±12.03）min，住院（6.45±2.71）d。除1例术中出血1200 ml，给予输去白悬浮红细胞4 U外，余患者出血（102.66±32.02）ml，均无需输血。术后均未应用止痛药，并于术后第2天拔除尿管，下床活动。术后第1天最高体温38.2 ℃，第2～3天恢复正常。24～48 h取出阴道填纱，6例有少量流血，未做特殊处理，2～5 d后自止。21例术后24 h内排气，余5例48 h内排气。术后3 d血β-HCG均降至术前的1/2～4/5，术后4周随访血β-HCG均降至正常水平。所有患者无术后并发症、无死亡。

2　讨　论

目前，多数学者认为CSP的发生与剖宫产手术时破坏了子宫壁，子宫肌层连续性中断，并损伤了子宫内膜基底层有关，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等，术后均可形成瘢痕部位通向宫腔的微观窦道，如果再次妊娠时受精卵穿透瘢痕在微观窦道处着床，会因底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[3]。Deans等[4]发现瘢痕部位子宫内膜及肌层存在微小缺损伴纤维化及新生血管形成不良。据文献[5]报道，62.40%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件。故子宫下段形成不良、子宫瘢痕部位子宫内膜和肌层愈合不良、先前内膜或肌层损伤是导致CSP的重要因素。

CSP临床表现无特殊性，仅依靠病史及临床表现难以早期诊断，因而很多患者被误诊，据报道该病首次误诊率高达56.16%[6]。目前经阴道超声检查是诊断CSP的最主要手段，灵敏度可达到84.60%[7]。CSP治疗方法包括子宫动脉栓塞后清宫术、B超监视下清宫术、甲氨蝶呤治疗后清宫术、腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术、局部穿刺、子宫次全切除或全子宫切除等。尽管方法很多，但每种方式均有其局限性。因此，探讨适宜的CSP治疗方法尤其具有实际意义和临床价值。

经阴道手术作为一种传统、经典术式，随着微创手术的发展，阴式手术已广泛用于腹腔镜辅助下阴式子宫切除、阴式子宫肌瘤剔除术、阴式卵巢囊肿剔除术等。本研究采用经阴道切除CSP病灶，具有微创，易达病灶，手术时间短，出血少，术后康复快，并保留生殖器官完整性及女性生育能力的优点。此外，该术式对技术和设备要求相对不高，易于在不具备介入技术或宫腹腔镜技术的基层医院推广应用。

2000年，Vial等[8]依据瘢痕处受精卵种植的深浅，提出两种类型的CSP。但近几年，临床学者多将CSP分为内生型（I型）、外生型（Ⅱ型）和包块型（Ⅲ型）三种类型[9-11]。笔者所在医院将经阴道切除CSP病灶的手术适应证限定为I型或Ⅱ型、病灶不大的早期病例。具体限制条件为：（1）I型或Ⅱ型CSP；（2）血β-HCG＜10 000 U/L；（3）妊娠囊直径＜4 cm；（4）或经过全身化疗或局部化疗的CSP、符合上述条件的患者；（5）盆腹腔手术史≤2次。其中包块越小手术难度越低，包块越大，手术时间越长，出血量越多，副损伤机会越大；瘢痕妊娠囊周围血流越丰富，术中出血机会越多。随着手术操作水平的提高，临床发现血β-HCG水平高并非该术式的禁忌证，笔者认为该手术适应证可进一步扩大至血β-HCG 20 000 U/L，妊娠囊直径＜6 cm者，同时其适应证与操作者的熟练程度、医院超声水平、麻醉师麻醉深度、子宫牵拉术中暴露情况及输血科提供急诊用血的速度等有关。相信随着操作者水平、相关科室技术及配合程度的提高，经阴道切除CSP病灶术将会有更广泛的应用空间及发展前景。

【参考文献】

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[ 6 ]梁宝权, 郑 艾, 李春梅. 203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27（5）: 391-393.

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[ 8 ]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16（6）: 592-593.

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[10]袁 岩, 戴 晴, 蔡 胜, 等. 超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2010, 19（4）: 321-324.

[11]林美芳, 谢红宁, 朱云晓, 等. 剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志, 2006, 17（5）: 266- 268.

（2015-01-25收稿2015-11-09修回）

（责任编辑付辉）

• 读者来信| LETTERS TO THE EDITOR •

26 cases ofcesarean scar pregnancy treated by transvaginalsurgery

ZHOU Chuanya1, SHI Aili1, ZHANG Xiaoling1, and YANG Haining2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology, Puyang Maternal and Child Health Care, Puyang 457000, China; 2. Department of Medical Administration, Qinghai Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Xining 810000, China

【Abstract】The clinical material of 26 cases ofcesarean scar pregnancy (CSP) treated by transvaginal surgery were collected, and its treatment effect, occurtence of complications were retrospectively analyzed. Transvaginalsurgery can easily reach lesion site, remove pregnancy object and at the same time repair uterine scar, and it had advantages of good curative effect, small trauma, quick recovery , low cost, and preserve the integrity and fertility of reproductive organ, worthy of clinical popularization and application.

【Keywords】cesarean scar pregnancy; transvaginal surgery

Corresponding author:YANG Haining, E-mail: yhn.1016@163.com

通讯作者：杨海宁，E-mail: yhn.1016@163.com

作者简介：周传亚，硕士，主治医师，E-mail: zhouchuanya@163.com

基金项目：河南省濮阳市科技局科研立项项目（140640）

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.02.015