梁卡霖，覃明兴广西师范学院社会工作系，广西南宁　530001

基于认知疗法的精神病康复者个案研究
——以成淳伶为例

梁卡霖，覃明兴
广西师范学院社会工作系，广西南宁530001

本文以精神康复者个案为例，研究其回归社会后所面临的困境，并以认知疗法进行个案管理。同时从本个案管理的过程中思考精神康复者的再社会化问题，并进行反思。

精神康复者；认知疗法；认知偏差；个案管理

［Abstract］The paper researches the dilemma faced by recovered mental patients after they are back to society by taking the individual case for example and conducts case management by the cognitive therapy.Meanwhile，the paper considers the resocialization issues of recovered mental patients in the process of case management and has a reflection on it.

［Key words］Recovered mental patients；Cognitive therapy；Cognitive bias；Case management

据崇左市军人复退医院的研究显示，精神疾病人的康复进程存在强烈的不稳定性。在坚持维持治疗的病人中，疾病复发率为40%，而没有坚持治疗的病人复发2率则接近80%。传统精神卫生治疗模式，由于人力、财力等限制，无力支持已出院病人的康复进程，这一缺陷不仅对精神病人的康复产生了消极影响，也不利于其家庭、社区的发展，更不利于社会的稳定。

1　精神康复者出院后的困境

1.1院舍康复的缺陷

在精神病的康复治疗中，传统的院舍治疗模式主要是以药物等医学治疗为主，通过医学诊断、强制治疗、心理辅导等手段治疗，在微观层面解决病痛，不利于他们的正常康复和回归社会。而强制治疗的方式，虽然能迅速控制病情，这种治疗模式不关心病人心理和社会方面的原。同时，患者康复后离开医院的社工服务跟进非常困难，服务对象远离医院，医院无法提供较为系统的跟进服务。

由于社会固有的刻板印象以及部分媒体对于精神疾病的负面渲染，大众对精神病患者及其康复者带有质疑、恐惧和排斥的心理。主流社会对精神病康复者的错误认知及明显的排斥，导致精神病康复者游离于主流社会与文化之外。

1.3精神康复者的心理困境

精神疾病患者在发病时因幻听、幻视、妄想而引发意外伤人，这些行为在患者丧失自知力的情况下发生，给家人邻居带来惊吓和伤害。精神病患者恢复自知力后，往往产生愧疚、自责等负面情绪，还要面对家人的不解和失望，心理压力大。

2　案主的基本情况及认知偏差

2.1个案的基本情况

2.1.1个案的病程和发病原理成淳伶 （化名），女，32岁，已婚，育有一子。于2001年在无明显诱因下出现精神分裂症状，表现为夜不眠、胡言乱语、猜疑、言行怪异等。同年即送到崇左市民政医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，同年获好转后出院。此后，病情多次反复，先后3次住院治疗。据医院病历显示，案主最近入院时间为2014年3月10日，病历上写：“上次出院后能坚持服药，病情控制情况良好，生活自理好，能够料理家务，住院10天前与丈夫闹矛盾，患者夜眠差，自言自语，在家里不停地来回走动，家人见管理困难，再次住院。”此次住院2014年4月16日出院。

2.1.2案主的基本情况 成淳伶于2009年和杨某结婚，2011年生育一子，现与公婆、丈夫、大伯等人同住于南宁市郊外。公婆种田，丈夫在工厂打工，儿子在家附近上幼儿园。案主家庭经济一般，公婆暂时不用赡养，主要靠丈夫打工和自己打零工维持生活。

社工与案主交谈时，案主思维清晰，逻辑正常，情绪平稳，谈及与丈夫关系时略有回避，并伴有情绪低落；谈及工作和儿子，情绪略微高涨，话语明显增多；谈及家庭方面，自该院感觉家公家婆都对她挺好，但是夫妻关系不稳定，丈夫因案主婚前隐瞒病史而心有积怨，并经常在外与情人居住，偶尔回家也是对案主冷语相向，经常威胁案主要与其离婚，并将其赶出家门；重点谈及丈夫的外遇时，案主主动向社工倾诉她最后一次发病是因丈夫带情人在家过夜，而住院成为丈夫冷落的借口。访谈中，案主表现出对4岁的儿子格外在意，惧怕丈夫离婚，自己病情不稳定儿子会无人看管，为此一直忧心忡忡，经常失眠。

教学反馈是整个教学过程必不可少的一环。为了更好地了解学生的学习效果和学习需求，便于后期改进课程，笔者通过“问卷星”网站设计了一个问卷调查。问卷共10道题目，包括客观题和主观题，客观题又分为单项选择题和多项选择题。问卷题目聚焦学生的学习动机、学习兴趣、对于学习内容和学习形式的需求等方面。笔者通过QQ群向两个班级发放问卷，收回有效问卷共43份。

2.2个案在康复过程中出现的认知偏差

在四次的访谈中，成淳伶从自身到家庭的认知中，都存在一定的不合理信念及认知偏差，具体表现在以下三方面。

2.2.1自身发展的认知偏差 ①自身外貌条件差、学历低，已同社会脱节。成淳伶相貌、打扮普通，因为长期服药而眼神呆滞、体力低下。她认为自己没有工作经验，已经与社会脱节，不能满足工作要求。②因既往病史感到自卑。她自述除上班和接送孩子外鲜少出门，也不愿意和村子里别的人多做交流，想在住地周边谋生。

2.2.2婚姻模式的认知偏差①丈夫是婚姻中的主导者。案主自述在婚前没有将实际病情完全地告知丈夫，在婚后发病两次极大地伤害丈夫的心理，心中愧疚以服从丈夫作为“赎罪”的表现，以期丈夫不因情绪失控而将她赶出家门。②婚姻及孩子是她的全部。目前的生活中，儿子才是她的重心，不惜一切代价地挽救婚姻，才能使儿子拥有更好的成长环境。

2.2.3家庭角色的认知偏差 ①在家庭中，她是一个局外人。她认为自己不是家庭的一员；②公公和婆婆留她在家是因为她育有一儿。家中的大伯生育的是两个女儿，而她生育了一个儿子，公公疼爱有加，婆婆也时常表露嫌弃她而宠爱儿子的态度。③对家人要无条件无原则的迁就忍让，家人不理睬或者责骂时她也是默默忍让。

3　认知疗法在个案工作中的具体应用

3.1应用认知治疗法的归因

3.1.1案主的自该院寻求改变 案主在第一次面谈中没有表现对现状改变的愿望，但是却在面谈后主动要求社工对其进行情况评估，并寻求自该院的发展：面对和处理婚姻危机，做好一个妈妈的角色；保护自己的家庭不因为病史、标签化而崩坍；稳定病情。3.1.2案主受到社会标签化及认知偏差严重 案主因不合理信念不能专注自己的优势和能力、不能认清自己的现状。案主禁锢在传统的“贤妻良母”形象中，宁愿“忍辱”也不愿家庭破裂。愿景与现实的巨大张力使得家庭关系、婚姻关系、亲子关系和自身病情都表现出内在的失调。

3.1.3认知疗法的基本原理 认知行为疗法在具体的个案管理中对于治疗偏差行为有较好的作用，但在社会工作的个案上存在差异。由于医务社会工作的特殊性，经常与心理学科交叉的实务工作，使得社会工作者倾向于从心理学的基础上，结合社会工作的价值理念，以重建、扩展、联结等方式来整合既有理论，演变成本个案中运用的以认知偏差纠正和改变不合理信念方法的理论。

在认知疗法运用上，社工揉合了合理情绪治疗模式知行为治疗模式，让案主自主发现自己的不合理信念为基础，以改变认知偏差，发掘自身潜能为目的，介入个案。案主的身份是精神病康复者，长期被“标签化”和“污名化”，工作者采取一些访谈技巧糅合在个案管理上，能够有效减轻案主的焦虑和压力；从访谈及环境的观察中，链接家庭资源，挖掘案主言语后的客观事实，澄清案主的现实情况，发现不合理的信念，引导案主自主认识问题，帮助她了解和解决问题。

3.2应用认知疗法的个案介入过程

该研究运用认知行为疗法进行个案辅导在于改变案主不合理认知和对现实的偏差想法。

3.2.1关系建立和预估 访前，社工向医生收集案主的有关资料，了解案主精神状态、行为特点，对案主的问题进行预估，对问题进行界定。之后对问题的介入次序进行排序，与案主在介入目标达成一致意见分析介入问题。社工与案主见面后，社工通过开放、关注和同理心，与案主谈起在精神病院的经历。社工在理解案主的情绪和行为表现方面，使案主感到尊重、接纳，建立了初步关系。3.1.2介入个案 案主认为丈夫是全部，不能面对丈夫出轨的现实，忽视了自己能力和家庭支持力量。社工通过否定性提问，让案主对待这些问题前进行思考。帮助案主改变原先的不合理信念，确立新的信念。介入分为两个部分：第一部分，帮助案主认识介入内容，是向案主介绍情绪和行为后果激发事件、信念，寻找自身不合理的信念，主张她有负面情绪时及时向他人倾诉，以缓解压力，通过分析别人观念，形成比较正确的认识；第二部分的介人内容是认知强化，案主改变自己的偏差认知，一旦形成较为正确的认知时，即给予肯定和鼓励，以此反复，直至案主形成较系统的思考方法，达到强化认知的效果。

3.1.3干预过程 本案例的干预过程为适应性认知，即予以反馈性强化。同时，还可以如下四个阶段：第一阶段，让案主将治疗取得局部成功而形成的新想法，以此面谈。与案主面谈，以开放的态度鼓励案主以有声或无声的语言作该院陈述，强化新的信念。主动充分表达自己的想法，运用同理心体察案主，巩固和强化前一阶段所获得的情绪；分析其压力来源，举例新信念，同时帮助案主强化新的行为。说明认知疗法原理，使求助者认识到情绪和行为模式对她的影响。进一步摆脱原有的不合理信念，根据案主的意愿、思维方式，强化新的信念。第二阶段是促使案主去思考家庭成员之间的关系，认清自己在家中的地位——孩子的母亲应当是半边天，而不是可有可无的人，丈夫并没有那么容易驱逐自己。第三阶段带领她提升自该院意识，社工带领案主阅读育儿文献，让案主学会自己去思考自己的价值。

3.1.4评估与结案 社工与案主进行面谈前通话，了解案主到一所幼儿园当保健老师。通过换工作，案主了解到了自己实际具备的优势和潜能，增强了案主的信心。社工与案主面谈时，案主的言语中透露出对新工作的喜爱，、认识新的朋友、订立了新目标：要借此学教育孩子的方法。 根第四阶段评估与结案：自该院改变的期望。社工在辅导过程强调了案主情绪和行为表现的的作用，鼓励案主利用自身优势来控制行为。在这一阶段，社工在确定任务后，提议案主考虑结案。其次，案主对自己的改变过程回溯，确认合理信念的同时改变案主的表现。采用建模方法，对比身上发生的积极改变，让案主了解改变行为时可以采用的应对措施、技能和策略，主动选择认为适合自己的行为手段，替代原来的偏差，尊重案主的独立性和自主性。

4　认知疗法对于精神康复者回归社会的作用和反思

4.1认知疗法在个案管理中的作用

首先案主已经意识到不合理信念的存在，逐渐形成自主分析能力。社工和案主一起阅读育儿书籍寻找错误认知，提议案主要把生活重心放在自己和孩子身上，并采用合理的情绪来面对行为变化过程、对新思维方式的理解，使症状改善。其次，社工在辅导过程让案主放松练习，要求服务对象通过身体语言对案主的问题及情绪体验表示关注，放松舒缓心理后建议案主用有声语言复述新评价性态度；继续运用放松技巧和其他情绪宣泄方法来促使案主改变。

案主的家庭支持结构并没有变，但是她的认知改变了，不再惧怕丈夫，也不自卑地生活。既然她选择了要直面生活中的困苦，为了儿子做一名合格的母亲，那么会继续进行日常的维持治疗；在家庭中，她证明自己，营造家庭的和谐氛围；在工作中，她转换环境，争取提升空间，且有意愿考正式幼师资格证。这是她认知疗法的辅导后的显著的成效。这样的发展趋势，十分有助于她个人的再社会化，使她早日脱离病情控制，和正常人一样享受生活。

4.2研究中的反思

随着康复模式由生物模式向生物-心理-社会模式转变，人们逐渐认识到传统的医学模式只关注生物体的结构和功能，忽视了人体健康的心理、社会因素。新的医学模式强调心理、社会因素对人的身心健康起着重要的作用，强调从个体及个体所处的环境等因素对患者进行综合治疗。社会工作方法正是顺应了新的医疗模式的转变，在精神康复治疗中显得尤为重要。

在研究中，笔者走访了许多精神康复者家庭，许多妇女在病史的影响下，在家庭中遭受暴力，被丈夫或儿女歧视，地位低下；心理及经济压力的共同作用，对他们的康复和再社会化都有不利影响。如本案例中的成淳伶，她无力改变现状、他人，唯有改变自己的认知，用另一个视角去看待自己周边。她是幸运的，她愿意求助于社工，利用科学的方法去改变，努力为自己的未来。然而许多该院们未接触的同类型精神康复者，他们或许还在为回归社会而挣扎，但却很难帮助，情况让人堪忧。

精神病康复者是社会不安定因素，如果长期忽视精神病患者，会造成人才的流失、家庭的破裂、社区的不和谐以及社会的动荡。究其源头，除了基因遗传和外伤的生理因素，更多的是人们不健康的生活方式、巨大的工作压力、生活中的种种不如意以及羞于咨询的缺憾引发的。然而精神疾病这一病症暂时只能控制，在病理上而无法治愈，只能通过医学和从医务社会工作的合作中去预防和引导。

综上所述，政府应该多发展医务社会工作领域的项目，为在病痛中康复者做一些积极的引导。

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Case Study on Recovered Mental Patients Based on the Cognitive Thera
py——Toking Cheng Chun-ling for Example

LIANG Bian-lin，MING Xing-qin
Department of Social Work，Guangxi Teachers College，Nanning，Guangxi Province，530001 China

R49

A

1672-5654（2016）04（c）-0045-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.12.045

梁卡霖（1992.12-），女，广西玉林人，社会工作专业研究生，研究方向：医务社会工作。

2016-01-08）