马金香

新疆大学，新疆 乌鲁木齐 830000

一、案主自决原则

案主自决，为“让案主自己决定”之意，是社会工作专业助人服务的基本伦理要求之一。自决权是案主本身具有的权利，社会工作者应充分尊重，运用自己的专业知识、技巧和资源，采取积极的行动增强案主的能力，鼓励案主勇于面对自己的困境、做出自己的选择与决定。值得注意的是，在案主自决的实务过程中，有两种情况是需要被警惕的：一是“家长主义”，是指社会工作者对问题的解决办法有不一样的看法，看待问题的态度与案主不同，强调为了案主的利益着想而干涉案主的决定。二是“父权主义”，是指社会工作者为了保护案主的利益，故意传播不正确的信息，或直接干涉案主的决定行为，实际上是为了案主的利益而干涉案主的权利。[1]社工应避免替案主做决定或使案主进入违背其真实意愿的行动过程，这些都是违背案主自决原则的。

二、案例分析

78岁的李大爷单独居住，他有三个儿子和一个女儿。去年老人得了一场大病，已将毕生的积蓄花光。现在老人要进行后期治疗，没有钱，向四个子女要，没有一个子女愿意出钱，而且经过上次的手术，老人的身体状况大不如前，无法自理，他希望有子女来照顾他，但没一个子女愿意。社区工作者小张和李大爷的儿女们联系了多次，特别气愤，又觉得告诉老人会让他更伤心，于是他决定用法律手段帮助老人讨回公道。

(一)案主基本需求

案主李大爷面临困难，希望儿女能照料、支持他，但四个子女没人愿意出钱给案主看病，也不愿照顾他的生活起居，案主的基本医疗费用，住院治疗期间的陪护，以及情感上的安慰和支持都得不到保障，案主正处在孤独无援中。

(二)社工的介入

社会工作者理解案主的困境和医疗费用以及情感需求，与案主的四个儿女多次沟通无效，怕令案主伤心不打算将结果告诉案主，而是自作主张地决定用法律手段替老人讨公道。

(三)伦理困境

案主李大爷的自我决定权利与社会工作者的专业父权主义之间的伦理冲突。

案主自决必须具备两个基础前提——第一，案主是绝对清醒的，有自我决定的意志和能力；第二，自决的方向和后果对案主绝对无害。[2]本案例中社会工作者的做法是典型的“父权主义”，案主明显有自决的意志和能力。为了案主的利益，隐瞒真相，擅自替案主做决定，实际却是对案主的自决权的干涉。同时也是对案主知情权的干涉，案主对自己的事情一无所知，就更没有机会去做出自己的决定，这与“案主自决”的伦理原则背道而驰。如知晓真相，也许案主不会用法律的手段去处理，社会工作者的做法可能会使案主与儿女关系破裂，这可能与案主的期望不相符合，对案主来说也是严重的伤害。

(四)合理建议

第一，社会工作者应该为案主的利益而努力，社会工作者多次与案主李大爷的儿女沟通没有得到好的结果，有可能是工作者方式方法不合适，建议工作者能够向专业人士，如机构的督导、同事等请教沟通，获取更为有效的办法，再次与案主李大爷的儿女沟通。

第二，充分尊重案主的自决权与知情权，遵循最小伤害原则，尽量将真实情况告知案主，社会工作者应该本着社工“专业助人，助人自助”的理念，发展案主的能力，与案主一起去商议，支持和鼓励案主勇于接受眼前的状况，将可能的情况都分析给案主听，使案主了解各情况可能产生的后果，引导案主做出自己的决定，然后在服务过程中实时评估这个决定带来的影响以及案主的情况。

第三，为案主链接资源，为案主申请医疗救助、社区照顾、志愿者陪护等能够解决案主实际困难的举措，切实解决案主的困难。

(五)案例反思

由本案例得出，案主自决的实务操作比理念上更难，社会工作者在工作中切不可意气用事，要考虑自己的介入方法是否恰当合适，是否遵循了专业伦理进行专业的介入服务。社会工作者要以案主为中心，维护案主的切实利益，要切实保障和充分尊重案主的自决权，而不是因为自己一时的冲动给案主造成二次伤害。案主自决原则应该是社会工作者在尊重案主以及相信案主有自我决定的能力的前提下，发展案主认识自身的能力，帮助案主对于当下情景做出分析，鼓励案主自主选择和自我决定的工作伦理原则。[3]尊重案主是服务过程的基石，社会工作者有强烈的愿望帮助案主而采取一些自己的介入方法，虽然出发点是为了帮助案主，但实质上是侵犯了案主的自决权，破坏了案主自决。

三、案主自决伦理困境原因

(一)社会工作者专业水平不足

社会工作教育及专业建设水平对于社会工作者的服务水平和能力有很大的影响，社会工作者专业知识和技能的不扎实、思想的丝毫偏差和行动中的错误都会给老年社会工作的服务实践和专业建设带来消极影响，也会影响直接服务效果，更无法在伦理冲突中引导案主做出正确的决策，因此社会工作者的专业水平对于伦理困境也是影响较大的因素。

(二)案主个人抉择能力不足

老年案主虽然在法律上来讲具有自我决定的能力和意志，但是因为年老，生理机能的退化，做决定的能力受限，容易被忽视，而老年案主自身并不太具备去为自己的利益抗争的能力和精力，于是在伦理困境中，更需要社会工作者维护老年案主的权益。

(三)角色身份复杂性

社会是多元化的，社会工作者、案主以及各利益相关者都有不同的背景和社会角色，对于其不同的归属性，每个人的社会认知和社会交往的方式也有所不同，这就有可能造成伦理困境。

四、案主自决伦理困境的解决方式

(一)加强社会工作专业教育，培养专业人才队伍

培养一批个人素质高、学习能力强、专业水平较高的专业人才队伍是最基础最重要的工作。对于已经在岗的老年社会工作者要构建完善的培训体系，定期开展伦理教育与训练，建立完善的工作者考核制度，不断加强老年社会工作者的服务技能，提高他们的工作能力。

(二)政府应加大对老年社会工作的支持

老年社会工作是不能被忽视的领域，为老年人打造优质生活、创造良好生活环境都离不开政府的支持。政府在推动老年社会工作的发展中发挥着不可替代的作用，做好老年社会工作的保障，建设更好的老年社会工作事业。政府也要在社会工作者的薪资待遇方面有所提高，设置安排合理的工作，推进相关法规政策的体系建设，为老年社会工作的开展和迅猛发展提供保障。[4]

(三)建立社会工作多元化督导机制

建立多元的督导机制，社会工作者与同事、督导等人的交流沟通可以对老年社会工作者在伦理困境中的选择有所帮助，不断学习，从而纠正、弥补社会工作者面临伦理困境的错误想法或者行为偏差，用专业方法和技巧去帮助案主厘清问题并且能够自主做出决定。机构对于社会工作者的介入服务进程也要有所把握，以便于及时发现社会工作者面对的伦理困境和服务困难，并且给予社会工作者工作指导和帮助。

(四)总结经验，正确掌握工作原则

社会工作者必须尊重人的权益，必须严格要求自己，以一名合格老年社会工作者的最高标准来介入服务，在服务过程中要尊重关爱老年案主，分清人际信任和制度信任、社工的多重角色、人情关系和工作关系、薪酬福利和无私奉献等，遵守机构的工作制度和伦理守则，研读了解社会工作相关伦理抉择经验，收集有用案例解决办法，学习和总结以往经验，掌握社会工作伦理守则的工作要求，为服务案主做十足的准备，争取在服务中能够最大程度的为老年案主解决实际困难，满足老年案主需求，增进案主福祉。