蒋立丽天津市中心妇产科医院医保科，天津　300052



浅谈医院医保管理中的预防保健问题

蒋立丽
天津市中心妇产科医院医保科，天津300052

［摘要］医保是一种医疗保险制度，是对参保者患病后给予的适当补贴或报销，是当前医院运营过程中的重要内容.预防保健工作和体现在医保管理工作中，是医院医保管理工作中值得探讨的问题.笔者多年从事医保管理工作，认为在医院的运营过程中，如何加强管理，改变以药养医，提高预防保健意识，提倡中医“治未病”理念；三级预防体系对医保的作用；医嘱应加入预防保健内容.是降低医保费用，提高全民健康素质的重要环节.

［关键词］医保；管理；中医；预防保健；三级预防

医保是一种医疗保险制度，是对参保患病后给予的适当补贴或报销，是当前医院运营过程中的重要内容.预防保健工作又如何体现在医保管理工作中，是医院医保管理工作中值得探讨的问题.随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应也会增加统筹基金的开支.笔者多年从事医保管理工作，认为在医院的运营过程中，加强管理，改变以药养医，提高预防保健意识，是降低医保费用，提高全民健康素质的重要环节.

1　提倡中医“治未病”理念

在《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020）》中，明确提出将疾病防治重心前移，坚持预防为主，促进健康和防治疾病相结合.因此，在医疗及医保过程中贯彻和落实这一思想十分必要.

中医强调“治未病”（采取预防或治疗手段防治疾病发生发展）的思想，已体现在数千年的中医预防疾病和人类保健过程中，《素问·四气调神论篇》提出“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的观点，其核心思想就是“未病先防，既病防变”，体现预防为主，防重于治.它涵盖整个三级预防体系，是减少医疗资源的浪费，控制医疗费过快增长的一个重要手段.古代中医名家把“治未病”贯穿在整个治疗过程中，如张仲景用薯蓣丸；预防营卫气血俱虚，易感风邪而生百病的风气百疾；葛洪用蛇莓根捣末服以避水毒；《圣济总录》用川椒汤外洗，预防漆症等至今仍在民间沿用；当代名医用玉屏风散粗末防治气虚感冒；上海甲肝流行时，用板蓝根、萱草根煎汤作为预防性服药，也可以有效地防患于未然.刘宁飞对心脑血管动脉硬化的中医治未病研究，选取无心脑血管动脉硬化症志愿者318人，将其分为对照组和观察组各159人，观察组志愿者接受中医治未病干预，对照组未接受任何干预，对两组研究对象心脑血管动脉硬化症的发病率进行对比分析.结果经3～7年的随访观察，观察组研究对象最终确诊为心脑血管动脉硬化症者4例，发病率2，52%，对照组最终确诊为心脑血管动脉硬化症者25例，发病率15，72%，观察组心脑血管动脉硬化症的发病率明显对照组（P＜0.05），中医治未病在预防心脑血管动脉硬化症方面具有突出优势，能够有效地控制发病率，临床与医保都要给予重视.

疾病发现征兆和早期治疗，都体现在“善色按脉，先别阴阳”的治未病中.目前应用健康保障性服务，对健康人群进行体质评价，结合评估结果给出预防方案，是古老的“治未病”理念发展的新实践.医保项目中的敷贴治疗体现在，如哮喘，老慢支的“冬病夏治”的三伏贴，目前接受治未病服务的多数为自费治疗的高端人群.纳入医保报销后，普通老百姓的需求也会增多，可起到预防的作用，包括中医体质辨识、中医健康调养咨询，中医经络监测、脉图诊断、膏方诊查、经络穴位平衡治疗、身体成分分析、电子扫描整合系统功能监测、超倍生物显微系统监测、虹膜全息监测、恒温电热针治疗以及红外热断层扫描等已在广东进入医保，起到很好的预防和控制疾病发生和发展的作用，也达到降低医疗费用的目的.以后有必要将中医治未病项目，列入社区医疗保健服务的范围，让社区居民享受医保范围内中医治未病服务，更多更好地为群众预防保健服务.

2　三级预防体系对医保的作用

健康管理引入医保中，为参保人员建立起“三级预防体系”既开展健康教育和健康咨询，提高人民群众保险意识的第一道防线，通过健康体检和健康评估，对病早发现早治疗的第二道防线，加强健康监测追踪管理，预防患者各种并发症的第三道防线.随着经济的发展和社会的进步，我国疾病谱发生了深刻变化，慢性病占据主导地位，由于生活环境引起的健康问题日益突出，生活节奏加快，工作压力加大，错误的生活方式增多，导致健康风险的增加.医疗保障是抵御国民健康风险的主要方式，在探讨当前医疗保险制度，分析存在的突出问题，就是将医疗保险，疾病三级预防相结合.如何将疾病三级预防及健康保障制度等概念进行界定.从德国、英国、美国的医疗保险制度的建立和发展过程中发现，在应对外界环境挑战时，从单一的医疗保障发展到预防、保健、康复、护理等疾病三级预防内容的健康保障.

对我国公费医疗、劳保医疗制度及农村合作医疗制度分析，医疗保险制度与预防保健的结合，可以发挥显著的积极的作用，为我国建立包括预防保障制度提供了重要依据.推动将医疗保险制度功能进行拓展，包括疾病三级预防内容，建立符合我国国情健康保障制度，并与医疗服务机构相互配合.健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体和群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素通过健康信息采集、健康监测、健康评估、个性化健康管理方案、健康干预等手段加以改善的过程和方法.宫颈癌是发病率、死亡率仅次于乳腺癌的女性恶性肿瘤，每年世界上大约有275 000名女性死于宫颈癌.天津市从2009年开始由政府投入资金，开展了妇女两癌筛查，经过几年的时间已经取得了明显效果，2011年宫颈癌发病率较前两年明显下降，发病患者中早期病例有所增加，但仍然有不少晚期病例.要缓解这一现状，必须推广普及系统筛查，以降低发病率死亡率.女性健康关系着家庭幸福，社会安定和祖国未来，所以女性健康更值得关注，构建妇产科健康管理体系的思想，包括生殖健康，计划生育健康管理，妇科疾病健康管理，是我院开展的重点工作.为了保障女性的生育权利，姚书忠教授，创新性提出“育龄妇女一卡通”这个理念，开展妇女病普查普治，是宫颈癌前期病变，及宫颈癌得以早期发现，早期诊断、早期治疗、降低其发病率和死亡率.

为了女性的健康管理更科学有效，姚书忠教授还针对性地提出，女性宫颈癌的预防及治疗方针：一级预防，病因性干预，消除导致疾病的病因和危险因素，从内外环境、生活方式，卫生习惯，医源性因素等方面提出针对性及实用性强的健康干预措施.二级预防，临床前期干预，三早健康管理工作，早期发现、早期诊断、早期治疗.三级预防，临床期干预，康复性干预.中国宫颈癌患者的平均年龄是45岁，比世界水平提早了10年，比上个世纪的中国水平，提高了13年，健康管理，需要加强，早期预防，早期筛查，不要等症状出现才就医.

3　医嘱应加入预防保健内容

医嘱是一种医疗文书，它是医生对患者治疗、护理的决定和要求，是护理人员具体实施医疗方案的依据.随着职工医疗保险制度改革的启动，医嘱单被赋予了新的使命.医嘱单为社会保险机构（社保机构）考核定点医院服务质量提供量化指标，体现医院的服务范围、业务水平、技术质量等医疗行为规范，便于社保机构对定点医院提供的服务和管理进行监督检查；同时，对重症病人要提示疾病转归，注意事项，将预防保健内容加入其中.

隋代巢元方等于公元610年所撰的《诸病源候论》记载了内、外诸科67类疾病，共计1 000余证.诸证之后，多附“养生方导引法”，故可视为我国古代的第一部采用医疗体育与物理疗法对一些疾病进行康复医疗的专书.也为后世医生作出了完善医疗服务的范例.

加强出生缺陷三级预防，逐步将出生缺陷干预列入重大公共卫生项目，建立健全出生缺陷三级预防体系，提高婚前医学检查和孕前保健工作水平，完善免费孕前优生健康检查制度，全面实施农村孕妇和城市低保孕妇免费产前筛查诊断项目，加快产前诊断技术网络和新生儿疾病，听力筛查网络服务建设，提高出生缺陷综合防治措施的覆盖率，就要求医生在孕妇首诊时做好告知，并写好医嘱.

提升群众生殖健康水平，大力普及避孕节育、生殖健康、预防性病艾滋病等科普知识，帮助家庭成员健康成长，前教育和儿童早期发展，努力实现儿童早期发展对象全覆盖，开展婚姻家庭，心理健康教育，实施青少年健康人格工程，做好青少年心理咨询，心理疏导，青春期性与生殖健康教育等工作，都体现在医师的医嘱之中.也是妇产科医院运营过程中需要加强的内容，它将推动医保工作.

妇产科医师诊疗完成后总要再说一句话，安全，服药要安全，生活要安全，孕期要安全，产后要安全，强调安全就节省了医保开支.

［参考文献］

［1］刘宁飞.基予心脑血管动脉硬化症的中医治未病研究［J］.亚太传统医药，2013，9（8）：143-144.

［2］姚书忠.构筑女性健康管理的防治体系很重要［C］.广东省健康管理学会学术年会，2013.

［3］李川，孙巧珑.医嘱单在新型医疗保险制度中的作用［J］.齐鲁护理杂志，2001，7（1）：79.

［4］杨维益.《诸病源候论》与中国古代的康复医疗［J］.中国康复医学杂志，1986（1）：8-13，46.

［中图分类号］R19

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（c）-0007-02

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.007

［作者简介］蒋立丽（1979.11-），女，天津人，本科，实习研究员，主要从事医保工作.

收稿日期：（2015-11-23）

Medicare Managem ent of Hospitals in Preventive Health Care Issues

JIANG Li-li
The Tianjin center of Obstetrics Gynecology hospital health care，Tianjing，300052 China

［Abstract］Medicare is a medical insurance system. Medicare is the insured illness given appropriate subsidies or reimbursement.Medicare is currently operating in an important part of the process of the hospital.Preventive health care and how health care is reflected in the management，it is the hospital management of medical insurance worth exploring. Author work in the management of health care in many years.I think that in the course of operating the hospital，strengthen management，changedrugs to support medical，raise awareness of preventive health care，Promote traditional Chinese medicine---"treatingdisease" concept.The role of three preventive health care system.Yourdoctor should be added to the content of preventive health care. reduce health care costs and improve the quality of an important part of national health.

［Key words］Medicare；Management；Thedoctor of traditional Chinese medicine；Preventive care；Tertiary preventive