王继超

(河北大学政法学院，河北 保定 071000，okmar_qiaoqiao@126.com)



·临终关怀·

临终自我决策权有效性的讨论

王继超

(河北大学政法学院，河北 保定 071000，okmar_qiaoqiao@126.com)

自我决策权是自主权的一部分。人的自主在临终阶段与此前的人生中的自主有所不同。临终阶段中人的自主的不同情况，导致对临终自我决策权存在争议，如是否有选择死亡方式的权利、选择是否有效。从人的本质出发可以为临终决策权的有效性提供一个回答。

自我决策权；临终；人的本质;自主权

自我决策权是人的自主权的一部分。当自我不完善时，自主就不能充分实现，自我决策权就容易被忽略。现代医学让我们得以在很多时候比以往更清晰的判断死亡的来临，一个人何时进入临终阶段，可以借助医学进行科学的判断；一个人何时将会死亡，可以借助医学进行科学的预测。不仅如此，发达的医学科学技术也帮助许多人推迟了死亡，或者说，延长了生命。在人生最后一个阶段里特别是患不可治愈疾病的终末期，因为人的自主行为能力不同程度受限，人的自我决策权面临着艰难的挑战。

1 自我决策权的概念

人对自己的身体有支配的权利。无论是从法律角度还是从道德角度还是从一般的社会文明角度出发，人都在相当自由的范围内有规划自己生活的权利。人对身体的支配和对生活的规划，在实践中都体现为某种决策，这种由我做出的对我的决策，可以称为自我决策。因此，可以把人支配自己的身体和规划个人生活的权利，称为自我决策权。

自我决策权是人的自主权的一部分。医疗语境中的患者的自主决策权，是自主权更具体的体现，指“患者对即将发生于自身的侵袭性医疗行为按自己的独立意志为同意、拒绝和选择等的权利。[1]”自我决策权与自主决策权二者实质上都是对自主权的描述，满足的是人本有的对自由的需求。二者存在表达上的区别，自主决策权强调的是决策的自主权，而自我决策权强调对自我的决策权。

自我决策权不是一个狭义的法律上的权利概念，而是从人的正当合理需要应该得到满足、受到保护的意义上讲的一个广义的权利概念。它是基于人的自主行为能力而发挥作用的。是否有能力行使这一权利，不影响对这一权利的拥有。法律会出于维护公民权利的目的，在某些情况中，限制自我决策权。这种限制是对自我决策权的保护而非否定。只有在最严厉的刑罚——死刑中才会出现法律剥夺自我决策权的情况。

如法律界定的限制民事行为能力人和无民事行为能力人，即未成年人和不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人，他们的决策权是由监护人代理的，为他们行使决策权是监护人责任的一部分，法律没有剥夺他们的决策权。而是他们自身的自主行为能力，破坏了他们的自我决策的有效性，因而破坏了其自我决策权。法律通过指定监护人，保护了他们的决策权。

2 自我决策权的成立基础

自我决策权是以人的本质为基础而成立的。

人是社会历史性存在的生物实体。人的生物属性特征，特别是人脑的特殊功能给了人自我意识，思维判断能力，是自我决策的能力基础。人的社会属性要求人不仅要对自己负责，也要对他人负责，这种责任是对自主的承认，自我决策是自主的实现方式，自主必须有权利以自我决策的方式来实现，才使责任成为可能。人是历史性的存在，人不是孤立的存在于某个时间片段中的，人总是基于其生存的历史而存在于当下，人通过自我决策来把握其历史的发展走向，人必须有自我决策权才能在历史的过程中是其所是。

对一个健康的成年人来说，行使自我决策权毫无障碍，因为一个健康的成年人，既有完善的自主，又有完备的行为能力，因此他的自我决策可以自为的保障其有效性。而在临终阶段，人的自主和行为能力都有可能受到了损伤，这样的特殊情况，会使自我决策权的行使变得艰难。通常情况下，对身体的支配是由脑来完成的。脑的独特功能使人有自我意识、分析、判断等思维能力。一个人的自我意识分析判断产生一个决策，成为一种意愿，支配着自己的身体运动。但是，自主能力的不完善会损害决策的形成，行为能力的不完善会损害决策的执行。

对于一个有理性自主的自我来说，当其有行为能力时，可以自为的保障其自我决策得到执行，从而维护其自我决策权。当其行为能力有损时，他人应当尊重其理性自主，以能弥补其受损的行为能力的方式帮助其实现自我决策，从而维护其自我决策权。 自我决策权，作为来自人的本质的权力，是人的基本权利。有观点认为，“生命权作为个人一切权利的基础,放弃生命则意味着放弃所有基本权利。[2]”生命是人享有一切权利的基础，但是生命权和自我决策权都是人的基本权利，它们的地位是平等的，即使放弃生命也并不意味着对所有基本权利的放弃，因为不同的权利其实现方式是不同的。

3 自我决策的有效性

一个人的自我决策是否有效，要基于其自主行为能力来进行判断。

一个有效的自我决策必须是基于充分自主的。尽管人在本质上有诸多属性，但是这些属性是统一于人的生物实体的。大脑的运作是精密而又复杂的，促成一个自我决策的因素可能是繁杂的。充分自主需要自我意识作为基础，能区分“我”与他人，有自我意识，才能把“我”作为主体，把“非我”作为客体，做出分析、判断，进行思维。思维存在感性思维和理性思维两种明显不同的方式，在分析判断的思维过程中，感性因素和理性因素都会参与决策的形成。自主就是由自我来决定哪些因素被采纳，只有当理性因素和感性因素在决策过程中取得平衡后形成的决策，才可以说是一个充分自主的决策。也就是说，做出自我决策的自我，必须是一个完整的自我，不能仅仅是自我的某一个方面。一个感性因素占居主导地位做出的自我决策，是冲动的、情绪化的，应该被视为不具有效性的，不予执行。

在患者做出自我决策的过程中，他人可以为患者的决策提供建议，或对患者的决策提出意见，患者对这些建议与意见是否采纳，仍然必须是患者自主的决定。他人的判断可以干预患者的决策，但是不能代替患者的自我决策。除非他人受患者自主的委托，成为患者的决策代理人。在委托中实现的患者的自主，使代理人的决策成为了患者意愿的延伸。

一个有效的自我决策必须是可以实践的。自我决策是自己对自己身体的支配，和自己对自己生活的规划，是一种实践活动。如果无法实践，自我决策也就丧失了其意义，因而可以称其无效。这里的实践是指决策在科学上是可能的，在客观条件下是可行的。而不是指自我的亲身实践，决策主体是否有能力践行其决策并不影响其自我决策的有效性。

4 临终自我决策权的有效性

临终自我决策，是指关于支配临终阶段的身体、规划临终阶段的生活的自我决策，包含但不仅限于医疗决策。随着现代医学技术的发展，越来越多的人在医疗情境中进入临终状态，人的自我意识不统一于人的生物实体而存在的状况发生的越来越多，也越来越明显，特别是在临终阶段，生物属性生命的死亡可以远在自主能力乃至自我意识丧失，即人格生命死亡很久以后。这一特殊阶段的自我决策，对生命存亡有特别重大的影响，因而临终自我决策权与此前其他人生阶段的自我决策权有所不同。特别是临终患者因其特殊的生理状况，而处在一种自我决策权脆弱易受侵害的弱势地位，需要特别维护。

临终自我决策权的有效性要面对两个特别的问题：一是过去的自主做出的自我决策对现在的身体的支配是否正当；二是可能危害生命的自我决策是否应该得到执行。1993 年Ronald Dworkin 提出Margo 的案例[3]是包含这两个焦点问题的典型案例。

4.1 对第一个问题的回答

人是历史性的存在，人在不同的时空中有不同的自主。当下时空中的自我决策，是基于历史、考虑未来而做出的，对身体或生活的作用可能发生于决策的当下乃至未来。过去的自我决策会被当下的自我决策所取代，因为当下的自我，比过去的自我，占有更多自主判断所需的信息；比过去或未来的自我，与当下的身体关系更紧密。一个有效的自我决策，如果没有一个新的有效的自我决策来取代，应该在其决策自身划定的条件下始终有效[4]。对丧失了自我意识、自我行为能力的临终患者来说，他过去所做的有效的自我决策，在其决策自身划定的条件下对现在的他仍然有效。像我们有权利对我们的财产进行未来规划决策一样，我们更有权利对我们的身体和生活进行未来规划决策，除非我们改了主意，否则之前的决策始终是有效的。

一种观点认为，在没有亲身经历的时候，用设想的方式作出的决策，与亲身经历后所作的决策可能是不一致的，因此预想的决策是不可靠的。显然这种观点来源于实践的人生经历，有其合理性。

但是首先，预想的决策并不总是不可靠的，特别是对临终阶段的自我决策。自我一旦开始思考对自己生命最后阶段的身体和生活的决策，因其对生命存亡和对自我实现都具有重大影响，所以这些决策必然是自我经过慎重的思考判断才做出的，比其他自我决策更加深思熟虑。如果决策过程中确实对某些因素欠缺考虑，因而称这个决策为草率的决策，怀疑其有效性，修改建议也只有被新的自我采纳才可称之为有效的自我决策。

其次，在主体仍然有能力做出自我决策的情况下，即使一个有效的自我决策是不可靠的，也只有新的有效的自我决策才有资格取代原来的自我决策。自我决策可能会因为不同人生阶段自主行为能力的不同，而存在执行结果与预期结果相符程度不同的差别。人处在不同的人生阶段中，自我决策的能力有所不同，但是这并不影响人始终拥有自我决策权。

最后，不存在过去的自我决策对现在的身体和生活的“绑架”。“绑架”在这里即是意为违背自主的一种引申义。如果与现在的“我”的身体同时空存在一个“我”的自我意识能做出有效的自我决策，新的自我决策自然会取代过去的自我决策支配现在的身体、规划现在的生活。如果对现在的“我”的身体来说，已经不存在一个与之同时空存在，能做出有效自我决策的自我意识，即同时空内没有一个自我意识可以宣称对这个身体的所有权。“我”的身体也因为还是“我”的身体而不是“我”的尸体所具有的生命，而服从于“我”的自主权而非其他权威。这时，“我”的自主只能来自过去[5]。在这个“我”与“我”的身体在时空中相分离的特殊阶段，因为没有一个现在的自我，也就不存在的现在的自我决策，过去的自我决策不存在一个可“绑架”的对象。

过去的自我，因为没有现在的自我与之相对，而成为了自我的最终代表。这不是一个纯粹理性的自我，而是一个借助理性分析，综合感觉经验，以预想的方式，跨时空呈现的自我。

例如反对认可Margo 预先医疗指令书的有效性的哲学家认为，痴呆症患者的个人同一性已经发生改变，因此患病前的患者(A) 和患病后的患者(A′)实际上成为了不同的人。当他人为患者做决定时，应该满足患者的最佳利益。也就是说，A应该根据A'的最佳利益进行选择，如果A的选择满足了自己的意愿，而违背了A′的最佳利益，那么A的预先医疗指令书应该是无效的[3]。这种观点忽视了A′的最佳利益正是满足A的自我实现，遵从A有效的自我决策。A的预先医疗指令书只有在A作出这一系列关于医疗的自我决策时，不充分自主，或这些决策不可实践时，才是无效的。

因此，一个过去做出的对现在身体和生活的有效自我决策，在没有新的有效自我决策取代时，始终是正当的。

4.2 对第二个问题的回答

通常情况下，人是一个整体，人的人格生命和生物学生命是统一在一起的。但是存在二者发生冲突的特殊情况。特别是在临终阶段，如果继续维持生物学生命有悖于人格生命有效的自我决策，应该优先尊重人格生命，维护人的自我决策权。

人的生物学生命是人的人格生命的基础。人格生命也可以理解为自我意识与自主，是建立在生物学生命形上的生命。生物学生命因为对人格生命来说处在这样的基础性地位而重要和珍贵。如果我们信仰人格生命不死的某种宗教，生物学生命的重要性，就只能转而以赋予人格生命不死的能力的神的要求为支撑。如何对待生物学生命，将完全遵从于宗教教义，神让人如何对待自己的身体，人就如何对待自己的身体，神能让人的人格生命或者说灵魂不死，神因为如此掌握着生命而具有权威。对于没有宗教信仰的人来说，人格生命在成长中有了自己所认可的人生观、世界观、价值观成其信念，人因其人格生命的不同而具有独特性，自我从这个角度上才得以实现，生物学生命不过是为人格生命而服务的。

在人的发展阶段，人的人格生命有很大的成长空间，此时的自我实现必须考虑接下来的发展，保护生物学生命即是保护人格生命的成长空间。在人的临终阶段，生物学生命不能再为人格生命提供成长空间，人的人格生命不能再成长，只能自我实现。这时候如果违背人格生命有效的自我决策继续维持生物学生命，既违背了人的自主，侵害了自我决策权，也破坏了人的整体性，为了生物学生命而阻止人格生命的最后的自我实现，破坏了人完整的自我实现。

因此，在临终阶段，即使可能危害生命的有效自我决策，也应该得到认可。但是执行的具体方法仍然必须是符合法律与道德的。

5 临终自我决策权有效性的保障

第一，临终自我决策权的有效性，来自有效的临终自我决策。有效的临终自我决策，应该早在临终阶段来临前开始。因为临终自我决策是关于生命与自我实现的重大决策，越早开始筹划，越有充分的时间不断思考和完善，为决策的实现做准备。同时必须参考专业人士的意见，不武断决策，更不盲目决策。

第二，临终自我决策权作为自主权的一部分有其特殊性，其伦理正当性需要经过讨论。得到伦理学上的认可才能保障其有效性。笔者在文中所提出的观点，仅仅是作为一种观点参与到对临终自我决策权的讨论之中。临终自我决策权仍然是一个有争议的开放性问题。只有经受得住讨论，才有可能得到认可，只有得到认可才有可能实现，只有能实现的权利才是有效的。对临终自我决策权讨论的过程，也正是其中尊重自主的道德原则进一步深入人心的过程。

第三，临终自我决策权需要法律的规范。在法律框架内行使的权利，才能彼此和谐，受到保护。临终自我决策权在法律中有许多种体现方式，它可以包含于自主权，统一于患者的知情同意权、自主决策权，细化为患者的预先指示权等名称不同的权利[6]。只有当法律不断完善规范了临终自我决策权，其有效性才能得到法律的保障。

[1] 蔡昱.医学人文新视界下耶和华见证者之拒绝输血——兼论后现代的医疗模式[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2009(1):15-18.

[2] 孙艳艳.医疗决策权的伦理和法律分析[J].医学与社会，2008(9):42-43.

[3] 李京儒,睢素利.关于预先医疗指令书的相关问题探讨[J].中国医学伦理学，2015，28(3):386-389.

[4] 谢利·卡根. 耶鲁大学公开课:死亡[M]. 北京:北京联合出版公司,2014.

[5] 靳凤林. 死,而后生——死亡现象学视阈中的生存伦理[M]. 北京:人民出版社,2005.

[6] 赵雪纲. 论人权的哲学基础 ——以生命权为例[D]. 北京：中国社会科学院研究生院, 2002.

〔修回日期 2016-03-01〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Discussion on the Validity of Self- determination Right in Extremis

WANGJichao

(CollegeofPoliticsAndLaw,HebeiUniversity,Baoding071000,China,E-mail:okmar_qiaoqiao@126.com)

Self-determination right is a part of autonomy. In the terminal period, people′s autonomy is different in essence from any other time of life. Such a difference in autonomy at the last stage leads to a controversy in human′s rights of decision-making, such as whether one has the right to choose the death way and whether the decision be treated as valid. One answer concerning the aforementioned problems could be given based on the human essence.

Self-determination Rights; In Extremis; Human Essence; Autonomy

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.27

R-052

A

1001-8565(2016)03-0454-04

2015-12-07〕