■ 张玉梅白彩珍任佩娟王拥军

脑卒中诊治过程中常见伦理问题及对策

■ 张玉梅①白彩珍①任佩娟①王拥军①

脑卒中 医学伦理 医患之间

脑卒中患者的医疗决策比较复杂，常常涉及包括医疗机构、患者及患者家庭在内的伦理学问题。如患者存在意识障碍、认知功能障碍、语言功能障碍，应由谁来代替患者选择治疗方式；采用卒中模型判断患者的预后是否准确；卒中后治疗方式如何选择；是否可以使用死亡率来评价医疗机构的质量管理；病情变化时该如何有效地利用医疗资源；需要呼吸辅助支持时，是否采取；有神经功能缺损时，应给与怎样的康复训练模式；当患者已经到了脑死亡，怎样选择治疗或者放弃才能符合伦理。了解这些伦理问题及其相关知识，可以提高对卒中患者的医疗质量管理。

Author’s address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.6, Tian Tan Xi Li, Dongcheng District, Beijing, 100050, PRC

脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率特点，现已成为日益威胁人民健康的重大疾病。脑卒中的诊治包括脑卒中的病理解剖基础、脑卒中流行病学、脑卒中危险因素和预防、脑卒中的临床特点及评价、脑卒中的治疗及康复等内容。脑卒中临床是一个涉及多学科的医疗过程，包括基础科学、流行病学、临床神经病学、神经影像、重症监护、血管内介入治疗、神经血管外科、神经外科、神经超声、脑血流与代谢、神经行为、神经康复等。基于以上，脑卒中的诊治是多学科合作、密切配合的过程。目前新技术和方法层出不穷，如何针对患者选择有效的方法成为一个值得关注的话题，脑卒中救治面临很多伦理问题[1-2]。作者就脑卒中诊治过程中常见的问题进行讨论，力图寻找解决途径，在保障患者利益的同时，推动有关脑血管病的医疗和科研进步。

1 脑卒中诊治过程中常见伦理问题

1.1 关于脑卒中患者代理委托人问题

脑卒中患者往往因为卒中造成言语功能障碍，不能理解自己听到的语言或者不能表达自己的想法，阻碍甚至阻止很多患者及时的信息传递和有效的干预治疗。患者意识水平降低或者其他认知功能障碍而无法自己做决定。在目前医疗状况下，需要由患者亲属来签署诊治过程中的相关医疗文件，如患者病情严重程度交代、治疗方式选择等。

委托人应该非常了解患者价值标准和选择偏好。事实上，患者患病之前的意愿，无论是口头还是书面的，均不明确，委托代理人也会有意识或无意识地曲解患者传递的信息。由于脑卒中发病突然，神经功能缺损康复的不确定性，委托代理人对于卒中患者选择偏好的估计似乎更加缺乏准确性[3]。即使当结果更确定时，委托代理人会高估患者的预后信息。一个包括脑卒中患者在内的病人研究发现，委托代理人总是高估他们亲人的生存机会[4]。即使当临床医生认为几乎没有机会康复，例如当被告知“他/她几乎不可能存活”时，仍有80位委托代理人预后估计值的中间值超过30%。当患者生存率被医生认为为5%时，委托代理人认为的存活几率明显增高（中位值15%，最大值40%）。

1.2 关于脑卒中诊治过程预测模型问题

由于脑卒中的突发性，复发率、死亡率很高，患者家属往往会询问患者的预后及复发的可能性。基于此，一些组织机构建立了预测模型，用于判断患者预后及复发风险，某种治疗方案风险等，方便了临床工作。例如：急性缺血性卒中进行溶栓治疗，患者及家属会关注患者使用药物后的预后，我们可以采用DRAGON评分模型来判断患者3个月的预后，溶栓有出血转化的风险，我们采用HAT评分或SEDAN评分判断患者出血转化的风险，尽量规避风险。但我们必须清楚每个模型都各有优缺点[5]。这些模型大部分都是建立在简单、易获得的与临床相关的变量上，应用这些模型时应当谨慎。首先，建立某模型的患者人群未必能够代表正在应用此模型的具体某个病人。例如，某个预测模型是在未接受溶栓治疗的缺血性卒中患者中形成，该模型与接受溶栓治疗的缺血性卒中患者就没有关系了，因为早期溶栓治疗有益于改善患者神经功能的缺损。其次，当做某种决策时，可能会有很多模型供我们选择，但应用不同的模型得出的结果有可能不同。最后，卒中患者往往伴随心血管疾病、肾功能衰竭等疾病，这些疾病本身都有可能影响预后。因此，没有任何一个预测模型可以完全解释具体某个患者的存活和功能恢复情况。同时，患者及家属对于生命维持措施的选择也可影响卒中后短期死亡率，但是这种选择的偏倚并没有被包含在卒中预测模型中[6]。

1.3 关于脑卒中患者不同治疗方式选择问题

随着医学的不断进步，医学影像学作为脑卒中诊治过程中的辅助设施，起到越来越重要的作用，对于脑卒中的治疗方式日新月异。例如，目前指南中推荐发病4.5小时可以进行溶栓治疗，大量临床试验也证明溶栓治疗可以改善缺血性卒中神经功能缺损程度，但也有患者溶栓效果并不理想，有的还会加重神经功能缺损。对于脑血管狭窄，可以采用抗栓等内科治疗，也可以采取血管内介入治疗。很多临床试验证明血管内治疗对患者是有效的，但是针对不同患者，我们并不能确定是血管内治疗还是常规治疗对于患者更有效。并不是大样本结果都适合不同的亚组分析，有些临床结果往往由错误的设计或者利益冲突形成。恶性大脑中动脉综合征患者病情危重，是否需要进行手术治疗或者内科治疗[7]，对于大脑中动脉闭塞引起的危重卒中患者，我们是否采用大脑半球切除手术，观点也存在着矛盾[8]。具体采用哪种方式进行治疗，需要伦理学的介入。对于因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，可以采取动脉瘤栓塞手术方式，也可以采取动脉瘤夹闭术方式，哪一种方式更适合，也需要临床医生与患者家属甚至伦理学家共同探讨。

在诊治脑卒中过程中，应用影像学可能发现其他颅内病变。通过相关技术进行随访检查可以促进沟通、增进随访关怀、改善预后，而缺乏随访会导致和这相反的结果[9]。脑卒中具有高复发率特点，为了防止卒中复发，我们不仅关注卒中急性期生命的挽救，更关注患者此次的发病危险因素、发病机制、病因，并根据不同的危险因素、病因、发病机制进行卒中的二级预防。例如：心源性卒中的患者可以口服抗凝药物，预防复发。但是这种药物具有出血风险，当需要紧急手术的情况时，通常没有有效的方式逆转这种迅速的抗凝反应[10]。

对于危重症患者，是否进行复苏时，也存在不同意见。挪威医生中进行调查显示：当面临患者可能遗留神经功能缺损是否进行复苏时，这些医生的选则是不一样的：（1）如果患者是他们自己或者是亲戚，愿意进行复苏；（2）即使不知道进行复苏是否是患者自己的意愿时，仍然愿意进行复苏；（3）如果有良好预后时，愿意进行复苏；(4) 如果能够证实复苏的处理是患者本人的意愿时,可以进行复苏；(5) 如果预后相似，更愿意为大孩子或者成人进行复苏[11]。

1.4 关于脑卒中后死亡率

我国衡量卒中质量管理的一项标准是卒中患者的死亡率，这有助于提高医疗质量，提高医院透明度和医疗质量管理，但也影响了医护的医疗决策和风险评估。在关注死亡率的同时，我们需要明确死亡率是医疗机构提供的治疗质量的真实反映吗？一项美国学术医疗中心研究，回顾了所有死亡或者给予临终关怀的缺血性脑卒中患者超过1年的诊疗过程[12]，37例危重患者中，只有1例通过患者本人或其代理人明确地作出放弃或坚持生命维持措施，例如呼吸及辅助通气和人工营养。在放弃治疗之前，这些患者的治疗完全按照公认标准，作者最后得出的结论显示，卒中患者的死亡率与患者及家属意愿有关。

另外一个关键问题是，脑卒中死亡率是否与医生的悲观情绪和应用某些模型预测患者的预后不良有关。如果模型提示患者预后不良，医生表达出对预后的极度悲观情绪。因此会诱导病人及家属拒绝生命维持措施，选择临终关怀，这样也会影响到卒中患者死亡率的判断。采用死亡率衡量医院治疗质量，会产生一系列新的伦理问题，如有意识或无意识地回避高危险病人、不顾病人及家属的意愿考虑生命支持治疗、为了不影响医院的平均死亡率过早地转向临终关怀等，这些都是切实担忧之处。

2 对策

2.1 脑卒中患者代理委托人

考虑采用伦理学知识，明确代理人的职责：当患者身体或精神状况不允许，无法取得知情同意书，或患者为未成年人，按照国家法规，可由负责亲属替代受试者作为委托人处理患者相关事宜。对于医生来说，明确使用委托代理人时，明白其内在局限性非常重要。为了保证接收信息的准确性，临床医生应该考虑到矫正代理人中转的信息。有时委托人会提出不切实际或无用的治疗，或者多个代理人因观点不同而难以达到共识。这就需要临床工作者有相应的伦理学知识，丰富的医学经验，做出既符合伦理又有利于临床治疗的决定。

2.2 脑卒中诊治过程预测模型

在应用某种预测模型时，我们需要进行文献复习，熟悉预测模型产生的背景，明确预测模型选择的适应症和禁忌症，掌握预测模型适合的人群。同时，我们在使用某种模型时，要明确预测模型受很多因素的影响，需要个体化。在临床诊断中立足于整体，准确分析疾病各要素之间的相互关系，真正做到精确定位诊断和全面深入地定位分析。要尽可能地博览群书，了解相关学科最新进展，了解社会心理学方面的知识，作出最恰当的诊断和治疗选择，将医疗资源的利用最优化。

2.3 脑卒中患者不同治疗方式的选择

在面对采用各种治疗方案，患者均有可能获益的情况下，我们应该应用伦理学知识，一方面要充分考虑患者及家属的选择，同时有义务向患者及家属介绍各种治疗方案可能的获益及风险。当患者家属选择有偏移时，有必要让患者及家属了解这种偏移可能带来的风险，必要时列举临床案例，使患者及家属能够作出获益更多、风险更低的选择。

2.4 脑卒中后死亡率

在脑卒中诊疗中，对于急、危、重病人，要开辟绿色通道,争分夺秒地予以抢救。对于病情轻微或尚未发病但有脑卒中危险因素者,则要着重向其强调预防的极端重要性并详细告诉其具体的预防措施。对于伴有情绪障碍如抑郁或焦虑的患者，应仔细寻找原因并及时进行有效干预。适度医疗要求临床医师应将高尚的医德体现为行动，能真正以病人的利益为中心 ,切实提升医疗服务质量。

总之，在脑卒中的诊治过程中，我们应该意识到治疗脑卒中患者过程中频繁遇到的伦理挑战。关于预后信息的有效沟通技巧，恰当地理解委托代理人形成过程中的误区，以及把病人真实的意愿纳入医疗决策等都是减轻这些伦理挑战的可行方法。

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王拥军：首都医科大学附属北京天坛医院副院长，神经病学中心教授，主任医师，博士研究生导师

E-mail：ttyyirb@163.com

Problems and countermeasures of common ethical issues in the process of diagnosis and treatment of stroke

ZHANG Yumei, BAI Caizhen, REN Peijuan, WANG Yongjun//Chinese Hospitals.-2016,20(1):46-48

stroke, medical ethic, doctor and patient

Medical decision-making in stroke patients can be complex and often involves ethical challenges, such as, who could stand for the patient to chose the treatment if the patients have disturbance of consciousness, cognitive dysfunction and language dysfunction.It is correct if we used stroke model to speculate the patient? How to choose the treatment for the patient when the patient knows how to release peculation? When patient have to go in to live for breathing macina, what kind of rehabilitation treatment to choose by nervous function defect patient? How to choose treatment or give up when the patient brain dead to accord with ethics? An eff ective understanding of these challenges and current ethical topics is essential for clinicians to improve the quality of care provided to stroke patients.

①首都医科大学附属北京天坛医院,100050 北京市东城区天坛西里6号

2015-10-11](责任编辑 王远美)