活血化瘀法在膜性肾病治疗中的运用

2016-01-30杨亚欣田玖玲王涛檀金川

中国中医急症 2016年12期

关键词：高凝瘀血通络

杨亚欣田玖玲王涛檀金川，2△

（1.河北医科大学，河北石家庄 050017；2.河北省中医院，河北石家庄 050011）

活血化瘀法在膜性肾病治疗中的运用

杨亚欣1田玖玲1王涛1檀金川1，2△

（1.河北医科大学，河北石家庄 050017；2.河北省中医院，河北石家庄 050011）

本文主要总结和讨论活血化瘀法在膜性肾病治疗中的运用，从而为活血化瘀治疗膜性肾病提供理论基础。

膜性肾病血瘀活血化瘀

膜性肾病是肾病综合征病理类型之一，约占原发性肾病综合征的20%~35%［1］。近几年国内膜性肾病发病率逐渐上升，在北京、上海、南京等地区其发病率仅次于IgA肾病而居第2位［2］。本病患者大多以肾病综合征起病，因其处于高凝状态，较易发生深静脉血栓或栓塞等并发症，中医学称之为血瘀证。所以中医认为活血化瘀通络是治疗膜性肾病的重要原则，活血化瘀类中药在膜性肾病的治疗上也得到了一定的认可。现论述如下。

1 古代医家对膜性肾病及血瘀的认识

中医并无对“膜性肾病”的记载，根据其水肿、蛋白尿等主要临床表现，将其归入中医“水肿”“尿浊”等范畴。医家们认为，膜性肾病的病机特点为本虚标实，本虚主要为脾肾两虚，标实为水湿、湿热、瘀血等。古人很早就提出水肿与血瘀之间关系密切，《素问·调经论》云“瘀血不去，其水乃成”，《金匮要略》指出“血不利则为水”，《血证论》指出“血与水本不相离”；“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，唐容川云“瘀血化水，亦发水肿”。瘀血与水肿互为因果，相互影响，进而使病程缠绵难愈。水液的正常运行依赖于肺脾肾三脏的气化，肺失宣降，脾失运化，肾失蒸腾，三焦水道失调，膀胱开合失司，水液停聚，外溢肌肤，发为水肿。水液内停则阻滞气机，气滞则血液运行无力，停蓄成瘀，瘀血内停亦致气机阻滞，气化不利，进一步导致水液停聚，加重水肿。

2 现代医学对膜性肾病血瘀证的认识

膜性肾病的特征性病理学特点是肾小球基底膜上皮细胞下大量免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚以及“钉突”样改变。其发病机制主要为沉积于肾小球上皮细胞的免疫复合物激活补体系统，形成膜攻体复合物C5b-9，攻击足细胞，造成足细胞病变，进一步导致肾小球硬化，并导致膜性肾病发展至终末期［3］。膜性肾病临床多以肾病综合征为主要表现，少数表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿，实验室检查可发现蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高凝状态。现代中医认为，高脂血症、凝血功能亢进、血液流变学异常、血栓、栓塞并发症等均属于中医的“血瘀证”范畴。而上皮下免疫复合物的沉积、基底膜的增厚、细胞增殖、足细胞病变、以及晚期肾小球硬化等病理变化均归属于中医微观辨证之“瘀血”证［4-5］。瘀血是指体内血液运行不畅停积而形成的并能继发新病变的病理产物。膜性肾病发病过程中，瘀血既是其病理产物，又是其新的致病因素，进一步加重病情。膜性肾病血瘀形成过程中，免疫反应起了重要作用。现代医学认为，免疫复合物沉积于肾小球内，激活一系列免疫反应，损伤毛细血管内皮细胞，激活内、外源性凝血系统，血小板活化，纤溶系统紊乱等引起血液高凝［6］。膜性肾病患者肾小球基底膜通透性增强，大量蛋白从尿中排出，引起低蛋白血症，肝脏代偿合成过多脂蛋白，并且膜性肾病患者体内脂蛋白酶活性降低，脂蛋白降解能力下降，从而导致高脂血症。低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，血浆成分外渗，血容量下降，血浆黏度增高，导致高凝状态。高凝状态是肾脏病发展和恶化的重要原因，高凝状态使微血栓形成，肾血流量减少，肾小球微循环障碍，进而加剧肾小球硬化。肾小球微循环障碍，血流缓慢，微血栓形成可进一步加重蛋白尿、脂质代谢紊乱，严重者造成肺、脑等栓塞［7］。由此可见，血瘀在膜性肾病的发生发展过程中占有重要地位，清除肾脏中的血瘀，对膜性肾病的治疗具有重要意义。

3 活血化瘀法及其中药的临床应用及研究

血瘀是导致膜性肾病病程绵长，迁延不愈的重要原因，古代医家早在《素问·汤液醪醴论》篇就提出了“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”，指出了通过活血化瘀治疗水肿的治则治法，现代医家越来越重视血瘀在膜性肾病中的辨证治疗。檀金川教授根据多年临床实践观察，结合膜性肾病本虚标实的病机特点，以及“瘀血”对膜性肾病的影响及致病特点，总结认为“脾肾亏虚，肾络瘀阻”为膜性肾病病变过程中的重要病机，在治疗过程中当以“健睥益肾，化瘀通络”为治疗大法，根据患者具体情况辨证施治，其中脾肾阳虚者，以温阳健脾益肾为主，方用真武汤合实脾饮加减；肾阴虚而脾阳虚者，以滋肾补脾为主，方用六味地黄丸合四君子汤加减。两种证型均在的上述治法基础上佐以活血化瘀治法，酌情加配当归、红花、川芎、丹参、地龙、全蝎、水蛭等活血化瘀通络类药物，可达到标本同治，提高疗效的目的。

当归性甘、辛、温，具有活血补血之效，现代药理研究发现当归具有抑制血小板凝聚的作用，当归中的阿魏酸通过抑制血栓素A2的活性，提高前列环素的活性，升高PGI2/TXA2的比值，从而抑制血小板凝聚［8］。李莉华研究发现当归可通过对TNF-A、IL-6和bFGF等细胞因子的调控而起到防治肾缺血再灌注损伤的作用。丹参性苦，微寒，具有活血调经、祛瘀止痛等功效［9］。研究发现丹参可有效降低血液黏稠度、增强红细胞变形性、改善血液流变学指标、抑制血栓形成、改善微循环［10］。孙健等认为丹参可清除氧自由基，降低炎性细胞浸润，改善肾小球基底膜的通透性，减少肾小球系膜基质的积聚，防止肾小球硬化，从而降低尿蛋白，提高血浆白蛋白水平［11］。川芎性辛、温，功效活血行气，实验发现川芎中所含的生物碱川芎嗪可以明显减少膜性肾病免疫复合物的沉积，使足细胞的损伤减轻，肾小球基底膜增厚减轻，延缓肾小球硬化［12］。地龙性咸、寒，功效通络、利尿。地龙具有抗凝血溶血栓双重作用，同时具有降血脂、降血压、抗氧化、增强机体免疫功能等作用。马艳春等实验发现地龙有效成分能通过抑制肾小球系膜细胞的增殖、减少系膜基质聚集、延缓肾小球硬化来起到对糖尿病肾病的保护作用［13］。水蛭性咸苦平，有小毒，功效破血通经，逐瘀消癥。水蛭的主要活性成分为水蛭素，为凝血酶特异性抑制剂［14］，与凝血酶直接结合而抑制其蛋白水解作用，同时阻止凝血酶催化的血癖反应，起到抗凝、抗血栓、纤溶的目的。姜鹤林等临床研究发现水蛭具有缓解肾病综合征高凝状态的作用，延缓肾小球硬化，保护肾功能［15］。

4 典型病例

患某，女性，59岁，主因双下肢浮肿1年于2015年4月10日就诊，患者1年前出现双下肢浮肿，曾于某三甲医院诊治，查尿常规：尿蛋白（+++），24 h蛋白定量4.90 g，血浆白蛋白29.80 g/L，总胆固醇8.27 mmol/L，三酰甘油1.77 mmol/L，肾功能正常，行肾穿刺病理示：Ⅱ期膜性肾病。予糖皮质激素联合环磷酰胺等药物治疗，治疗3个月后病情未见明显好转，复查24 h蛋白定量7 g，血浆白蛋白27 g/L，后至檀教授处就诊。患者既往无高血压、糖尿病等病史。患者就诊时症见：双下肢浮肿，周身乏力，畏寒肢冷，尿中泡沫多，纳可寐安，大便黏腻不爽，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。中医诊断为水肿病、脾肾亏虚肾络瘀阻证，西医诊断为肾病综合征、Ⅱ期膜性肾病。治疗：考虑患者激素联合环磷酰胺已治疗3月余，口服环磷酰胺剂量已达8 g，24 h蛋白定量未见降低，血浆蛋白仍持下降趋势，故停用环磷酰胺，激素规律减量至停用，予以盐酸贝那普利降压降蛋白，阿托伐他汀钙片将脂，双嘧达莫片抗凝，并以健脾益肾，化瘀通络为治疗大法，予方药：黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓20 g，猪苓15 g，当归20 g，川芎15 g，丹参15 g，车前草20 g，白茅根30 g，泽泻15 g，绞股蓝20 g，冬瓜皮20 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，青风藤20 g，海风藤15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂，每日2次。二诊（4月24日），患者双下肢浮肿较前减轻，仍诉乏力，尿中泡沫较前减少，纳可寐安，舌质暗红苔白微腻，脉沉细。查24 h蛋白定量4.46 g，血浆总蛋白48.50 g/L，白蛋白28.90 g/L，前方黄芪改50 g，青风藤改30 g，益母草20 g。三诊（5月22日），患者双下肢稍有水肿，乏力减轻，腰痛，尿中泡沫明显减少，舌质暗红，苔白，脉细。查24 h蛋白定量2.97 g，血浆总蛋白49.00 g/L，白蛋白29.50 g/L，前方基础上加杜仲15 g，桑寄生15。4周后复查24 h蛋白定量1.75 g，血浆总蛋白51.40 g/L，白蛋白31.8 g/L。予前方去淫羊藿、桂枝、猪苓，加地龙15 g，蒲公英12 g，黄连9 g，继续服用。此后患者定期随访，病情逐步缓解。

按：患者Ⅱ期膜性肾病诊断明确，激素联合免疫抑制剂疗效不佳，故檀金川教授采用西医对症治疗联合中医辨证论治的治疗方法。笔者认为本例患者病机上存在本虚标实两个方面，本虚以脾肾两虚为主，标实主要为湿热和瘀血。患者久病不愈，脾肾亏虚，水液代谢失常，水湿内停，日久化热，湿热阻滞气机，气不行血，血滞成瘀，故治疗上，应健脾益肾以固本，清利湿热、活血化瘀以治标。方中黄芪补脾益肾，白术、茯苓、猪苓、淫羊藿、绞股蓝等利水消肿、脾肾双补，当归、川芎、丹参、青风藤、海风藤、地龙等活血化瘀通络，尤其使用虫类药及藤类药，借其性善走窜、长于通经入络，引药入络，清除宿邪。所用之药与病机、治法相合，标本兼治，疗效显著。

5 结语

血瘀是膜性肾病的重要病因之一，在疾病的发生发展过程中起重要作用，因此活血化瘀通络思想应贯穿膜性肾病治疗的始终，近年来中医药在治疗膜性肾病方面取得了一定的成果，笔者认为，膜性肾病治疗过程中，不论有无明显血瘀症状，均应适当配以活血化瘀通络类中药，以改善患者高凝状态，以促进疾病向愈。

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