奚肇庆教授辨治内伤头痛临证经验

2016-01-30吴雅文

中国中医急症 2016年12期

关键词：虫类内伤方药

吴雅文

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

·薪火传承·

奚肇庆教授辨治内伤头痛临证经验

吴雅文

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

本文对奚肇庆教授辨治内伤头痛临床经验进行初步总结。

奚肇庆内伤头痛中医药治疗

奚肇庆系南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省名中医，江苏省中医院主任医师，从事中医临床工作40年，其学术观点继承于中医经典理论，博采精萃，发展创新，形成了独特的临床风格。笔者入选江苏省中医药局第二批老中医药专家学术经验继承专项研究，师从奚肇庆教授，跟师3年，获益良多。现将其内伤头痛临证经验总结如下。

1 辨证要点

1.1 辨虚实奚肇庆教授认为，内伤头痛首辨虚实［1］。实证头痛多表现为发病急骤，痛势剧烈，疼痛性质为胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、重痛，部位多见前额、两颞、巅顶、枕项，痛无休止［2］。虚证头痛多表现为缓慢起病，病势缠绵，疼痛性质为隐痛、空痛、昏痛，部位多为全头部，时痛时止，反复发作［3］。本病病性复杂，有虚有实，尤其临床多见虚实夹杂，辨证时需灵活处理［4］。

1.2 脏腑辨证结合气血津液辨证脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微的充养，内伤头痛多与心、肝、脾、肾四脏的功能失调有关［5］。奚肇庆教授临证善用脏腑辨证结合气血津液辨证，归纳为肝阳上亢、心血瘀阻、痰湿蕴脾三个实证证型及心脾两虚、心肾阳虚、心肾阴虚3个虚证证型。肝阳上亢证见头昏胀痛，两颞为主，痛势剧烈，心烦易怒，胸胁胀痛，口苦目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉弦数。心血瘀阻证以头部刺痛，痛处固定，胸闷心悸，唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩或结代为辨证要点。痰湿蕴脾证多表现为头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，咯吐痰涎，头眩心悸，舌苔白腻，脉弦滑。心脾两虚证之头痛以头痛隐隐，遇劳加重，头晕目眩，神疲乏力，面色少华，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱多见。心肾阳虚证多见头空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，神疲乏力，滑精带下，畏寒肢冷，面色白，自汗气短，舌淡，脉细迟。心肾阴虚证以头痛而晕，头面烘热，面颊红赤，心悸盗汗，虚烦不寐，口干便秘，舌红少苔，脉细数为辨证要点［6］。心、肝、脾、肾四脏常互相影响，导致多种病理因素错综复杂，共同致病，如肝阳亢盛日久，化火伤阴，可转化为心肾阴虚或阴虚阳亢、虚实夹杂之头痛。辨证时需详问病史，四诊合参，分清主次。

2 治疗经验

2.1 治疗原则奚肇庆教授治疗头痛谨遵补虚泻实的治则，实证头痛治以平肝息风、活血化瘀、燥湿化痰为主［7］，虚证头痛治以益气养血、补肾填精为主［8］，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

2.2 辨证论治奚肇庆教授临证处方多以古方化裁，灵活加减。肝阳上亢证治以平肝潜阳息风，天麻钩藤饮加减。方药：天麻10 g，钩藤30 g，石决明30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，白芍15 g，川牛膝10 g，怀牛膝10 g，黄芩6 g，焦栀子6 g，牡丹皮6 g，夜交藤15 g［9］。心血瘀阻证治以活血化瘀、通络止痛，血府逐瘀汤加减，方药：当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，枳壳10 g，生地黄10 g，柴胡6 g，桔梗7 g，川牛膝10 g，怀牛膝10 g，甘草3 g［10］。痰湿蕴脾证治以燥湿化痰、健脾和胃，半夏白术天麻汤加减，方药：姜半夏15 g，白术15 g，天麻10 g，茯苓10 g，胆南星10 g，竹茹10 g，枳实10 g，白蒺藜15 g，陈皮6 g［11］。心脾两虚证治以补气养血、调养心脾，归脾汤加减，方药：党参10 g，黄芪10 g，白术15 g，当归10 g，赤芍15 g，酸枣仁20 g，远志6 g，茯神15 g，阿胶3 g，木香6 g［12］。心肾阳虚证治以温补肾阳，振奋心阳，右归饮合参附汤加减，方药：制附子3 g，肉桂1 g，党参10 g，熟地黄10 g，山茱萸肉10 g，补骨脂10 g，黄柏6 g，炙甘草6 g［13］。心肾阴虚证治以滋阴补肾，清热养心，左归丸合天王补心丹加减，方药：熟地黄10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，玄参10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，川牛膝10 g，龟板20 g，桔梗7 g，远志6 g［14］。

2.3 引经药的应用奚肇庆教授治疗内伤头痛除辨证论治原则外，还注重引经药的应用。根据头痛部位不同，选择合适的引经药，可以明显提高疗效。后枕部疼痛连及颈项属太阳头痛，选用蔓荆子、羌活、川芎、防风；阳明头痛多见前额疼痛连及眉棱骨，选用知母、白芷、葛根、辛夷［15］；少阳头痛位于两颞，选用川芎、黄芩、柴胡［16］；巅顶疼痛属厥阴头痛，选用藁本、吴茱萸、牛膝；太阴头痛多为全头痛，选用石菖蒲、苍术；少阴头痛多呈绵绵空痛，选用附子、麻黄、细辛。

2.4 虫类药的应用部分内伤头痛经年难愈，痰浊、气郁、肝火等多种病理因素均可导致脑窍气血不畅。奚肇庆教授在治疗这类患者时尤其注重虫类药的使用。虫类药物善于解毒散结、破血祛瘀，清代名医叶天士善于用虫类药治疗积聚性疾病，其在《临证指南医案·积聚》有云“辄仗蠕动之物，松透病根”，认为虫类药具有“飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混血气之邪”的特性，治疗顽疾有很好的疗效。瘀血头痛属于中医学癥、瘕、积、聚等范畴，病位深，此非一般药物所能攻逐，虫类祛瘀药能搜剔经络，缓攻渐消。奚肇庆教授常用虫类药物有露蜂房、守宫、土鳖虫、僵蚕、全蝎、蜈蚣等［17］，同时指出，此类药物多有毒性，副作用大，临床注意合理使用。1）结合现代药理研究成果合理使用。既不畏惧虫类药毒性或峻烈之性，亦非冲动使用虫类药以图近期捷效。2）分清轻重缓急。病之初，正气未虚，可选用峻猛之品；病久正虚，或素体虚弱，当配用扶正之品。治疗时不可一味攻伐，使用虫类药应衰其大半而止，使邪去而不伤正。3）选药恰当。重视不同药物的个性特征，适当选用。4）长期使用具有一定毒性，应严格掌握剂量及炮制方法，并注意顾护脾胃，药后谨防毒副作用及过敏反应。

2.5 调畅情志头痛患者多伴有抑郁、焦虑、强迫、恐惧等情绪问题，奚肇庆教授在诊治这类患者时，尤其注重心理疏导，在辨证论治基础上加用柴胡、合欢皮、合欢花、佛手、郁金、香附等药物疏肝理气解郁，或合用逍遥散、乌灵胶囊等中成药，临床疗效显著。

3 典型病案

患某，男性，66岁，近来因工作压力大，烦劳过甚，致头痛持续发作1周。刻下：满头胀痛，痛势剧烈，畏光畏声，急躁易怒，恶心欲吐，口苦纳差，夜不能寐，小便短赤，大便干结，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。方药：天麻10 g，钩藤30 g（后下），川牛膝10 g，丹参10 g，桃仁10 g，黄柏6 g，茯神10 g，菊花10 g，酸枣仁30 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服，7剂。药后头痛明显减轻，发作减少，夜寐转和，舌淡红，苔薄白，脉细，原方去黄柏、茯神、酸枣仁，加桑寄生15 g、怀牛膝10 g。药后愈。按语：患者初诊，辨证属肝阳上亢兼夹湿热、瘀血，治以平肝潜阳、清热利湿、活血通络，方用天麻钩藤饮加减。复诊湿热渐清，阴液耗伤，故去清热安神之品，加入桑寄生、怀牛膝滋肾养阴。奚肇庆教授诊治过程无不体现辨证施治、标本兼顾的思想。