姜一真　唐若余　潘娇娇　仓晓凤

(吴江第一人民医院内分泌风湿免疫科，江苏　吴江　215200)



泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗老年类风湿关节炎的疗效比较

姜一真唐若余潘娇娇仓晓凤

(吴江第一人民医院内分泌风湿免疫科，江苏吴江215200)

摘要〔〕目的探索泼尼松与甲氨蝶呤(MTX)或来氟米特(LEF)联合治疗老年类风湿关节炎的临床疗效。方法选取2012年9月至2014年9月120例老年类风湿关节炎患者，并按照随机数字表法分为MTX组、MTX+泼尼松组、LEF组、LEF+泼尼松组，每组30例。对比观察治疗前与治疗后3个月的关节压痛数、关节肿胀数、视觉模拟评分法(VAS评分)、疾病活动性评分(DAS28评分)、晨僵时间、类风湿因子(RF)及临床症状。结果四组患者各项指标及临床症状均较治疗前有显著改善(P>0.05)。联合用药组比单独用药组各项指标及临床症状改善更明显(P>0.05)。MTX+泼尼松组和LEF+泼尼松组患者的ACR20、ACR50、ACR70缓解率无显著性差异，不具有统计学意义(P>0.05)。四组患者均未出现严重不良反应。结论泼尼松联合MTX或LEF较单独使用MTX或LEF对于治疗类风湿关节炎具有更好的疗效，且临床安全性相当，为临床上针对不同类型的类风湿关节炎提供了治疗途径。

关键词〔〕类风湿关节炎；泼尼松；甲氨蝶呤；来氟米特

第一作者：姜一真(1965-)，女，硕士，副主任医师，主要从事内分泌风湿免疫方面的研究。

类风湿关节炎(RA)是一种慢性自身免疫性疾病〔1,2〕，目前发病机制不明确，有很多治疗方法，但是均不能彻底治愈。截止到目前，用于治疗RA的药物主要有非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂〔3〕。但是造成老年RA的原因复杂，所以药物治疗多采用联合用药，以期达到更好的效果。本文分别对比甲氨蝶呤(MTX)、MTX+泼尼松、来氟米特(LEF)、LEF+泼尼松治疗老年RA的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院风湿免疫科2012年9月至2014年9月接收的老年RA患者120例，诊断参考美国风湿病学会(ACR)1987分类标准〔4〕。排除标准〔5〕:①伴有活动性胃溃疡或十二指肠溃疡患者;②合并严重肝、肾、心、脑、肺、内分泌系统或血液系统疾病;③近期曾接受糖皮质激素或抗RA药物治疗;④对LEF、MTX或醋酸泼尼松过敏;⑤哺乳期及妊娠期妇女。年龄60～76〔平均(68.26±3.38)〕岁；男24例，女96例；病程4个月～3年，平均(1.53±0.18)年；RA疾病活动性评分(DAS28评分)〔6〕为(5.77±0.82)分。本实验经本院伦理委员会批准，并获得患者的同意，同时签署了知情同意书。按照随机数字表法分为MTX 组、MTX+泼尼松组、LEF 组、LEF+泼尼松组，每组30例，四组性别、年龄、病程、DAS28评分比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　患者一般资料统计

1.2治疗方法MTX组:口服给药，MTX 15 mg，1次/w。MTX+泼尼松组：口服给药，MTX 15 mg+泼尼松10 mg，1次/d。LEF组：口服给药，LEF 20 mg，1次/d。LEF+泼尼松组:口服给药，LEF 20 mg+泼尼松10 mg，1次/d。

连续给药3个月观察临床疗效，且在初始治疗的4 w内可根据患者具体情况加用非甾体类抗炎药。

1.3观察指标观察并对比组间治疗前后的关节压痛数、关节肿胀数、视觉模拟评分法(VAS)评分〔7〕、DAS28评分、晨僵时间、类风湿因子(RF)及临床症状，并记录有无不良反应的发生，如发热、皮疹、腹泻、恶心、淋巴结肿大等。

1.4评价标准确定关节压痛数、关节肿胀数及临床症状为主要疗效指标，美国风湿病学会改善标准(ACR)20、ACR50、ACR70、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF为次要疗效指标。定义ACR20为患者的关节压痛数及肿胀有20%的改善，并且下列五项中至少有三项有20%的改善：患者及医师对疾病的VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF。定义ACR50为同标准有50%的改善。定义ACR70为同标准有70%的改善〔8〕。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1MTX组与MTX+泼尼松组患者观察指标对比与治疗前相比，MTX组与MTX+泼尼松组患者治疗后关节压痛数、关节肿胀数、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF均有显著改善(P<0.05)。与MTX组相比，MTX+泼尼松组患者的各观察指标及临床症状均有显著改善(P<0.05)。见表2。

2.2LEF组与LEF+泼尼松组患者观察指标对比与治疗前相比，LEF组与LEF+泼尼松组患者治疗后关节压痛数、关节肿胀数、VAS评分、DAS28评分、晨僵时间、RF均有显著改善(P<0.05)。与LEF组相比，LEF+泼尼松组患者的各观察指标及临床症状均有显著改善(P<0.05)。见表3。

表2　MTX组与MTX+泼尼松组患者观察指标对比

与治疗前相比：1)P<0.05；与MTX组同期相比：2)P<0.05

表3　LEF组与LEF+泼尼松组患者观察指标对比

与治疗前相比：1)P<0.05；与LEF组同期相比：2)P<0.05

2.3疗效分析MTX+泼尼松组和LEF+泼尼松组的ACR20(45% vs 60%)、ACR50(30% vs 50%)、ACR70(23% vs 33%)的缓解率相比无统计学意义(均P>0.05)。

2.4四组患者不良反应对比治疗期间，MTX组和LEF组出现2例恶心、上腹部不适，经过适当的治疗，以上不良反应均缓解，未影响实验进行，其他两组无不良反应的产生。

3讨论

RA是以滑膜关节慢性炎性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。此病可发生在任何年龄阶段，并且随着年龄的增长，发病率也会相对升高，通常情况下在30～50岁达到高峰〔9〕，病程发展缓慢，经常出现发作与缓解交替的现象，对患者的机能消耗很大，未能及时诊治的患者，其病情可迁延不愈，严重时可导致关节畸形，其致残率甚至可达60%～70%〔10〕，严重影响生活质量〔11〕。RA病因尚不清楚，在出现症状2年内，50%～90%的患者有关节受损的放射学的改变〔12〕。国外把RA的结局归纳为5种后果(即5D):死亡(death)、残疾(disability)、痛苦(discomfort)、经济负担(dollar costs)、药物毒副反应(drug toxicity)。RA治疗的最终目的是防止和控制关节破坏,阻止功能丧失及减少疼痛〔13〕，并减轻关节的炎症反应，控制疾病的发展及骨质的破坏。

MTX和LEF属于缓解病情的抗风湿药(DMARDs)虽然不具备即刻治疗和抗炎的作用，但是对于病情的改善和延缓具有改善作用〔14〕。MTX是首选治疗RA的药物，因每日给药会导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故给药周期设定为1 w，剂量为7.5～25 mg，而LEF的给药剂量为10～20 mg/d。有研究证实〔15〕，糖皮质激素具有强大的抗炎和抗过敏的作用，可以迅速改善关节炎症状，但是剂量过大会诱导严重的不良反应，通常采用治疗RA的最小有效剂量(泼尼松≤10 mg)。

本研究表明MTX、LEF及联合用药组可以有效治疗RA，抑制其病程的发展，其中原因可能是：MTX同时具有免疫抑制和抗炎作用，在细胞周期的S期起作用，主要通过抑制二氢叶酸还原酶及甲酰基转移酶的活性，同时抑制肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1/6等细胞因子来发挥抗炎作用。LEF是一种新型的免疫抑制剂，主要作用于细胞分裂的G1早期，可以抑制二氢乳酸脱氢酶及酪氨酸激酶，进而减少嘧啶的形成，阻碍DNA合成，从而抑制淋巴细胞活化导致的免疫反应，而MTX也在G1晚期起效，所以临床上联用MTX和LEF，两者具有协同作用。另外，泼尼松对RA也有一定的治疗作用，同时与MTX、LEF具有协同作用。有研究认为泼尼松治疗RA的机制是通过抑制免疫系统，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而迅速发挥抗炎作用〔15〕。最后本研究发现，两种联合用药方式作用效果相差不大。所以，可以根据患者的不同条件来选择不同的治疗方案，丰富治疗RA的方案。

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〔2015-03-21修回〕

(编辑袁左鸣)

中图分类号〔〕R593.22〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6199-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.096