夏小军，段　赟

(甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050)



中医药治疗恶性淋巴瘤的思路与方法

夏小军，段赟

(甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050)

对恶性淋巴瘤的病因病机、病性病位进行深入分析，发现其病机特点重在痰、毒、瘀、虚4个方面，而痰、毒为其要害；病位可涉及五脏、六腑、经络、肌肤等全身各处，发病与肝、脾、肾及气血密切相关。临床辨证分为寒痰凝滞、气郁痰阻、阴虚痰结、痰瘀毒蕴、正虚邪恋5型，并提出相应治则治法，采用自拟消核汤系列进行治疗。

恶性淋巴瘤/中医药治疗；辨证论治；消核汤系列

恶性淋巴瘤(malignant lymphome，ML)亦称淋巴瘤，是发生于淋巴结和/或结外淋巴组织的肿瘤[1]，临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝、脾肿大和相应器官的压迫症状，晚期有贫血、发热和恶病质等。根据病理组织学类型，可将ML分为非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)两大类。临床中一般认为其发病与感染、先天性或获得性免疫功能失调、环境暴露等因素有关[2]。ML常见于青壮年，且男性多于女性。其预后与疾病的病理类型、细胞或分子遗传学改变、临床分期和治疗等因素有关。中医学虽无恶性淋巴瘤的记载，但依据临床表现与体征，可将ML归属于中医学“恶核”“石疽”“失荣”“痰核”等范畴。

1　病因病机

ML的发生多因先天禀赋虚弱，卫外不固，寒邪外袭，湿毒内侵；或先天胎毒未净，蓄于体内，蕴而待发；或后天饮食不节；或七情内伤；或劳欲过度；或病后体弱等，致脏腑、阴阳功能失调，痰浊内生。痰湿凝滞，易阻气血，蕴而酿毒，亦可化火；痰瘀毒结，胶着互害，外发无力，积久成核。其病机特点重在痰、毒、瘀、虚4个方面，而痰、毒为其要害。

1.1寒湿凝聚，痰毒内结

先天禀赋不足，脏腑虚弱，卫外不固，寒邪外袭，湿毒内侵，寒湿凝聚为痰。后天调养失宜，或平素脾虚虚弱，水湿运化失职，湿郁于内，酿成湿毒，湿毒不化，日久凝结为痰，痰毒互结，遂成恶核。

1.2肝气郁滞，气血受阻

忧思恼怒，情志不遂，肝气郁滞，津液不疏，停着酿痰，痰气积聚，郁久化热化火，煎灼阴津，炼液为痰。若与邪毒胶结，滞于经络，阻滞气血，则发恶核。

1.3水不涵木，痰火相结

体质虚弱，肝肾不足；或湿阻气郁，化热伤阴；或过劳成损，久病及肾，肾阴不足，水不涵木，虚火内动，灼津为痰，痰火相结，更伤阴津，阴虚血滞，痰瘀互结，聚积不散，久成恶核。

1.4痰瘀毒结，凝聚成块

情志不遂，精神抑郁；或怒伤肝气，气机阻滞，皆使血行不畅，脉络瘀阻，气滞血瘀。脏腑功能失调，津液不化，湿聚成痰，碍气阻络，痰瘀既成，胶着不分，蕴而酿毒，痰瘀毒结，发为恶核。

1.5久病缠绵，正虚邪恋

久患恶核消耗，或用毒药伤正，正气亏损，托毒无力，病邪久留不去，更伤气血阴津，气虚鼓动无力，血虚滋生血瘀，阴虚则血滞，阳虚则失其温煦，日积月累，痰瘀毒不能速去，致使病无愈期。且易于感寒、受湿、情志不遂，劳倦等诱因，使疾病复发或加重。

2　病位病性

因痰随气升降，无所不至，故恶核病位可涉及五脏、六腑、经络、肌肤等全身各处。病发于内者，则见纵隔肿块、胁下癥积、胃肠积聚；病发于外者，则见颈项、缺盆、腋下、鼠溪等处聚生痰核，硬结成片。由于核之所成，重在痰湿，痰之由来，关乎脾肾；核之所踞，多在筋膜，筋乃肝之所主；核之为害，以毒为主，毒最伤气血。故恶核之为病，与肝、脾、肾及气血密切相关。又因核之为病，黏滞有形，痞坚不移，乃痰作祟，是谓阴也；核之性劣，易于流窜，销铄气血，毒恶使然，又谓阳也。且“痞坚之处必有伏阳”，故恶核体阴而用阳。

3　辨证论治

ML总属本虚标实之证，其病机演变亦具有正虚邪进、邪退正复之消长特点，正虚与邪实贯穿于疾病始末。由于扶正可鼓邪外出，祛邪能使正气自复，其殊路同归，异曲同工，故立扶正祛邪之治疗总则。又由于病程中邪实与正虚消长的偏颇程度不同，以及患者体质强弱存在差异等，故扶正与祛邪之侧重宜当不同。扶正应以健脾补肾、益气养血为主，具体运用时宜按正虚矛盾的主要方面而定，或健脾、或补肾、或滋阴、或益气、或养血、或多法并补；祛邪应以化痰解毒、软坚散结为主，具体运用时则依病邪表现形式与性质而定，或清、或燥、或散、或和、或多法并举。

中医药治疗或辅助治疗ML，在缓解症状、消除体征、增强放化疗耐受性、减轻放化疗副作用、提高患者生活质量、延长生存期等方面均有肯定疗效；但中医药的运用必须在辨证论治的原则指导下进行。

3.1寒痰凝滞

症状：颈项、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等处肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，兼见面白少华，形寒肢冷，神疲乏力，舌质淡，苔白或腻，脉沉或细。正气不足，卫外不固，湿邪内侵；脾肾阳虚，津液失布，气化无力，痰湿内生，积久成核，不得外发，循经阻络，故见多处肿核，坚硬如石；痰属阴邪，阴盛则寒，易伤阳气，温煦不足，故见形寒肢冷；气虚失养，则神疲乏力，面白少华。舌质淡，苔白或腻，脉沉或细均为一派寒湿之征。治宜散寒解毒，化痰散结。处方：猫爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蛎15 g(先煎)，瓦楞子15 g(先煎)，昆布10 g，海藻10 g，白僵蚕10 g，浙贝母10 g，白芥子10 g，炙半夏10 g，陈皮10 g，玄参12 g，莪术10 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1剂。加减：若神疲乏力明显者，加黄芪、当归以补气养血；形寒肢冷明显者，加制附子、肉桂以温阳散寒；伴关节酸痛重着者，加羌活、独活以祛风胜湿；肿核硬肿疼痛难消者，可加蜈蚣1 g，研末冲服，以解毒散结，通络止痛；伴肋下癥块明显者，加炙鳖甲、丹参以软坚消癥。方药分析：方中猫爪草化痰散结，解毒消肿；夏枯草解毒散结；生牡蛎、瓦楞子、昆布、海藻消痰化瘀，软坚散结；白僵蚕解毒散结，化痰软坚；浙贝母化痰散结；白芥子温肺祛痰，理气散结；炙半夏、陈皮燥湿化痰，理气调中；玄参解毒散结，并防它药辛温助火；莪术破血祛瘀，行气止痛；山楂活血散瘀，助运脾胃。

3.2气郁痰阻

症状：颈项、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等处肿核，或胁下痞块，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，兼见烦躁易怒，胸腹满闷，两胁胀满，食欲不振，大便不调，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦或弦数。情志不遂，肝郁气结，津液不疏，停着酿痰；肝郁化火，煎灼阴津，炼液为痰；肝郁脾虚，运化不及，湿浊内生，蕴而化痰；痰阻经络，积久成核，故发多处肿核，坚硬如石；肝气不疏，则烦躁易怒，胸腹满闷；肝络不和，则两胁胀满；肝胃不和，则食欲不振，大便不调。舌苔白腻，脉弦为气郁痰结之候；舌质红，苔黄腻，脉弦数为肝火有余之象。治宜疏肝解郁，化痰散结。处方：猫爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蛎15 g(先煎)，白僵蚕10 g，柴胡15 g，香附15 g，枳壳10 g，青皮10 g，郁金15 g，炙半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，白术10 g，玄参10 g。水煎服，1 d 1剂。加减：若两胁胀痛明显者，加延胡索、川楝子以行气活血止痛；伴口苦呕逆者，加黄芩、龙胆草以清泻肝火；伴食滞腹胀者，加山楂、鸡内金以消食导滞；伴大便秘结者，加大黄、厚朴以通腑泻热；伴心烦不寐者，加酸枣仁、栀子以清热除烦，养心安神。方药分析：方中猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕解毒散结，化痰软坚；柴胡、香附、枳壳疏肝行气解郁；青皮疏肝破气，散结消滞；郁金活血散瘀；炙半夏、陈皮燥湿化痰，理气和中；茯苓、白术健脾益气，扶土抑土；玄参解毒散结，养阴清热，并防祛痰之剂伤阴助火。

3.3阴虚痰结

症状：颈项、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等处肿核；或胁下痞块，坚硬如石，皮色如常；或伴瘙痒，兼见形体消瘦，消谷善饥，潮热汗出，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精或崩漏，舌质红少津，或红绛，脉细数。体质虚弱，肝肾不足；或湿阻气郁，化热伤阴；或久病耗阴，药毒劫阴，阴虚阳亢，虚火灼津，炼液为痰；或阴虚血滞，痰瘀互结，聚积不散，久之成核，故见多处肿核，坚硬如石；肝肾不足，失于濡润，则形体消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣；营阴不足，血燥风热，则皮肤瘙痒；阴虚内热，则潮热汗出，五心烦热，口干咽燥；虚热上扰，胃火偏盛，则消谷善饥。舌质红少津，或红绛，脉细数为一派阴虚或阴虚火旺之象。治宜滋补肝肾，化痰散结。处方：猫爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蛎15 g(先煎)，白僵蚕10 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，枸杞子12 g，炙鳖甲12 g(先煎)，龟板胶10 g(烊化)，玄参15 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，怀牛膝10 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1剂。加减：若神疲乏力明显者，加黄芪、当归以补气养血；眩晕、耳鸣明显者，加桑椹、阿胶以滋阴补血；伴大便秘结者，加当归、火麻仁以润肠通便；潮热盗汗明显者，加地骨皮、银柴胡以凉血退蒸；皮肤瘙痒甚者，加赤芍、地肤子以凉血清热，利湿止痒。方药分析：方中猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕解毒散结，化痰软坚；熟地黄、山茱萸、枸杞子滋补肝肾，养阴补血；炙鳖甲、龟板胶滋阴潜阳，软坚散结；玄参养阴清热，解毒散结；女贞子、旱莲草补益肝肾，兼清虚热；怀牛膝补益肝肾，活血祛瘀；山楂活血散瘀，助运脾胃。

3.4痰瘀毒蕴

症状：颈项、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等处肿核；或胁下痞块，时而疼痛，兼见面色晦暗，形体消瘦，壮热烦渴；或午后潮热，口舌生疮，咽喉肿痛；或腹大如鼓，腹部癥块，皮肤瘀斑，溲赤便结；或有黑便，舌质暗或红绛；或有瘀斑，苔黄腻，脉涩或数。脏腑阴阳功能失调，津液不化，湿聚成痰，碍气阻络，血行不畅，日久成瘀；痰瘀既成，胶着不分，蕴而酿毒，痰瘀毒结，发为肿核；或外感毒邪，入血伤髓，销铄气血，气虚血滞，毒瘀胶结，扰乱气机，水液不行，停聚为痰，痰瘀毒结，故见多处肿核，坚硬如石；瘀阻脉络，不通则痛，故肿核时而疼痛，夜间尤甚；瘀血不去，新血难生，濡养不足，则面色晦暗，形体消瘦；痰瘀毒蕴而化火，火热熏蒸，则壮热烦渴，咽喉肿痛，溲赤便结；热灼血络，或痰瘀阻络，血不循经，溢于脉外，则黑便，皮肤瘀点、瘀斑；脉络壅阻，隧道不通，水气停聚中焦，则腹大如鼓，或腹部癥块。舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉涩均为一派痰瘀互结之征；舌质红绛，苔黄，脉数为毒热炽盛之象。治宜逐瘀解毒，化痰散结。处方：猫爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蛎15 g(先煎)，白僵蚕10 g，丹参20 g，鸡血藤15 g，红花10 g，莪术10 g，赤芍12 g，郁金15 g，川楝子10 g，炙鳖甲10 g(先煎)，玄参15 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1剂。加减：若伴神疲乏力者，加黄芪、当归以补气养血；核肿疼痛明显者，加延胡索、蜈蚣以活血通络，行气止痛；皮肤瘀点瘀斑明显者，加紫草、茜草以凉血散瘀消斑；伴高热不退者，加生石膏、知母以滋阴清热；口舌生疮者，加栀子、淡竹叶以清胃泻火；咽喉肿痛甚者，加薄荷、牛蒡子以解毒利咽；溲赤便结者，加大黄、白茅根以解毒凉血，通腑泻热；伴见黑便者，加地榆、蒲黄以祛瘀止血。方药分析：方中猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕解毒散结，化痰软坚，丹参、鸡血藤养血活血；红花、莪术破血祛瘀，行气止痛；赤芍凉血散瘀；郁金、川楝子行气活血；炙鳖甲滋阴潜阳，软坚消癥；玄参凉血养阴，解毒散结；山楂活血散瘀，助运脾胃。

3.5正虚邪恋

症状：多处肿核已消，或消及大半，质硬不甚，皮色如常，不痛或痒，兼见面色无华，消瘦脱形，语音低微，乏力倦怠，心悸气短，头晕目眩，恶风，自汗或盗汗，虚烦不眠，舌质淡或暗，苔少或滑，脉弱或细。久病消耗，药毒伤正，正气亏损，托毒无力，余毒未尽，故见多处肿核已消，或消及大半；阳气不足，温煦推动不力，脾胃运化失司，气血生化乏源，四肢百骸失养，故见面色无华，消瘦脱形，语音低微，乏力倦怠，心悸气短，头晕目眩；正虚无力驱邪，邪毒出路无门，进退不能，营卫失和，则见恶风、自汗，或肿核局部不时作痒；舌质淡或暗，苔少或滑，脉弱或细均为一派虚滞之象。治宜扶正托毒，调和营卫。处方：猫爪草12 g，夏枯草12 g，生牡蛎10 g(先煎)，白僵蚕6 g，黄芪30 g，当归15 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，熟地黄15 g，鸡血藤15 g，白芍10 g，川芎10 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1剂。加减：若阳虚寒盛者，加淫羊藿、制附子以温肾壮阳；阴虚有热者，加玄参、知母以养阴清热；伴高热不退者，加生石膏、知母以滋阴清热；肋下癥块明显者，加炙鳖甲、莪术以软坚消癥；伴食欲不振者，加山楂、山药以助运脾胃；皮肤瘙痒者，加地肤子、蛇床子以利湿止痒；虚烦不寐者，加酸枣仁、栀子以清热除烦，养心安神。方药分析：方中猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕解毒散结，化痰软坚；黄芪、当归补益气血，扶正托毒；党参、茯苓、白术健脾益气，以杜绝生痰之源；熟地黄、白芍养血滋阴，补益精髓；鸡血藤补血活血；川芎活血行气，通达气血；炙甘草补中缓急。

4　讨　论

4.1究病机，不外痰毒瘀虚

ML之发病，多缘先天禀赋不足与后天调养失宜两个方面，其病机重在痰、毒、瘀、虚四端。痰之起因，一为寒湿凝结成痰，二为火热煎熬津液为痰。毒之来源，一为先天胎毒未净，蓄而待发；二为后天滋生之毒，如外感六淫化毒、药毒、疾病所产之毒及饮食所化之毒等，蕴伏体内；三为外界邪毒，包括毒气、毒药等，直中脏腑经络。而瘀与虚既是产生痰与毒的原因，又是痰与毒的病理转归，故痰与毒是ML病机之要害。

4.2重辨证，注意证型转化规律

一般而言，ML临证一般符合正气不足→寒痰凝滞→气郁痰阻→阴虚痰结→痰瘀毒蕴→正虚邪恋之证候转化规律。由于疾病的复杂多变性及放化疗的干预，往往出现两种情况：一是证候之间没有过渡证型，可出现跳跃式转化；二是型与型之间没有明确的界限，多证交叉也不少见。故具体运用可遵清代程国彭《医学心悟·聚积》“初”“中”“末”之3法进行。邪气初客，正不甚虚，恶核未坚，宜直消之，而后和之；若恶核日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用；若核消及半，便从末治，即使运用攻击之药，亦宜和中养胃，导达经脉，裨荣卫疏通，使核自消；虚人患恶核，或恶核正虚甚者，先补其虚，调其脾胃，增其饮食，而后用药攻之。谨遵“三法”，又辨邪实与正虚之性质，再辨所犯脏腑、经络、气血、阴阳之不同，而后采取相应的具体治法。

4.3论治疗，化痰解毒贯穿始终

由于肿核为ML的主要症状，痰与毒为其主要病理机制，加之其病程冗长，常缠绵难愈，且易复发，故其治疗首当重视痰毒为患，化痰解毒之法可贯穿于疾病治疗的始末。具体运用时当根据机体气血阴阳之变化，如阳虚寒凝者宜温化寒凝，气郁痰阻者疏肝解郁，阴虚痰结者滋阴降火，痰瘀毒蕴者化痰行瘀，正虚邪恋者补益气血。随证变化，灵活运用，方可取得满意疗效。自拟消核系列方中的猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕4药为余临证所常用，其中猫爪草甘、辛，微温，化痰散结，解毒消肿；夏枯草苦、辛，寒，清肝火，散郁结；生牡蛎咸，微寒，清热化痰，软坚散结；白僵蚕咸、辛，平，解毒化痰，软坚散结。4药合用，可奏解毒散结、化痰软坚之效，且温而不燥，苦寒而不伤中，故对ML的各种辨证类型均可使用。临证用药，还需时时顾护胃气，方中炙半夏、陈皮、茯苓、白术、山楂等品，一为辨证论治所需，用治其病；二为防止它药伤中，以顾脾胃。

[1]张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：986-988.

[2]中华医学会.临床诊疗指南血液学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：71.

(编辑马虹)

1001-6910(2016)08-0053-04·临床经验·

R733.4

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.25

2015-08-16；

2016-05-17