李瑞娟

(河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)



吕宏生教授中医药辨治膜性肾病经验*

李瑞娟

(河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)

吕宏生教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，系全国中医肾病专业委员会委员、全国名老中医吕承全教授学术继承人，曾师从全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，从事肾脏病的临床工作40余年，在运用中医、中药治疗各种慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验。吕宏生教授针对膜性肾病的病机特征，临床中采取温补脾肾法治疗膜性肾病，临床疗效确切，并筛选出了具有补肾阳、益精血功效的鹿茸和上肉桂2味中药，制成益泉胶囊，与中医的辨证方药配伍用于膜性肾病的治疗，临床取得了较好疗效。

膜性肾病/中医药疗法；吕宏生；中医师；经验

吕宏生教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，系全国中医肾病专业委员会委员、全国名老中医吕承全教授学术继承人，曾师从全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，从事肾脏病的临床工作40余年，在运用中医、中药治疗各种慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验。膜性肾病又称为膜性肾小球肾炎，是一病理学诊断名称，为原发性肾病综合征的主要病因之一。其病理改变主要是以肾小球毛细血管襻上皮下免疫复合物沉积、肾小球基底膜弥漫性增厚为特点。该病分原发性和继发性2类[1]。目前，现代医学对膜性肾病主要采用的治疗方案是：限制患者蛋白质的摄入、ACEI或ARB类药物运用、免疫抑制剂运用[2]、抗凝治疗、降脂治疗等；但疗效并不确切，且西药副作用突出，目前仍是临床常见且难治的慢性肾脏病之一。 笔者作为全国第五批名老中医药专家学术继承人，近年来随导师侍诊，获益颇深。现将吕师运用中医药辨治膜性肾病经验介绍如下。

1　病因病机

根据本病高度水肿，大量蛋白尿等症状表现，本病可归属中医学“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。其发生多为正气亏虚，外邪侵袭，体内脏腑功能失调，水液代谢失常所致。吕师认为：其病机主要表现为本虚标实，本虚多以脾肾两虚为主本，脾虚则水湿不能运化，导致水湿内停，泛滥肌肤，发为水肿；肾虚不能蒸腾津液，精微下泄而发为蛋白尿。脾虚日久，则后天之本不能充养，肾虚日久则温煦失职，使本病更加缠绵。其中脾肾两虚既是其发病的直接机制，又贯穿疾病始终，两者常相互影响，使病情缠绵难愈，甚至进一步发展为脾肾阳虚。标实多见水湿、湿热、瘀血等病理实邪，水湿内停，郁久则化热，致使湿热蕴结；湿热上困中焦，影响脾胃运化升清，下聚下焦，影响肾之封藏，导致精微下注之势更盛。湿阻气机，导致气滞不行，脉络瘀阻，瘀血内生，湿热与瘀血互结，则使本病更加缠绵难愈[3]。

2　特色疗法

吕宏生教授在临床实践中针对膜性肾病的病机特征，经过辨证，曾运用传统的温肾助阳中草药加吗替麦考酚酯胶囊加泼尼松等联合方案治疗，但效果并不理想。后据临床观察发现膜性肾病脾肾气虚型和脾肾阳虚型在临床最为常见，常用真武汤、干姜附子汤加减。吕师根据《景岳全书·水肿》记载“水肿等症，以精血皆化为水，多属虚败，宜温补脾肾，此正治法也”的经验，结合药理研究，筛选出了具有补肾阳、益精血功效的鹿茸和上肉桂这两味中药，制成益泉胶囊(鹿茸粉10 g,上肉桂粉30 g,混匀，装0号空心胶囊)，与中医学的辨证方药配伍用于膜性肾病的治疗，临床疗效颇高，甚至有一部分患者能摆脱激素，完全仅靠服中药治疗，且有相当患者尿蛋白转阴，病情缓解。益泉胶囊中，鹿茸性味甘、咸、温，入肝肾经，具有温补肾阳、益精血等功效。现代药理研究[4]表明：鹿茸提取物能刺激RNA-聚合酶Ⅱ活性，促进RNA和蛋白质的合成；其主要的抗补体多糖为含有硫酸软骨素样的氨基葡聚糖的复合多糖，能够明显增加小鼠的网状内皮系统的吞噬功能，并具有明显的抗脂质过氧化作用和抗应激作用；鹿茸精中能够分离出一种由68个残基组成的多肽，有明显的抗炎作用。肉桂性辛甘、大热，入肾、脾、心、肝经，有补火助阳、引火归元、活血通经、化气行水等功效。现代研究表明：肉桂的同种植物桂枝浸膏有抑制补体活性作用，并具有较强的抗过敏反应；在抑制炎性肿胀上，桂枝作用最强。两药合用，具有补火助阳、补益精血、化气行水之功。导师亦观察到：对于膜性肾病患者，其病理类型轻者疗效好，病理类型重者疗效差。

3　病案举例

例1患者，男，28岁，2012年12月1日初诊。主诉：浮肿0.5 a。现症见：双下肢轻度浮肿，乏力，手足不温，手颤，多梦，大便不成形，小便泡沫，耳鸣；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。现病史：患者于0.5 a前出现双下肢浮肿。尿常规：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。进一步行肾穿刺活检示：不典型膜性肾病。足量激素口服，效果不佳，遂来本院就诊。尿常规：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。肾穿刺活检示：不典型膜性肾病。西医诊断：膜性肾病。中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚，水湿稽留。治宜健脾补肾，温阳利水。撤减激素，给予中药汤剂口服，处方：制附片6 g，茯苓30 g，黄芪30 g，白术10 g，车前子30 g，泽泻15 g，党参10 g，冬瓜皮30 g，山茱萸10 g，白芷10 g，玉米须30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，川芎15 g。20剂，水煎服，1 d 1剂。配以益泉胶囊，1次2粒，1 d 2次，口服。2012年12月21日患者2诊，上方连服20 d，自感手足不温感有所改善，双下肢浮肿较前减轻，小便泡沫减少，仍乏力、多梦、大便溏、耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。24 h尿蛋白定量：1.9 g。吕师守上方不变，适当加减，嘱继服30剂。同时，继服益泉胶囊。随访5 a，尿蛋白维持在1～2 g。

按中医学认为：水肿的发生与肺、脾、肾3脏关系密切，本案辨证为脾肾阳虚，水湿稽留，治宜健脾补肾，温阳利水，方选真武汤加减。方中附子温补肾阳，黄芪、党参益气健脾，茯苓、白术、泽泻、冬瓜皮、车前子通利小便，淫羊藿、巴戟天温肾助阳，川芎活血行气利水。联合益泉胶囊口服，诸药合用，共奏温脾补肾、化气行水之效，使邪从小便而出，疗效肯定。

例2患者，男，2014年10月17日初诊。主诉：下肢水肿1 a余，汗出头痛2 d。现症见：双下肢轻度浮肿，尿痛，尿急，头痛，汗出，怕风，项背酸痛，大便溏、1 d 2～3次，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉滑。尿常规：蛋白(+++)。患者1 a前出现下肢水肿，踝关节肿痛，在广东某医院查尿常规：蛋白(+++)，24 h 尿蛋白定量：4 g。后在某医院行肾穿刺活检示：膜性肾病2期。给与激素(60 mg/d)口服，后加环孢素口服(0.5 g，1 d 2次)，服用8 d后停环孢素，改服他克莫司胶囊(1.5 mg，1 d 2次)，效果欠佳。现已停服他克莫司胶囊。2 d前感冒后出现头痛、汗出、怕风，为求进一步治疗，就治于门诊。西医诊断：①膜性肾病;②感冒。中医诊断：①水肿;②感冒。证属：营卫不和，湿热内蕴。治宜调和营卫，清热通淋。给予中药汤剂口服，处方：桂枝10 g，炒白芍10 g，生姜2片，大枣3枚，石韦30 g，薏苡仁30 g，山茱萸10 g，金樱子15 g，芡实30 g，车前子30 g，白术15 g，甘草6 g。5剂，水煎服，1 d 1剂。2015年10月24日2诊，诉汗出、怕风、头痛以及项背酸痛症状基本消失，仍双下肢轻度浮肿，尿热，小便黄，大便溏。舌质暗红，苔黄腻，脉滑。证属脾肾两虚，瘀水互结。拟健脾补肾，化瘀利水之法。给予中药汤剂，处方：黄芪30 g，炒白术15 g，党参10 g，车前子30 g，石韦30 g，浙贝母15 g，金樱子30 g，芡实30 g，昆布10 g，淫羊藿15 g，茯苓30 g，玉米须30 g。14剂。2014年11年8月3诊，双下肢浮肿较前减轻，尿热症状基本消失，纳食可，大便基本成形。舌质暗红，苔薄腻，脉沉滑。复查尿常规：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2.4 g。治疗有效，中药守上方加减，继观疗效。

按本案患者脾肾之气不足，抵抗力低下，往往易受风邪外侵，初诊患者汗出，恶风，头痛项强，表现为风邪外袭，营卫不和，投以桂枝汤加减以调和营卫，待标实既去，缓则治本，给予健脾补肾、化瘀利水之方。方中黄芪补气利水，四君子汤健脾利水，金樱子、淫羊藿、芡实补肾益精，车前子、白术渗湿利水。诸药共用，疗效可佳。膜性肾病蛋白尿不易消除，而温补脾肾治疗膜性肾病为吕师临床常用治疗方法，此法贵在辨证准确，患者需耐心服药，方可见效。

例3患者，男，16岁，2013年8月20日初诊。主诉：双下肢浮肿0.5 a。现症见：双下肢轻度浮肿，有时口干，咽干，大便正常，尿量1 500 mL/d。舌质略红，苔薄黄，脉沉滑。现病史：患者半年前出现双下肢浮肿，在巩义市某医院查尿常规：蛋白(+++)，生化：清蛋白18.4 g/L，CHO 9.94 mmoL/L。诊断为肾病综合征。给予强的松片(最高80 mg/d)、金水宝胶囊、双嘧达莫片等治疗，效果欠佳。3个月前到本院就诊，进一步行肾穿刺活检示：膜性肾病(Ⅰ～Ⅱ期)，将强的松片减至45 mg/d，加服他克莫司胶囊(3 mg/d)，效仍欠佳，24 h尿蛋白定量最高达15.2 g。尿常规：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量15.08 g。实验室检查：总蛋白34.1 g/L，清蛋白17.9 g/L，CHO 10.24 mmoL/L。西医诊断：肾病综合征(膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期)。中医诊断：水肿，证属脾肾两虚，湿热瘀阻。治宜健脾补肾，清热化湿，化瘀利水。给予中药汤剂口服，处方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，川厚朴10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，川芎15 g，川牛膝15 g，猪苓15 g，桑寄生30 g，玉米须30 g，车前子30 g。15剂，水煎服，1 d 1剂。配合口服益泉胶囊，1次2粒，1 d 2次。2013年9月3日2诊，双下肢水肿较前减轻，诉口干，咽干咽痛，皮肤干，纳可，大便正常,尿量较前减少，尿黄。舌质红，苔薄黄，脉沉滑。尿常规：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量6.29 g。实验室检查：总蛋白38.5 g/L，清蛋白22.6 g/L，CHO 6.45 mmoL/L，他克莫司胶囊6.2 ng/mL(现已减他可莫司胶囊为早2 mg,晚1 mg)。证属肾虚水泛，湿热未清。治宜清化湿热，化瘀利水。处方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻10 g，厚朴10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，猪苓15 g，赤小豆30 g，川芎15 g，青风藤15 g，玉米须30 g，川牛膝15 g。15剂。因患者上火，嘱停用益泉胶囊。2013年9月18日3诊，双下肢轻度水肿，诉身困，乏力，手颤，口腔溃疡，流涕，打喷嚏，头皮肿，尿量正常，大便正常。舌质红，苔微黄，脉沉滑。尿常规：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量5.18 g。实验室检查：总蛋白38.3 g/L，清蛋白22.5 g/L。证属肾虚不固，湿热内蕴，外感风邪。治宜疏风清热，宣肺解毒，利水消肿。处方：麻黄9 g，赤小豆30 g，连翘15 g，杏仁9 g，防风10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，滑石15 g，玉米须30 g，猪苓15 g，青风藤15 g，栀子10 g，甘草6 g。15剂。定期复诊，24 h尿蛋白定量稳定在2 g左右。

按本例患者属虚实夹杂证，本虚仍不离脾肾亏，且虚易合并出现水湿、湿热、外感之标实证。吕师仍以健脾补肾为基础，针对湿热、外感采以清利湿热、疏风清热利咽、化瘀利水之法以治其标，同时，配合服用益泉胶囊。后因患者中途出现咽干咽痛，不适于再服温阳之益泉胶囊，遂停服。

4　小　结

膜性肾病属中医学“水肿”“尿浊”等范畴。其发生是由于正气亏虚，外邪侵袭；或体内脏腑功能失调，水液运化失常所导致。其病机为本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实则表现为水湿、湿热、外感、瘀血等。现代医学对膜性肾病的治疗不外乎强的松片或联合免疫抑制剂如他克莫司等治疗；但副作用大，且疗效不一，患者经济负担重。脾肾两虚既是其发病的直接机制，又贯穿本病始终；水湿、湿热、外感、瘀血既是病变过程中的病理产物，又是促使病变加重、病情迁延的重要因素。吕师重视脾肾，以健脾补肾为基础，针对湿热、外感，采用或清利湿热，或疏风清热利咽，或化瘀利水之法以治其标，灵活运用中医辨证治疗，并酌情加用益泉胶囊口服，临床收效显著。且笔者观察到：加用益泉胶囊对于单纯脾肾阳虚而标实证不突出者，效果更好。

[1]沈庆法.中医肾脏病学[M].上海：上海中医药大学出版社，2007：348.

[2]崔静，娄景秋，张燕.特发性膜性肾病的治疗进展[J].医学综述，2014，20(7)：1215-1217.

[3]高志卿，邓跃献，王琳.陈以平教授分期论治膜性肾病[J].上海中医药杂志，2004，38(2)：35.

[4]汪青，邓伟，刘玉宁.吕氏益泉胶囊治疗慢性肾小管损伤的实验研究[J].中国中医药信息杂志，1999，6(5)：28.

(编辑田晨辉)

1001-6910(2016)08-0044-03·名师高徒·

R692

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.21

国家第五批老中医药专家学术继承专项基金

2016-03-04；

2016-05-20