王顺意,张　军

(1.华北理工大学2014级硕士研究生，河北 唐山 063000； 2.唐山市中医医院, 河北 唐山 063000)



·综述·

益气养阴活血法治疗2型糖尿病胰岛素抵抗研究进展*

王顺意1,张军2

(1.华北理工大学2014级硕士研究生，河北 唐山 063000； 2.唐山市中医医院, 河北 唐山 063000)

摘要近年来，我国糖尿病的患病率不断上升，已经成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性慢性疾病，严重威胁人类健康，其中90%以上为2型糖尿病。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要特征，改善胰岛素抵抗成为治疗2型糖尿病的关键问题。中医药在改善胰岛素抵抗方面是辨证论治、全面综合调节，具有显著优势。益气养阴为治疗糖尿病的根本大法，瘀血同时也贯穿疾病的全程。现就益气养阴活血法治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的研究进展做一综述。

关键词2型糖尿病；胰岛素抵抗；益气养阴活血；综述

胰岛素抵抗是指机体胰岛素的外周靶器官及靶组织(肝脏、骨骼肌、脂肪组织等)对内源性和外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致人体胰岛素难以产生正常生物学效应的一种病理状态。近年来，我国糖尿病的患病率显著上升，2010年中国18岁及以上成年人中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病患病率达11.6%[1]。胰岛素抵抗和(或)β细胞功能缺陷是糖尿病发病和病程中的两个重要环节[2]，胰岛素抵抗贯穿2型糖尿病病程始终，与多种代谢紊乱相关，是糖尿病及各种并发症发生的重要原因，因此最大程度地改善胰岛素抵抗成为治疗2型糖尿病的重点问题。熊曼琪教授曾经明确指出：中医药治疗2型糖尿病必须研究胰岛素抵抗，中医治疗的最终目的就是减轻甚至逆转胰岛素抵抗[3]。

中医古籍中没有关于“糖尿病”及“胰岛素抵抗”的记载，根据其临床表现，可归属中医“消渴”及“消瘅”等的范畴，主要病机为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标[4]。《临证指南医案·三消》指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”目前大部分学者强调糖尿病的中医病机为气阴两虚、瘀血阻滞，贯穿2型糖尿病病程的始终，表现也最为典型，可能是导致胰岛素抵抗的中医病机。针对上述情况，很多医家采用益气养阴、活血化瘀、清热解毒等方法改善胰岛素抵抗，治疗2型糖尿病及其并发症。

1病因病机

1.1病因

目前中医多认为消渴的发生多与先天禀赋不足、过食肥甘厚腻、情志失常、劳欲过度等有关。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 先天元气不足，机体失于温煦，五脏气血亏虚，肾不藏精而致气阴两虚，发展为消渴。《素问·奇病论》曾有论述：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由此看出，脾虚、脾精不散是2型糖尿病胰岛素抵抗发生的病机[5]，各种致病因素伤及脾胃，脾胃运化失调，不能将水谷精微转运至肺脾肾，滋养不足，日久阴液亏损，阴虚生内热，终致消渴。长期情志失调如肝气郁结或思虑过度，郁久化热，灼伤肺肾阴液发为消渴，正如《灵枢·五变》所述：“怒则气上逆……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”劳欲过度，肾精亏损，阴津亏损，虚火内生，终致肾虚肺燥胃热俱现，《外台秘要·消渴消中》说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”

1.2病机

林兰[6]教授提出糖尿病的三个基本证型：阴虚内热、气阴两虚、阴阳两虚，阴虚贯穿糖尿病的始终，是糖尿病之本，热盛、湿浊、血瘀为糖尿病之标。柴可夫[7]指出糖尿病初起以阴虚燥热为主，涉及肺胃肝肾，治疗宜养阴清热，随着病程进展脏腑功能减退，发展为气阴两虚兼血瘀，应在养阴的基础上益气、活血标本兼治。名医祝谌予[8]认为2型糖尿病的主要发病机理是气阴两虚、瘀血阻滞，并将血液微循环理论研究用于观察糖尿病患者，明确提出“用活血化瘀为主治疗糖尿病”。周国英[9]等研究表明气阴两虚的2型糖尿病患者存在着明显的胰岛素抵抗和肿瘤坏死因子过度表达，其兼血瘀证者加重患者的病情，胰岛素的敏感性更加降低，肿瘤坏死因子水平更高，胰岛素抵抗程度更加严重。唐容川在《血证论》中曰：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”为消渴从瘀论治提供了理论基础。仝小林[10]教授指出糖尿病早中期患者和代谢综合征的患者在血糖升高的同时都伴有不同程度的络脉损伤，络脉瘀阻是糖尿病的根结所在，治疗时应该运用活血通络药物保护络脉，防治并发症的出现。陆付耳[11]教授认为糖尿病的病机既有气阴两虚，亦有阳虚，还有糖毒内虐，首次提出“糖尿病从毒论治”的观点，治疗糖尿病在益气养阴的基础上应佐以解毒扶阳，以求阴阳平衡，运用清热解毒中药能减轻炎症性损害和自由基损害，从而保护胰岛素细胞的胰岛素分泌功能，改善外周组织的胰岛素抵抗。夏军[12]教授认为糖尿病的初期为阴津亏耗，燥热偏盛，以益气养阴为主，中后期则气阴两虚、血中伏火，络脉瘀阻，以益气养阴、活血通络为主，中后期阴损气耗损阳，终致阴阳失调，痰瘀互阻，则以养血活血、阴阳双补，在整个过程中尤为重视肾气、肾阴的保护和滋养。

2辨证论治

2.1临床观察

朱会峰[13]等对30例气阴两虚兼血瘀型消渴患者进行临床观察，发现益气养阴活血法对2型糖尿病具有良好的临床疗效。邹冬吟[14]观察到益气养阴活血化瘀中药配合降糖西药能显著改善气阴两虚血血瘀型2型糖尿病患者胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损伤。同样，旨在益气养阴生津活血的糖脂浓缩胶囊可增加胰岛素受体Ⅱ，提高胰岛素结合率，提高胰岛素受体的敏感性，改善糖代谢，改善胰岛抵抗[15]。杨广山[16]观察到益气养阴活血中药可以起到一定的降糖作用，并且可降低胰岛素抵抗状态，增加胰岛素的敏感性，使胰岛素的靶组织可以有效对葡萄糖进行摄取和利用，抑制肝糖原的产生和输出增多，从而控制高血糖状态，此外还可以降低血液的高凝状态，对防治并发症具有积极的治疗作用。肖小惠[17]等观察益气养阴活血法对2型糖尿病的疗效，对照组给予基础治疗及二甲双胍治疗，治疗组在此基础上加用活血降糖饮，结果表明两组均能降低患者的血糖、血脂及糖化血红蛋白，对治疗组还能提高空腹胰岛素水平、胰岛素敏感指数、改善血脂及血浆凝血状态，降低中医症候积分，具有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，这也提示益气养阴活血法可以减轻2型糖尿病的胰岛素抵抗。李瑾[18]等观察益气养阴活血汤配合养生护正对于糖尿病前期干预的效果表明，在养生护正的基础上加用益气养阴活血汤能降低血糖，改善胰岛素抵抗，调节血脂代谢，纠正患者偏颇体质，改善气阴两虚状态，减少糖尿病发生率，促进向正常糖耐量状态逆转。此外，琚婉君[19]等报道益气养阴方还可以增加气阴两虚型2型糖尿病患者的基础胰岛素分泌，通过改善体内的氧化应激状态改善胰岛素抵抗，达到降低患者血糖的治疗作用。方朝晖[20]等经过临床试验观察发现益气养阴活血中药复方丹蛭降糖胶囊可以通过改善脂肪组织内分泌功能，减轻瘦素抵抗，进而改善胰岛素抵抗，调节脂代谢紊乱。此外，丹蛭降糖胶囊还可通过改善脂肪细胞的分化功能，升高患者血清脂蛋白酶水平，使血清游离脂肪酸及多种脂质过氧化产物减少，降低血清脂质，减小脂肪细胞体积，增强脂肪细胞的贮存能力，改善胰岛素抵抗，降低血糖[21]。杜丽坤[22]等报道以益气养阴、化瘀涤痰为治法的组方可能通过改善2型糖尿病胰岛素抵抗患者体内炎症状态及瘦素抵抗而改善胰岛素抵抗。张娜[23]报道加味参芪地黄汤通过降低血糖、血脂、炎症因子，提高红细胞膜磷脂成分，有效改善2型糖尿病气阴两虚患者的胰岛素抵抗。

2.2实验研究

通过观察不同治法对于2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠糖脂代谢，表明益气养阴活血类治法在模型大鼠的糖脂代谢，提高胰岛素敏感性上效果最优[24]，这可能是通过调整瘦素、肿瘤坏死因子、白介素等脂肪细胞因子的水平，影响糖脂代谢过程，改善了胰岛素抵抗状态[25]，此外，益气养阴化痰活血类方对血液流变学尤其是血管内皮细胞损伤保护、高凝状态抑制等方面有较好的改善作用[26]。

金智生[27]等研究表明，糖脂平颗粒可显著降低2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠体质量、空腹血糖、血脂、血清胰岛素及游离脂肪酸，同时提高胰岛素敏感指数，提示可能是通过益气养阴、活血化痰调节作用降低血液黏稠度加快脂质分解，降低血中游离脂肪酸的浓度减轻其对胰岛素分泌的抑制，改善胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，促进胰岛功能的恢复，改善胰岛β细胞功能而达到。养阴益气活血中药复方丹参健胰丸能在降糖和改善胰岛素瘀血症的同时，提高2型糖尿病大鼠的胰岛素敏感性，可能是通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制物活性，抑制血清游离脂肪酸和肿瘤坏死因子的过度分泌等多途径综合调节从而防止胰岛素抵抗[28]。另一项研究也发现2型糖尿病大鼠血浆纤溶酶原激活物抑制物的活性与空腹血清胰岛素水平成正相关，与胰岛素敏感指数呈负相关，益气养阴活血方能通过降低大鼠血浆纤溶酶原激活物抑制物活性水平，调节血脂，改善机体的脂代谢紊乱，从而改善胰岛素抵抗[29]。张红艳[30]等观察血府逐瘀胶囊对2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的作用，发现血府逐瘀胶囊可能通过调节大鼠的脂质代谢，从而降低外周游离脂肪酸的含量，增加脂联素的水平，从而达到改善糖尿病大鼠的胰岛素抵抗状态。

3讨论

近年来，中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床试验和基础实验研究日益增多，并取得了显著成果，已经证实了益气养阴活血法治疗2型糖尿病胰岛素抵抗具有显著的疗效，其改善胰岛素抵抗是多途径、多环节、多靶点的综合调节，在改善患者病情、提高患者生活质量预防并发症等方面有广阔的发展前景。但是目前的研究还存在一些问题，如临床研究尚无规范的中医辨证体系和统一的诊断标准和疗效标准，缺乏中医辨证分型与胰岛素抵抗的关联性研究，并且临床研究样本量小，缺乏大规模、多中心、高质量的临床试验研究。实验研究方面，糖尿病胰岛素抵抗动物模型尚不统一，动物模型与中医辨证分型之间没有明确的对应关系，有必要建立糖尿病病症结合的模型。此外，2型糖尿病胰岛素抵抗的分子机制尚未完全明确，所以现代医务工作者研究中医药改善糖尿病胰岛素抵抗方面仍然任重道远。

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(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)03-0075-04

中图分类号:R587.1

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.38

作者简介

王顺意(1988-)，女(汉族)，河北唐山人，学士学位，研究生在读，中医内分泌研究方向。

* 基金项目：河北省中医药管理局2015年度中医药类资助课题(2015049)

收稿日期：2015-10-20