雷舒雁，张京春，刘 玥，马林沁，张 惠，吕长霞



·理论探索·

基于双心医学浅析中西医结合诊疗心血管疾病的现状

雷舒雁，张京春，刘 玥，马林沁，张 惠，吕长霞

双心医学是心血管病学和精神病学交叉形成的学科，它强调尊重病人的主观感受，在治疗病人躯体存在的心血管疾病的同时，兼顾病人的精神心理问题。目前，我国双心疾病的发生率高，而识别和治疗率较低。本研究拟从现代医学和祖国医学两方面对双心医学做一浅要探讨，客观总结二者的优势和不足，以期为临床中西医结合诊治双心疾病提供借鉴。

双心医学；心血管疾病；精神心理问题；发病机制；诊疗；中药；现状

双心医学(Psychocardiacology)，又称心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，主要研究双心疾病，即心理障碍与心血管疾病之间的关联、互相影响和转归，也包括人的情绪与心血管系统之间的深层联系，强调在心脏病的治疗中加入心理疾病的诊断和治疗[1]。世界卫生报告指出，精神障碍已成为世界范围内第四大疾患，在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位[2]。大量研究表明[3-5]，人的精神心理问题与心血管疾病之间有着千丝万缕的联系，两者之间互为因果、相互影响。

双心疾病的日趋普遍，使国内外医学界对心理、心脏给予了高度关注，两者之间密切相关在国内外也得到广泛认可。但是目前仍存在对双心疾病的认知度较低，病人不能获得及时准确的诊断、规范治疗以及治疗效果不理想等问题，而且当前普遍认可的，联合应用心血管药物和精神障碍药物治疗双心疾病的措施，会产生许多不良反应。因此，研究双心疾病的病理机制、探索双心疾病的优势治疗成为当务之急。本研究拟从现代医学对双心疾病的研究、祖国医学对双心疾病的认识及中西医结合治疗双心疾病的优势等方面做一简要阐释。

1 现代医学对双心疾病的研究

1.1 双心疾病的发病机制 1999年Rozanski教授明确指出，抑郁、焦虑、某些行为特征、社会孤立以及慢性生活应激，五种社会心理因素可激活交感神经、内分泌系统及血小板活性等机制，引起冠状动脉内皮的损伤，逐渐形成粥样斑块，进而引起冠脉狭窄和心肌缺血，并可能促发冠状动脉痉挛、斑块破裂，甚则导致严重的心血管事件[6]。

冠心病合并心理障碍的发病机制与遗传因素、神经内分泌及中枢神经递质等密切相关。一项通过Meta 分析综合评价5-羟色胺转运体( 5-HTT) 基因多态性与冠心病合并抑郁关系的研究发现[7]， 5-HTT基因多态性与冠心病合并抑郁症存在关联。相关研究证实[8]，心理应激(如焦虑、抑郁等)会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)亢进，交感-肾上腺髓质系统激活，自主神经功能紊乱，内皮功能损伤，炎症反应等神经内分泌紊乱的现象，而这些均可增加冠心病发病率。研究发现[9]，强烈而持久的精神压力，产生的抑郁和焦虑等负性情绪可激活下丘脑-垂体-肾上腺系统，促使交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增多，从而导致心肌细胞自律性异常增加，有可能诱发各种心律失常。精神源学说(psychogenictheory)认为[10]，病人在长期或反复的外因刺激下，会出现较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化，此时各类感受器传入的病理信号增加，大脑皮质兴奋，抑制平衡的机制失调以至不能正常行使调节和控制皮质下中枢活动的功能，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出的冲动以缩血管占优势，从而使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压升高。

1.2 双心疾病的诊断和治疗 心血管疾病合并心理障碍目前在临床上较为常见，心血管疾病病人的常见心理障碍主要有焦虑、抑郁、恐惧、紧张、失眠等，其中焦虑、抑郁是缺血性心脏病发生的独立危险因素。研究显示，心内科门诊病人中心理问题和躯体疾病共病较为常见，单纯心理问题容易被误诊为心血管疾病，一项针对347例就诊于心内科门诊的临床研究发现[11]，单纯性躯体疾病占52.4%，单纯心理疾病占12.7%，躯体疾病与心理疾病共病占27.7%。类似研究发现[12]，在住院冠心病病人中，约50%病人并发不同程度的焦虑和(或)抑郁症状，其中女性和老年病人是高发人群；尤其对于因心脏急症住院的病人，其伴有心理障碍的发生率可达60%～75%。

双心医学的提出是基于社会-心理-生物医学模式，因此治疗上强调对病人进行多层次、多角度的干预，以求综合整体治疗。2014年公布的《在心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识》[13]中主要从支持性心理帮助、药物治疗、放松训练与生物反馈技术、特殊疾病的处理以及分工、转诊与精神科合作等五个方面系统论述了双心疾病的治疗方案。其中明确提出联合应用抗焦虑抑郁药治疗双心疾病，但是大量研究表明联合用药存在许多弊端，并且会产生许多不良反应。因此，探索治疗双心疾病更为优异的方法，成为当下研究双心疾病的核心问题。

中医根源于中华文化，其对于人体健康和疾病的认识，是从人自身的“心”与“身”及“天人合一”的整体观等多个角度去把握的，本身包涵了丰富的“心身一体”的医学思想，因此探究祖国医学中有关双心疾病的认识，可进一步拓展和完善双心疾病的治疗思路。

2 祖国医学对双心疾病的认识

2.1 中医对双心疾病的论述 关于心的生理病理特点，早在《黄帝内经》一书中就有较为详尽的记载。如《素问·宣明五气篇》云：“心藏神”，《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，《素问·痿论》曰： “心主身之血脉”等，可见心的两大生理功能是“主血脉”和“主神明”。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，《灵枢·营卫生会》曰“血者，神气也”，《灵枢·平人绝谷》“血脉和利，精神乃居”，这几处相关描述阐发了“心”“血脉”与“神”之间的密切关系；《素问·阴阳应象大论》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，《灵枢·本神》谓：“所以任物者谓之心”，可见古人将神志归属于五脏，但与心关系最为密切。综上所述，心病的证候特征主要表现为血脉运行障碍和神志精神活动异常，前者可归属于现代医学心脏功能的范畴，后者则涉及了现代医学的心理和精神状态，即本研究所探讨的“双心疾病”。

双心疾病涉及心脏和心理两个方面的异常，而心脏和心理的异常又与肝脏的生理病理功能有密切联系。相关文献研究已整理归纳[14]，心与肝的关系主要表现在五行相生、经脉相连、功能相济和七情相系等方面。基于以上理论基础，现代医家学者多从肝论治双心疾病，认为双心疾病的主要病机为肝气郁结，气机失调，气血失和，心失所养。病性多虚实并见，病位涉及心、肝，与脾肾相关。

2.2 从肝论治双心疾病的方药及研究进展 临床上，常见的双心疾病主要有伴随精神心理问题的心悸、胸痹及眩晕等，该部分基于这三种常见的心系疾病，来探索从肝论治双心疾病的方药及研究进展。

2.2.1 心悸 《古今医统大全》[15]中记载：“治惊悸有从肝胆二经。肝出之谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经……又或嗜欲繁冗，思想无穷，则心神耗散，而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也。”由此可见，从肝论治心悸的方法及理论阐释古已有之。简要整理分析后发现，常用于从肝论治心悸的单药主要有延胡索、酸枣仁、牡蛎等。动物实验研究表明[16]，延胡索总生物碱中的成分对实验性家兔氯化钡和乌头碱诱发的心律失常有治疗作用。临床研究发现[17]，口服延胡索对房性早搏病人有较好的疗效。现代研究证实[18]，酸枣仁皂苷A对缺血再灌注损伤大鼠心律失常具有保护作用，可抑制再灌注损伤后大鼠心肌组织Bcl-2降低和Bax表达的升高。相关研究发现[19]，牡蛎的主要化学成分为钙盐，并含少量微量元素和氨基酸，具有镇静、抗惊厥作用。大量临床研究发现[20-23]，桂枝甘草龙骨牡蛎汤以治疗快速型心律失常中的室性早搏最为常见，其次为房性早搏与房颤。

2.2.2 胸痹 《石室秘录》[24]中记载“譬如人病心痛，不治心而偏治肝……肝属木，包络属火，肝木生心火，治其肝木之寒，则心火有养，而包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心之余，必能来生包络，故不必救包络，而必先救肝。肝木得寒，则涩而不舒，散肝中之邪，即所以散包络之邪也”，较为系统和全面的提出了心痛从肝论治的治法。常用的中药主要有柴胡、白芍、全蝎等[25]。一项以非诺贝特为对照，用柴胡水煎液干预高脂血症小鼠的研究发现[26]，柴胡能抑制小鼠高脂血症的形成，对胸痹的治疗和预防有一定作用。研究证实[27]，白芍中的有效成分白芍总苷可显著延长血栓形成时间、减少血栓长度及降低血液黏度，具有明显的抗血栓形成作用。一项观察全蝎纯化液对静脉血栓形成大鼠凝血和纤溶系统影响的实验研究发现[28]，全蝎纯化液能明显减轻血栓重量，能明显延长APTT、PT、TT时间，具有明显的抑制血栓形成作用。

2.2.3眩晕 眩晕是由于风、火、痰、瘀等在体内日久化火扰动肝阳，致肝火上炎；或火热灼伤阴液，阳亢耗阴所致的肝阳上亢。临床上对于眩晕的治疗多采用从肝论治，常用的中药有天麻、钩藤、川芎等。研究证实[29-31]，天麻可降低外周血管、脑血管及冠状血管阻力，并有降压、减慢心率及镇痛抗炎作用。大量研究证实[32]，钩藤、钩藤总碱及钩藤碱，对各种动物的正常血压和高血压都有降压作用。相关研究显示[33]，川芎嗪可以通过其抗氧化功能使某些炎症因子的血清水平明显降低，从而使自发性高血压大鼠的尾动脉收缩压显著降低。

2.3 中医治疗双心疾病的特色疗法 中医治疗双心疾病，除上述辨证论治施以方药外，古代文献中还记载了许多其他方法，以辅助治疗，提高疗效。系统归纳整理为以下几种。

2.3.1 宁神静心 《黄帝内经》提出保持心神宁静、思想清静的养心和养生原则。如《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”《素问·痹论》说：“静则神藏，躁则消亡。”又如《素问·至真要大论》曰：“清净则生化治，动则疴疾起”，可见保持心神宁静、思想清静能够使人体的各项生理功能维持正常，防止疾病的发生和发展。这一原则也适用于双心疾病病人，使之“抱神以静，形将自正”( 《庄子·在宥》)[34]。

2.3.2 移情易性 华岫云在《临证指南医案》[35]中指出：“盖郁症全在病者能移情易性”。“移情易性”可以消除可能是病因的不良心理状态，纠正可能是病症的不良心理状态。移情易性的具体做法很多，例如欣赏音乐、戏剧、歌舞，学习书画、琴棋或读书吟诗等。具体应根据病人的不同病情、不同心理状态和不同环境条件等，选取相应措施。

2.3.3 音乐疗法 《史记·乐书》有云：“故音乐者，所以动荡血脉，流通精神而和正心也。”《外治医说》中指出“七情之病，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也”。现代研究也证实[36-37]，音乐疗法可改善冠心病介入术后病人的睡眠状况和心理状态，也可降低老年高血压病人治疗期间的焦虑、抑郁程度。

2.3.4 运动疗法 中医认为，动静相宜方能平衡，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。传统的运动锻炼方式，如太极、气功等，恰恰遵循这一原则，动中有静，静中蕴动，动静协调统一，因而使形神舒畅、心神安和。有学者进行随机对照研究发现[38]，太极拳能够长期有效降低病人的收缩压及舒张压，其降血压作用可能与降低病人焦虑、肾上腺素以及去甲肾上腺素水平有关。有研究证实[39]，五禽戏练习能使中老年人心泵力代偿性增高，心肌收缩力增强，搏血量增多，能有效地改善血管的弹性状况，增加血容量，改善血液的浓度和流动速度。

2.3.5 针灸疗法 针灸是中医特有的一种“内病外治”的医术，是通过经络、腧穴的传导作用以及应用一定的操作法，以疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，从而治疗全身疾病。大量研究证实[40-43]，针灸在治疗焦虑抑郁等心理精神疾病有较为肯定的疗效。

3 中西医结合治疗双心疾病的优势

联合应用心血管病药物和抗焦虑、抗抑郁药，是目前西医治疗双心疾病的主要方法。但是联合用药会产生许多不良反应，有些药物长期服用甚至会激发或加重心血管疾病，而且多种药物联合使用也会加重病人的经济和心理负担。相关研究也证实，抗抑郁药可引起心肌缺血、心动过缓、体位性低血压、心律失常等[8]，镇静催眠药有依赖性、成瘾性等副作用[44]。

双心医学模式的提出，是立足于尊重病人自身感受，注重人文关怀，身心并调，中医的整体观念和辨证论治恰恰与这一立足点不谋而合，而且中药治疗双心疾病，相对安全、毒副反应少，病人也易于接受；这些优势预示中西医结合治疗双心疾病有着广阔的发展前景。目前报道的随机对照试验研究也证实了这一观点，如观察柴胡疏肝散加减与西药比索洛尔联用治疗双心(心脏神经官能症和冠心病稳定型心绞痛)的临床疗效的试验发现[45]，治疗组(服用柴胡疏肝散加减)双心显效率、心慌胸闷发作次数、胸痛程度、持续时间、中医主证消失率、心电图疗效情况均优于西药对照组，治疗组对冠心病和心脏神经官能症症状的缓解优于西药对照组。

4 结语与展望

双心疾病，已逐渐成为心血管疾病的常见发病形式和国内外心血管病学界的研究热点。现阶段西医对于双心疾病的治疗存在许多弊端和不足，我们应当充分发挥中医治疗该病的优势，在西药治疗的基础上进行辨证论治、选方用药，并配合使用中医特色疗法，以期提高双心疾病的临床疗效，更好地服务于病人。

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(本文编辑王雅洁)

国家自然科学基金课题(No.81373825，81573817)

中国中医科学院西苑医院心血管病中心(北京 100091)

张京春：E-mail：zhangjingchun276@vip.sohu.com

R54 R749

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.038

1672-1349(2016)15-1807-04

2016-06-30)