前列腺动脉栓塞术治疗前列腺增生的研究进展

2016-01-25综述张唯力审校重庆医科大学附属第二医院泌尿外科重庆400010

中国男科学杂志 2016年1期

黎舵综述张唯力审校重庆医科大学附属第二医院泌尿外科（重庆 400010）

黎舵综述张唯力审校
重庆医科大学附属第二医院泌尿外科（重庆 400010）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见疾病，据相关文献报道，在男性发育成熟的同时前列腺也发育成熟，前列腺增生一般始于40岁左右，50岁以后开始出现症状[1,2]。据统计男性60岁左右患病率为60%，70岁以上更是达到80%。前列腺位于膀胱与尿道相连的膀胱颈处，腺体的增生会压迫尿道进而出现下尿路梗阻症状，已经证实约有40%的患者会出现逼尿肌无抑制性收缩[3]。BPH的主要临床表现包括尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、无力、尿流变细、时间延长、甚至尿潴留等。而在临床BPH患者中因腺体增大需要处理的约占50%[4]。对于症状严重，经药物治疗无效者需要手术治疗，长期以来开放性手术以及经尿道前列腺切除术（Transurethral Resection Of The Prostate,TURP）一直作为治疗BPH的主要术式。开放性手术是治疗前列腺体积（prostatic volume,PV）＞80～100g的BPH的主要方法，而TURP则主要用于治疗前列腺体积＜60～80g 的BPH。近几年还有如激光治疗、球囊扩张、经尿道等离子前列腺剜除术等等多种术式。虽然这些方法疗效肯定但创伤大、术后恢复慢、住院时间长、术后疼痛不适，还有诸多的并发症如：出血、经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿道狭窄、膀胱颈痉挛、尿失禁、逆向射精、勃起功能障碍、会阴部皮肤颜色改变等[5,6]。为克服这些问题，近年来各种微创手术不断兴起。

超选择性前列腺动脉栓塞术（prostatic Artery Embolization，PAE ）治疗BPH越来越受到国内外许多泌尿外科医生的重视。由于目前介入治疗的飞速发展，在熟悉前列腺血管走向、恰当的选材、熟练的操作下，PAE具有手术指征更广、并发症少、术后恢复快、中长期疗效显著等特点[7]。对于年龄较大，合并诸多并发疾病如心血管疾病、高血压、糖尿病、COPD等，以及不能耐受或不愿意接受开放性手术的患者均可采用此种术式。PAE在泌尿外科和介入放射学中的重要进展必将为BPH的治疗开创新纪元。

一、前列腺增生血供情况以及优势血管的选择

（一）前列腺正常血供及其增生状态下的血供变化

前列腺血液供应主要是通过3支动脉[8]，分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉，其中膀胱下动脉是前列腺主要血液供应来源。阴部内动脉和直肠下动脉可发出小分支供应前列腺。BPH是个渐进、缓慢的过程，腺体组织中血管生成因子含量增加，微血管密度增高，这与增生前列腺组织需氧量及血供需求增加相一致[9]。BPH 新生血管主要使间质细胞增生,,这是BPH导致下尿路梗阻的病理基础[10,11]。直肠彩色多普勒在对前列腺血供的显示中发现，BPH患者前列腺血供明显增加，主要表现在血管内径增大、二级分支增多、血流速度加快[12-14]。PAE治疗BPH的关键在于掌握前列腺的血管走行及优势供血动脉，而BPH的发生、发展与供应前列腺的新生血管有密切关系[15,16]。所以BPH以血供增加为前提，是PAE治疗BPH的重要理论依据。

（二）前列腺动脉栓塞血管的选择

对于前列腺动脉栓塞血管的选择则主要根据造影显示的结果，如供血动脉管径、对前列腺的供血面积大小，或根据前列腺造影剂逆流显影的血管寻找其他动脉来源，确定前列腺优势供血动脉进行栓塞[17]。

若术中导管进入血管困难，则可选择其他优势血管进行栓塞。

二、超选择性前列腺动脉栓塞术治疗BPH的栓塞剂选择

（一）栓塞材料

目前几乎所有的文献报道PAE治疗BPH所用的栓塞剂均为明胶海绵和聚乙烯醇（PVA）。先采用PVA栓塞血管床，再用明胶海绵进行封堵。

（二）PVA大小的选择

PAE治疗BPH对于PVA颗粒大小的选择存在着诸多争议，熊斌等[18]采用300～500μm栓塞前列腺动脉取得满意效果。而Brook等[19]对9条前列腺增生比格犬模型的前列腺用不同直径颗粒进行栓塞，认为300～500μm和500～700μm的颗粒能取得更好的实验效果。同时Brook[19]在2013年报道了对12例BPH患者采用不同直径的颗粒进行PAE治疗，也得出同样的结论，认为300～500μm和500～700μm的颗粒比100～300μm直径的颗粒得出的效果更让人满意。当然也有研究者采用150～250μm的颗粒同样取得较为满意的效果[17]。但由于样本量较小随访时间较短，到底哪种直径范围内的颗粒最佳仍需进一步研究。

三、超选择性前列腺动脉栓塞术治疗BPH的操作方法

（一）方法[20-22]

阴部备皮，在局麻下，采用Seldling技术，选择合适直径的微型导管（一般采用4F或5Fcobra导管）经股动脉穿刺插入，分别进入左、右髂内动脉分支处后，注入20 mL造影剂优维显，从而确认导管是否位于血管内，同时得到膀胱上动脉、膀胱下动脉、阴部内动脉的影像。在注射过程中管球向对侧倾斜15°～18°以避开血管重叠。根据造影结果进一步行前列腺同轴微动脉或供血动脉常规导管造影，以分辨供应前列腺的动脉血管，确定前列腺供血动脉后，插入导管后注人10 mg地塞米松以减轻炎性反应，然后在X线透视机视野下缓慢注入经造影剂混合的栓塞剂PVA 颗粒，再次造影以明确前列腺细小动脉闭塞，实质无染色后撤去导管，以明胶海绵颗粒堵塞供血动脉。前列腺栓塞完毕后，股动脉搏动点绷带加压包扎，绝对卧床并下肢制动，观察下肢血运24h。

（二）疗效观察指标

观察患者手术前后IPSS、QoL、Qmax、RU、PSA的变化，前列腺体积缩小量、手术时间、住院时间以及并发症发生情况。

四、超选择性前列腺动脉栓塞术治疗BBPPHH的临床研究

前列腺动脉栓塞术至今已有近40年的时间，而过去主要用于治疗前列腺的严重出血。用于治疗BPH只有不到20年的时间。一直以来人们都在做相关的临床研究，并取得相关临床数据。

国外相关研究 DeMeritt等[23]于2000年报道了一例因BPH伴出血行PAE治疗，栓塞后出血停止并且前列腺体积由栓塞前的305mL降至90mL，术后性功能无变化，下尿路梗阻症状明显减轻。2010年Carnevale 等[24]对2例BPH患者行PAE治疗，也取得了满意的疗效，随访六个月，两例患者症状均明显减轻，前列腺体积分别缩小54%、69%，并且无性功能障碍等并发症发生。2012年Tinto等[7]对103位BPH患者行PAE治疗，术后随访24个月，6个月后发现前列腺体积平均缩小23%，其他各项指标均明显改善，没有性功能障碍、逆向射精等并发症发生，并得出PAE是一种安全，短中期疗效显著的一种术式。2013年Antunes等[22]对11例BPH患者行PAE治疗，其中10例手术成功，成功率为91%，包括PSA在内的相关指标均明显好转。2013年Carnevale等[24]发表了11例PAE治疗BPH的报道，认为PAE可以显著改善BPH患者的临床症状及生活质量并且安全性高。2013年Carnevale等[25]报道了1 例BPH患者经PAE治疗后取得满意效果。得出PAE是一种安全、高效的手术方式，但要注意手术并发症的研究。2012年Bilhim等[26]，对75位50至85岁，平均年龄66岁的男性BPH 患者行PAE治疗，随访6个月，前列腺体积由（111.9±52.8）mL缩小至（67.0±24.3）mL，且无严重并发症发生。认为PAE具有较高的临床运用价值。

（二）国内相关研究

2002年郝树铭等[27]对15例BPH患者行动脉栓塞治疗取得较为满意的效果，治疗后IPSS、QoL、Qmax、AFR均较前显著改善。随访6个月，15例患者14例排尿满意，有6例出现勃起不坚，2-3月后逐渐改善并与术前相同。无其他并发症发生。2005年吕辉琴等[28]对12例BPH患者行PAE治疗，双侧栓塞9例，单侧栓塞3例，术后症状明显好转，术后6个月前列腺体积缩小42%～78%，5例患者出现大腿内侧及会阴部皮肤颜色改变，治疗2～5d后好转，无其他并发症发生。2006年高元安等[29]用PAE治疗12例BPH患者，使前列腺体积由术前平均127.6mL下降至65.1mL，缩小51%。各项指标均较术前明显改善，彩色多普勒监测显示术后前列腺内血流信号明显减弱。得出PAE治疗BPH是一种创伤小、疗效好、安全性高、并发症少的新方法，具有良好的临床应用价值的结论。2010年高元安等[30]再次对72例BPH患者行PAE治疗，插管成功47例，25例由于血管迂曲等原因治疗失败。47例中39例行双侧栓塞，余行单侧栓，术后6个月患者症状明显改善，显效率为89.4%，有效率为10.6%，11例出现会阴部胀痛，无其他并发症发生。2013年祝存海等[17]对15例BPH患者行PAE治疗，术后6个月，IPSS，Qmax，RU，24h尿量，储尿期次级症状评分，24h排尿次数，24h尿失禁次数，夜尿次数均较术前明显好转。前列腺体积由术前的（125.2±13.80）mL减小到术后的（54.31±16.90）mL，无严重并发症发生。2013年邓健等[31]报道了对16例内科治疗无效和不愿接受外科治疗的BPH患者行PAE治疗。术后6个月各项指标均较术前明显改善，显效率为58.3%，有效率为33.3%，一例无效。13例患者前列腺体积缩小40%以上，有4例患者出现会阴部及股内侧皮肤颜色改变，经治疗后均痊愈，无性功能障碍、逆向射精等并发症发生。2014年袁凯等[32]对3例BPH患者行PAE治疗，术后3个月2例行双侧栓塞的患者症状明显改善，前列腺体积缩小50%左右，一例行单侧栓塞治疗的患者临床症状无明显改善，前列腺体积缩小28%。无并发症发生，得出PAE治疗BPH安全、有效，而且双侧前列腺动脉栓塞短期疗效可能优于单侧。

五、PAE面临的挑战

虽然PAE在国内外都已经开始运用，但作为一种新技术，仍然存在许多的不足，仍然有许多问题亟待解决。包括：（1）由于PAE技术是建立在血管基础上的，目前尚无对前列腺血管特别是微细血管清晰描述的资料，故此进一步明确前列腺的血管解剖显得尤为重要。并且由于种族差异，国外对于前列腺动脉的造影未必与我国实际情况相一致。（2）应用何种栓塞剂以及栓塞剂颗粒大小的选择还有待进一步的研究来提供充足的证据支持。（3）由于老年人血管脆性大，且容易出现严重迂曲而导致插管失败，这仍然是PAE面临的巨大挑战。（4）如何避免误栓膀胱动脉、阴茎动脉和直肠动脉也是PAE的技术挑战之一。

六、总结

综上，良性前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia,BPH）目前已经成为我国男性最为常见的疾病之一。治疗的目的是减轻或解除下尿路梗阻。经尿道前列腺切除术（transurethral resection prostate，TURP）一直被视为治疗BPH的“金标准”。同时对于大体积的BPH患者常常采用开放性手术。但这些手术，不仅创伤大，并发症多，手术时间长，可重复性差。而且对于合并较重并发症的患者常常不能耐受。近年来，虽然各种微创手术方式不断涌现，如射频、微波、激光、超声等，但由于技术以及设备方面的局限性，均未取得较为满意的效果。

BPH的发生发展与前列腺血管增生有着极为密切的关系。

PAE技术则主要通过对前列腺供血动脉以及毛细血管床进行机械性栓塞，使其供血中断，从而使其缺血坏死，腺体萎缩，体积缩小从而解除下尿路梗阻症状。这项技术主要是人们在使用动脉栓塞治疗前列腺大出血、盆腔肿瘤中发现并演变而来。其关键的技术在于成功将导管插入以及优势动脉的选择和栓塞。

总之，PAE 技术能有效规避传统术式带来的各种并发症，安全性高，手术指针更宽，可重复性强，短中期疗效显著。但由于目前尚没有大面积运用于临床，相关研究样本量较少，缺少循证医学的证据。对于远期疗效尚不能肯定。但值得注意的是这种技术正得到泌尿外科以及介入放射学的高度关注。由于介入手术的日趋成熟，PAE的优势将不断显现，势必对传统术式带来一定的挑战，并不失为临床上治疗BPH方式的一种新的选择。

关键词动脉栓塞术;治疗;前列腺增生

参考文献

1 付伟金,莫曾南.临床泌尿外科杂志 2010;25(10):791-793

2 赵晓风,张豫才,潘家波,等.中华男科学杂志 2011;17(1):73-75

3 张美珍,梁斌.中国城乡企业卫生 2010;4(2):23-24

4 马全福.中华保健医学杂志 2014;16(5):335-336

5 张国栋,段峰,袁凯,等.介入放射学杂志 2014;23(8):735-738

6 魏强,鲍一歌.现代泌尿外科杂志 2012;17(3):294-298

7 Hugo Rio Tinto,Joao Martins Pisco,Tiago Bilhim,et a1.Cardiovasc Intervent Radiol 2012;9(5):290-293

8 高元安,黄燕,张清,等.介入放射学杂志 2008;17(9):634-636

9 程祝忠,陈君辉,等.四川医学2005;26(8):896-897

10 夏同礼,吴刚,苏晋伟,等.中华泌尿外科杂志 1998;05:2 8-31