刘裕浩 李华晓 黄汉文 董世节 王士强

不同方法治疗重型颅脑损伤去骨瓣术后皮瓣下积液临床疗效

刘裕浩 李华晓 黄汉文 董世节 王士强

目的 探讨不同方法治疗重型颅脑损伤去骨瓣后皮瓣下积液的临床疗效。方法 行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者中，出现术后皮瓣下积液41例，采用保守加压包扎、穿刺抽液、局部留置针穿刺引流、腰大池置管引流或手术治疗，观察所有患者治疗后皮瓣下积液吸收情况。结果 6例保守治疗后治愈；行一次穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置针引流5例；行腰大池持续置管引流6例；行囊壁剥除术5例，均治愈。结论 对于重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后出现皮瓣下积液的治疗，积液量少时，可采用加压包扎保守治疗，当积液量较多或临床症状明显时，及时采用局部穿刺抽液、置管引流或手术治疗，大多可获得满意疗效。

皮瓣下积液 重型颅脑损伤 去骨瓣减压术

重型颅脑损伤后，由于严重脑水肿、恶性颅内高压等，必须及时行去骨瓣减压术，以清除血肿及坏死脑组织，缓解颅内高压症状［1］，术毕常对硬脑膜行减张缝合修补。术后可出现癫痫、颅内感染、皮瓣下积液等并发症，其中皮瓣下积液的发生率约10%［2］。少量皮瓣下积液可自行吸收，积液量较多，可出现颅内占位效应，导致颅内压力再次升高，甚至引发癫痫或颅内感染，从而影响患者术后康复进程［3］。本文探讨不同方法治疗重型颅脑损伤去骨瓣后皮瓣下积液的临床疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年1月至2013年12月本院神经外科行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者中，术后并发皮瓣下积液41例，男27例，女14例；年龄8～72岁，平均年龄（42.23±13.35）岁。入院后患者均处于脑疝或亚临床脑疝状态，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）［4］3～7分。所有患者均行去骨瓣减压术，去双侧骨瓣10例，去单侧骨瓣31例。出现积液时间：3～7d 16例、8～14d 11例、14～21d 9例、＞21d 5例。11例出现癫痫发作，16例意识昏迷状态在稍改善后再次加重，13例伴有不同程度的脑积水。所有患者均在术后行腰椎穿刺放脑脊液，测颅内压：＞180mmH2O 23例，75～180mmH2O 18例。诊断标准［5］：（1）临床表现：术后去骨瓣处皮瓣向外膨起，触诊隆起处可扪及波动，局部头皮张力增大，部分患者在脑组织水肿消退后再次出现颅内高压症状，切口液体渗出较多，切口愈合不良。（2）影像学检查：复查头颅CT示皮瓣下出现椭圆低密度影，边界清晰，密度较均匀，与脑脊液密度相近，CT值为7.1～14Hu，部分患者CT可见脑组织受不同程度压迫，甚至出现同侧脑室受压变形及中线移位。

1.2治疗方法［6］（1）对于积液量少、局部皮瓣隆起不明显、张力较低、CT示积液厚度＜1 cm、脑组织受压较轻者，处理方法：用弹力绷带或弹力帽进行加压包扎，同时减少或停用甘露醇的使用量，加强营养神经及改善脑部血液循环药物的使用，同时辅予腰椎穿刺放脑脊液，注意在进行腰椎穿刺时应去除弹力绷带或弹力网帽，以上方法治疗10d后复查颅脑CT。（2）对于积液量较多者，先行一次性穿刺抽液，后再行加压包扎，同时予腰椎穿刺，7d后观察局部皮瓣情况，判断是否仍有积液，仍有积液者再次穿刺抽液，及加压包扎。（3）对于2次穿刺后仍有积液者，行置管引流术，用静脉留置针进行穿刺引流，用透明敷贴固定留置针，并接脑室引流器及引流袋进行引流，通过调节引流器的高度来调整引流速度，同时加以适当加压包扎，并予腰椎穿刺，引流3～7d，拔管前复查头颅CT，拔管后再次加压包扎，拔管5d后复查头颅CT。（4）经以上处理，仍反复积液者，则行腰大池置管引流，配合加压包扎，3～7d。（5）积液反复，无法完全吸收，在进行颅骨修补时再予处理，术中剥除积液囊腔壁，消除腔隙。

2　结果

本组41例患者中，少量积液6例在行加压包扎后，积液吸收，无复发；积液较多35例，一次性穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置针引流16例，积液吸收5例、引流无效11例；行腰大池持续置管引流6例，积液吸收3例，2例仍有积液，另1例由于积液较少，暂不处理；5例行手术囊壁剥除，均治愈。

3　讨论

头部在经受重度损伤后，由于颅内出血、脑细胞水肿等原因，可导致出现恶性颅内高压的症状，严重者可出现脑疝，危及患者生命。为缓解颅内高压，及时挽救患者的生命，必须及时行去骨瓣减压术，以清除血肿及坏死脑组织［7］。早期，为使降颅压效果达到最佳，术中对于缺损的硬脑膜，选择直接敞开，均不予修补。之后，随着该手术的推广，硬脑膜缺损导致的不良病症逐渐显现，为减少由于硬脑膜缺损而导致的并发症，在去骨瓣术后，采用骨膜、颞肌筋膜及生物型硬脑膜进行硬脑膜修补［8］。此法明显减少术后癫痫、颅内感染等并发症的发生，然而，皮瓣下积液仍有出现。对于少量皮瓣下积液，经保守治疗后，其可逐渐自行吸收，然而，对于积液量较多者，其可使颅内出现占位效应，导致颅内压力在稳定后再次升高，加重患者术后负担，增加颅内感染概率，意识昏迷状态可在改善后再次加重，部分患者可有癫痫发作，从而影响患者术后康复进程［9］。

本资料结果显示：（1）对于少量积液、清醒、较为稳定的患者，可行单纯加压包扎，注意包扎力度，以保证不出现颅内高压即可，根据颅内压变化情况，每2d调整包扎力度，10d后复查颅脑CT，本文6例包扎患者均治愈，无颅内感染发生，此法安全、可靠。（2）对于积液量较多者出现颅内占位效应，且患者出现颅内高压、癫痫等症状，则应尽快穿刺抽液，去除压迫，但在穿刺时应注意无菌原则，在穿刺后应予加压包扎，同时辅予腰椎穿刺放脑脊液，穿刺后复发者，可再次穿刺，但若仍反复，则不可再次穿刺，以免增加感染风险，本文35例积液较多，12例一次性穿刺抽液后积液吸收，7例二次穿刺抽液后积液吸收。（3）对于反复穿刺后仍有积液，应行置管引流术，注意引流速度的把握，以免导致颅内压变化过快，同时予加压包扎，并配合腰穿放液，本文中16例行留置针引流者，5例积液吸收。（4）对于引流后仍有积液，则予行腰大池穿刺引流，并配合加压包扎，本文11例引流无效者，6例行腰大池持续置管引流，有3例积液吸收，2例仍有积液，另有1例由于积液较少，暂不处理。注意引流过程中，应注意观察患者病情变化，并及时行CT检测，一般引流时间＜7d，且应予抗生素预防颅内感染发生。（5）对于以上操作均无效，或积液较少，无需及时处理，则在后期行颅骨修补时再予处理，一般处理方式为手术时剥除积液囊腔壁，消除死腔，本文中5例行手术囊壁剥除，结果均治愈。

对于重度颅脑损伤行去骨瓣减压术后，如何预防皮瓣下积液形成，作者认为有以下几点［10，11］：（1）术中应注意电凝的使用，不可过度使用而对脑组织造成二次损伤，同时对于挫伤坏死的脑组织，位于非功能区者，应适度去除。（2）术中止血应尽可能清除瘀血，避免有血块残留，术毕应彻底止血，减少术后血液渗入蛛网膜下腔。（3）对于蛛网膜下腔出血明显，术中应打开蛛网膜下腔，将血性脑脊液释放，术后用大量生理盐水冲洗，注意手术切口应该宽大，以免造成活瓣形成。（4）若无特殊，应尽量避免损伤脑室，脑室有破口但较小可予明胶海绵进行压迫，若破口较大，为避免活瓣形成，可进一步扩大破口。（5）术后尽早行腰椎穿刺释放血性脑脊液，这样既能尽快恢复脑脊液正常生理性状，又能及时了解颅内压力变化情况，指导治疗。（6）去骨瓣后应采用人工硬脑膜对硬脑膜进行减张修补，恢复硬脑膜完整性，避免因硬脑膜缺损而导致脑组织过度膨出和移位，亦可防止渗出液大量进入蛛网膜下腔，而影响脑脊液循环。（7）在脑组织水肿高峰期过后，可行适当的加压包扎，防止液体在压力较低的皮瓣区渗出、聚积。（8）术后可在持续置管引流，密切观察引流液的性状，并根据引流液的量及性状，决定引流管拔除时间，拔除引流管时应注意无菌操作，以免增加颅内感染发生率。（9）术后适当使用甘露醇等进行脱水降颅压治疗，在颅内压下降后应注意及时减少或停用脱水药物。（10）术后应予改善脑循环的药物，以加快积液的吸收速度和促进损伤修复。

总之，对于重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后出现皮瓣下积液的治疗，应采取综合治疗的方式，治疗方式选择为：当积液量少时，可采用加压包扎保守治疗，当积液较量多或临床症状明显时，及时采用局部穿刺抽液、静脉留置针引流或腰大池引流治疗，大多可获得满意疗效。对于顽固性积液，行手术剥除囊壁，疗效可靠。同时，术中、术后严格的预防措施减少积液的发生。

1 袁宇，胡福广，郭毅，等.重度颅脑损伤致脑中心疝的外科治疗.脑与神经疾病杂志，2014，22（4）：284～287.

2 张风林，应奇，鲍晶，等.腰大池-腹腔分流治疗外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液.中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（6）：261～262.

3 许新强，孟少华，李耀泽，等.去骨瓣减压术后皮瓣下积液的治疗体会.中国实用神经疾病杂志，2013，16（7）：84～85.

4 沈建忠.老年脑外伤患者围术期格拉斯哥昏迷评分和血液流变学变化对术后继发大面积脑梗死的评估价值.中国老年学杂志，2015，35（6）：1550～1551.

5 祝子鹏，秦军，李厚成，等.高压氧综合治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液42例疗效观察.中华航海医学与高气压医学杂志，2014，21（5）：346～347.

6 李晓明，查昀.腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的临床研究.当代医学，2012，18（33）：112～113.

7 Wanshan Bai，Xinwei Wang，Wen Yuan， et al.Application of PLGA/type I collagen/chitosan artificial composite dura mater in the treatment of dural injury. Journal of Materials Science. Materials in Medicine，2013， 24（9）：2247～2254.

8 C Giordano，RJ H Cloots，JAW. van Dommelen， et al.The influence of anisotropy on brain injury prediction.Journal of Biomechanics，2014，47（5）：1052～1059.

9 Mazarakis NK，Judd O，Garas G. et al.An unusual basal skull injury resulting in CSF leak and a novel method to repair.British journal of ne-urosurgery，2013，27（6）：830～832.

10 李泽文，潘冬生，邱克军，等.高原地区颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症分析.西南国防医药，2013，23（12）：1345～1347.

11 曹洪.颅脑损伤去大骨瓣减压术后发生并发症原因及预防措施探讨.中外医疗，2012，31（11）：100～101.

518104 广东省深圳市宝安区沙井人民医院 神经外科