杨晓平 王平 蔡阳 周立新 万亚峰 刘凌

肝切除术治疗肝内胆管结石伴胆道出血

杨晓平 王平 蔡阳 周立新 万亚峰 刘凌

目的 探讨肝切除术治疗肝内胆管结石伴胆道出血的价值。方法 回顾性分析15例肝内胆管结石伴胆道出血行肝段/叶切除治疗患者的临床资料，均为自发性出血，病因为胆道结石或伴胆道感染，合并胆总管结石8例。术前经选择性肝动脉造影明确胆道出血并行栓塞治疗5例，术中胆道、肝内病灶探查确切定位胆道出血10例。行左肝外叶切除8例，左肝叶切除5例，右肝段切除2例。结果 15例手术止血均获成功，无死亡病例。手术时间80～160 min，平均125 min。术后病理证实均存在肝内胆管结石，1例合并左肝内胆管细胞癌。术后胆瘘2例，应激性溃疡1例，经综合治疗后治愈。13例获随访3个月～11年，未出现胆道出血复发等临床症状。结论 对肝内胆管结石引起的胆道出血，明确病灶局限于一侧，排除其他消化道出血，应争取肝叶/段切除治疗肝内胆道出血。

胆道出血 肝切除术 肝内胆管结石

肝内胆道出血发病率约占上消化道出血的1.3% ～5%［1］，病因复杂，国外统计以外伤引起为主［2］，而国内主要以胆道结石基础上的感染为主［3］。目前对肝内胆道出血治疗可分内科保守治疗和外科手术治疗两大类，保守治疗常疗效不佳，存在胆道反复出血、肝功能进行性衰竭等风险。既往对肝内胆管出血多采用肝动脉结扎或栓塞治疗，随着肝血流控制技术和肝切除技术的改进及围手术期处理的进步，肝叶/段切除术治疗肝内胆道出血是最合理的方法［4］。2002年1月至2015年12月作者收治经肝叶/段切除治疗肝内胆管结石伴胆道出血15例，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者15例，男11例，女4例；年龄46～67岁，平均56岁。左肝内胆管结石13例、右肝内胆管结石2例，合并胆总管结石8例。均为自发性胆道出血，区别于外伤性胆道出血及手术、介入治疗引起的医源性胆道出血。典型临床表现为上腹胆绞痛、黄疸、周期性的上消化道出血“三联症”。15例患者均存在腹痛症状，伴发热5例。消化道出血（黑便或呕血）11例，其中2例入院前存在周期性的黑便未引起重视，处于休克抑制期5例（58～78/30～42mmHg）。黄疸5例。所有15例术前存在肝功能异常，丙氨酸转氨酶为67～587U/L，平均266.8U/L；天冬氨酸转氨酶为89～732U/L，平均306.4U/L；总胆红素16.8～66.4Umol/L，平均45.6Umol/ L；直接胆红素11.8～34.6Umol/L，平均28.9Umol/L；间接胆红素7.0～22.1Umol/L，平均14.6Umol/L；白蛋白27.1～40.2Umol/L，平均36.7Umol/L。所有患者均有不同程度的贫血，血红蛋白47～92g /L。

1.2方法 患者术前均行B超、CT或MRCP检查初步确定有胆道结石，术前均行胃镜检查排除胃十二指肠溃疡、肿瘤、门脉高压症等因素引起的上消化道出血。术前出现休克症状予以经选择性肝动脉造影明确胆道出血并行栓塞治疗5例，待情况稳定后限期行剖腹探查术；术中胆道、肝内病灶探查确切定位胆道出血10例。术前均行抗休克、护肝、止血、制酸、抗炎、营养支持、纠正低蛋白血症等治疗。手术方式：行左肝外叶切除8例、左肝叶切除5例、右肝段切除2例。所有患者均行胆囊切除、胆总管切开探查、术中胆道镜探查、留置“T”管引流术。术后特别注意肝肾功能的维护及腹腔感染的处理。

2　结果

本组患者手术时间80～160 min，平均125 min。术中出血量250～1800ml，平均660ml。术中均予以输血（红细胞2～4U、新鲜冰冻血浆500ml），2例出血较多的患者予以输注冷沉淀10U。术后恢复良好，无围手术期死亡患者。术后2例胆瘘经引流治愈，1例经胃镜证实为应激性溃疡再次出血经保守治疗治愈。住院时间14～20d。术后病理证实均存在肝内胆管结石，1例合并左肝内胆管细胞癌。13例获随访3个月～11年，未出现胆道出血复发等临床症状。

3　讨论

胆道出血的病因复杂，近年来创伤因素（包括车祸外伤、医源性损伤等）有上升的趋势，其他还有肿瘤、先天性胆总管囊肿、血管瘤、血管畸形等原因［5］，但在国内最主要的原因还是胆管结石合并胆道的感染。胆管结石导致反复肝胆管梗阻炎症，使其引流不畅，致黏膜形成溃疡，侵蚀伴行的门静脉、肝动脉或肝静脉致出血。出血主要源自与胆管伴行的肝动脉分支，其次来自门静脉［6］。

典型病例表现为上腹胆绞痛、黄疸、周期性的上消化道出血“三联症”，结合术前CT、MRCP等影像学检查，诊断胆道出血并不困难。但无典型临床表现的患者，可对诊断造成一定的困难。如出血量少，本组有2例入院前即存在周期性的黑便；如高位胆管结石、感染及囊肿等病变可不伴有黄疸等症状。术前出现上消化道出血，均应先胃镜检查排除胃十二指肠溃疡、肿瘤、门脉高压症等因素引起的出血，B超、CT 或MRCP检查，可了解引起胆道出血的原发病灶。当出血量＞0.5ml/min，选择性肝动脉造影是最可靠的检查方法，即可明确诊断，又可以准确定位，同时可行肝动脉栓塞（HAE）止血，适合急性出血，循环不稳定，出血量大或一般情况差不适合急诊剖腹探查手术的患者，在抗休克治疗的同时行肝动脉造影、动脉栓塞止血处理，限期再行确定性手术。但由于肝动脉分支多，侧支循环建立，或来源于肝内门静脉或肝静脉出血，使HAE治疗效果不确切，另外HAE治疗不能去除病灶，有一定创伤性，对术后肝功能影响大，费用亦昂贵。故作者不建议术前常规行肝动脉造影剂栓塞处理。

对于术前明确胆道出血相关病灶，保守治疗不理想，在术前评估肝功能、心肺功能能耐受手术时，应剖腹探查。急性出血期手术优点在于一方面争取以更早的时机确定出血的原因和部位，采取有效措施进行止血；另一方面，在出血期手术可在术中观察止血效果，保证治疗质量。肝叶/段切除术治疗肝内胆道出血既达到止血目的，又切除病灶，且对肝功能影响小，是合理的治疗方法。手术关键是确定出血部位。对肝外胆道出血的部位和原因，胆总管切开探查后即可确定。对肝内胆管出血，有时候较难确定，高位切开肝胆管显露左右肝管开口，观察出血来自哪一侧，必要时可挤压病变部位的肝脏和冲洗肝内胆管，以助确定出血部位。对于出血量大辨别不清时，可用纱条或气囊导管插入左或右肝管进行堵塞，反复冲洗对侧胆管，以判断出血来自哪一侧。本组15例肝内结石均局限于肝叶或肝段，明确定位后予以肝血流阻断，行肝叶/段切除，刮吸法断肝［7］，术中胆道镜探查，常规T管引流，均获治愈。由于胆道出血本身造成机体低血容量，输血又对肝脏已经造成缺血再灌注损伤，故对于术中肝血流阻断既要考虑快速有效的止血，又要考虑术后肝功能的恢复。若出血危急，采用Pringle法阻断第一肝门。术中堵塞胆管等措施可暂时止血，行半肝入肝血流阻断［8］；或直接肠钳夹压法区域性肝血流阻断下行肝叶切除［9］，这对减少健侧肝缺血再灌注损伤，降低术后肝功能损害有较大的帮助。另外，术前及术中及时纠正凝血功能、预防DIC、纠正贫血对术中肝切除的出血控制、术后肝创面出血的预防、肝肾功能的恢复以及术后腹腔感染的控制有较大的帮助，故作者对所有患者予以术中输注红细胞及新鲜冰冻血浆，2例患者予以术中输注冷沉淀。

随着刮吸法断肝技术的不断进步及肝血流阻断的改进，肝切除的速度及安全性不断提高，作者认为对于肝内胆管结石引起的胆道出血，明确病灶局限于一侧，排除其他消化道出血，同时患者能忍受手术，肝叶/段切除治疗肝内胆道出血是有效安全的方法。

1 施维锦，主编. 胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993. 209.

2 Blumgart L H. Surgery of the liver and biliary tract . Second Edition. New York，U.S.A.The Bath press，1994.1259～1273.

3 张启瑜，主编. 钱礼腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，2006. 679.

4 黄志强，主编.黄志强胆道外科.北京：人民军医出版社，2000. 701～702.

5 龙森云，郑启昌，胡青钢，等.少见原因的胆道出血五例分析.中华普通外科杂志，2006，21（12）：896～897.

6 张延龄. 胆道出血症.国外医学外科学分册，2002，29（3）：140～142.

7 彭淑牖，刘颖斌.刮吸手术解剖法的建立及十四年的进展与临床应用. 中国现代手术学杂志，2004，8（5）：258～261.

8 杨鹏，秦磊，钱海鑫.选择性半肝血流阻断在肝癌半肝切除术中的应用. 浙江临床医学，2010，12（3）：237～238.

9 卜建国，杨晓平，严佶祺，等.区域性肝血流阻断在肝切除术中的应用.中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：16～18.

杭州市科技发展计划项目（杭州市医学重点专科专病项目）（20150733Q16）

310006 杭州市第一人民医院肝胆胰外科