陈翔 黄群联★ 郑奇传 包娟 丁方成 孙伟桂

电子输尿管软镜治疗上尿路疾病临床疗效

陈翔 黄群联★ 郑奇传 包娟 丁方成 孙伟桂

目的 探讨电子输尿管软镜治疗上尿路疾病的有效性与安全性。方法 应用电子输尿管软镜治疗上尿路疾病60例。采取全身麻醉，患者取截石位。先用输尿管硬镜经尿道逆行检查至输尿管上段并留置斑马导丝，置入输尿管软镜扩张鞘，软镜检查输尿管上段、肾盂及各肾盏，并用钬激光处理结石或钙化灶。结果 57例上尿路结石患者治疗有效率93%（53/57），结石最大直径＜20mm的碎石成功患者结石清除率75%（18/24），结石直径≥20mm患者结石清除率38%（11/29）。1例血尿患者和1例输尿管肿瘤患者成功确诊。1例肾钙乳症患者术中确诊，术后仍有残留。结论 电子输尿管软镜具有微创、安全、灵活、有效、可重复等优势，对最大直径＜20mm的上尿路结石清石效果较好，适用于上尿路疾病的腔内诊治。

电子输尿管软镜 上尿路疾病 诊断 治疗 钬激光

电子输尿管软镜是近年来出现的一种新的腔内微创诊疗技术，临床主要应用于泌尿外科上尿路疾病的诊断及治疗，作者自2014年3月至2015年9月应用电子输尿管软镜诊治上尿路疾病60例，并对其进行随访观察，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组上尿路疾病患者60例，男35例，女25例；平均年龄（52.2±12.9）岁。其中上尿路结石57例，血尿1例，输尿管肿瘤1例，肾钙乳症1例。上尿路结石中左侧手术30例，右侧手术26例，双侧同时手术1例。单纯输尿管结石3例，单纯肾结石38例，输尿管结石合并肾结石16例，合并肾积水49例。结石最大直径8～46mm，平均（22.5±9.4）mm，结石直径＜20mm 26例、结石直径≥20mm 31例。术前均行泌尿系CT平扫及IVP或泌尿系彩超检查确诊。

1.2治疗方法 51例患者术前预先留置双J管1～4周，9例术前患侧输尿管内未预先留置双J管。术前留置双J管的肾结石患者多采用尿道表面麻醉下膀胱镜置管；输尿管结石患者多采用椎管内麻醉下输尿管硬镜置管，7例输尿管结石置管困难行钬激光碎石术，先解除输尿管梗阻后再成功置管。术前控制尿路感染。全身麻醉后取截石位，常规会阴部消毒、铺无菌巾，接好视频及冲洗系统。直视下经尿道置入输尿管硬镜（F8.0/9.8或F6.0/7.5），观察膀胱，用异物钳拔除术前留置的双J管，在斑马导丝引导下先用输尿管硬镜探查全程输尿管，如探及结石则行钬激光碎石。保留斑马导丝，退出输尿管硬镜，在斑马导丝引导下置入输尿管扩张鞘（F12或F14）达肾盂输尿管交界处，沿斑马导丝将奥林巴斯电子输尿管软镜（Olympus URF-V F8.5/9.5）经扩张鞘置入患肾，调整视角检查肾盂肾盏，探及结石后经操作通道置入230μm德国威孚莱（Wavelight AURIGA XL）钬激光光纤，功率调至0.8～1.2J/8～10Hz，粉碎结石。完成治疗后常规在患侧输尿管内留置F5双J管一根，退镜后保留尿管。术后行抗感染、对症治疗，术后2～3d拔除导尿管、复查KUB，如发现直径≥5mm的残余结石建议行体外震波碎石并辅以口服排石药物排石，术后1个月左右膀胱镜下拔除双J管。1例左输尿管下段癌患者，术前左输尿管内未预先留置双J管，先用输尿管硬镜取活检，再用电子输尿管软镜排除左肾盂、肾盏及左输尿管中上段肿瘤。1例术中确诊为右肾钙乳症患者，行电子输尿管软镜下右肾乳头钙化灶钬激光消融术。

2　结果

本组57例上尿路结石病例手术时间30～140min，平均（113.1±51.3）min。随访时间3～21个月，平均（11.3±5.0）个月。碎石成功53例，因输尿管狭窄或息肉堵塞致置镜失败4例，治疗有效率93%。结石最大直径＜20mm的碎石成功患者结石清除率75% （18/24），结石最大直径≥20mm的碎石成功患者结石清除率38%（11/29）。术后感染、高热5例，经升级抗菌药物、对症治疗后缓解。术后出血致膀胱血凝块填塞2例，行膀胱持续冲洗并加强止血治疗后缓解。输血浆1例。术后输尿管石街形成或残石梗阻6例，其中2例再行输尿管硬镜碎石取石。术后双J管移位9例，其中上移1例再行输尿管硬镜调整，下移8例予膀胱镜下拔除。本组无感染性休克、失血性休克、输尿管撕脱、周围脏器损伤等严重并发症。1例血尿患者，术中见左肾盂肾盏散在黏膜充血，左上尿路未见明显占位性病灶，考虑左上尿路慢性炎症伴血尿可能性大，术后未出现明显并发症，随访19个月，仍偶有轻度肉眼血尿。1 例输尿管肿瘤患者，术后未出现明显并发症，排除左肾盂、肾盏及左输尿管中上段肿瘤后，结合患者年龄、体质及家属意愿，限期行“左输尿管下段及膀胱部分切除+左输尿管膀胱再植术”。1例肾钙乳症患者，术中见肾盏乳头散在钙化灶，未见明显结石。术后未出现明显并发症，术后3个月复查泌尿系彩超检查仍可见右肾钙化灶残留。

3　讨论

3.1电子输尿管软镜诊治上尿路结石 上尿路结石是泌尿外科常见疾病，逆行电子输尿管软镜联合钬激光碎石取石的优势在于其通过人体自然腔道到达术野，可以微创治疗肾下盏及输尿管上段结石，术后恢复快、疗效好，且不必担心术中结石移位。电子输尿管软镜还可作为经皮肾镜碎石取石术中或术后的辅助手段提高其结石清除率［1］。逆行电子输尿管软镜联合钬激光碎石取石术中应注意以下几点：（1）如果可能，尽量先置入输尿管扩张鞘。因输尿管扩张鞘既能方便软镜进出、避免损伤输尿管，又能降低肾盂压、避免全身炎症反应综合征，还能提高结石清除率［2］。（2）输尿管扩张鞘近端达肾盂输尿管交界处即可，位置过高会影响输尿管软镜弯曲角度甚至造成软镜损坏。（3）保持软镜在伸直状态下置入钬激光光纤，避免在镜体内激发钬激光。（4）碎石时尽量先从结石边缘开始，用“蚕食法”尽量将结石粉末化［3］，较大碎石块可用套石篮取出。（5）肾下盏结石可行“中央钻孔法”用钬激光光纤固定结石后，将结石移至肾中、上盏击碎，以提高结石清除率［4］。

3.2电子输尿管软镜诊治非结石性上尿路疾病 不明原因血尿在临床诊疗中比较困难。电子输尿管软镜检查可直接观察到上尿路病灶并取病理确诊，从而成为血尿确诊的补充手段，尤其在对输尿管硬镜无法触及的肾中下盏肿瘤病例的确诊中优势明显。术中避免对上尿路器官组织的医源性损伤尤为重要。江郁慧等［5］认为软镜评估血尿时不应提前留置双J管扩张输尿管，以避免损伤上尿路上皮，术中先采用硬镜在不插入斑马导丝的情况下检查输尿管中下段，并可在X线透视下行软镜检查以免遗漏肾盏。

利用电子输尿管软镜的NBI技术，结合患者的尿脱落细胞检查或FISH检查，能明显提高上尿路肿瘤的检出率。肾盂尿路上皮癌标准治疗方法是半尿路切除术，手术创伤大，术后仍有一定的肿瘤复发率。电子输尿管软镜联合钬激光烧灼治疗上尿路低级别尿路上皮癌对上尿路上皮性肿瘤的治疗是一种新的尝试。有研究表明，采用软镜下激光烧灼治疗低级别尿路上皮癌的患者，其术后并发症发生率较肾盂癌根治术组明显降低［6］。

电子输尿管软镜联合钬激光消融肾乳头钙化斑，因95%的激光能量能被周围5mm的水介质吸收，且脉冲持续时间（250～350μs）远小于组织热传导时间（1ms），故使用安全［7］，不会引起肾乳头及周围组织的凝固性坏死，是治疗肾钙乳症的有效方法。另外，电子输尿管软镜内切开术治疗肾盂输尿管交界处狭窄、电子输尿管软镜诊治不明原因肾绞痛、电子输尿管软镜联合钬激光治疗肾盏憩室或膀胱癌术后输尿管-肠段吻合口狭窄并结石，均有较大的应用前景。

3.3电子输尿管软镜的常见并发症及处理 电子输尿管软镜的常见并发症有感染、出血、输尿管损伤、碎石后输尿管石街形成、双J管移位等。术后感染常发生于术前尿路感染未完全控制、手术时间长、术中未留置输尿管扩张鞘的患者，经积极抗炎、对症治疗感染一般可控，但也有少数严重感染可致全身炎症反应综合征，病情危重、预后不佳。出血多由手术创伤所致，经增加液体摄入、加强止血、制动等保守治疗，多能自行缓解；少数上尿路肿瘤术后出血加重，可加强利尿治疗，警惕输尿管血凝块梗阻或膀胱血凝块填塞，必要时需手术止血。轻度的输尿管损伤如输尿管小穿孔、黏膜撕脱等，需常规留置双J管保持尿液引流通畅，适当推迟拔管时间以减少术后输尿管狭窄发生率；退镜时需动作轻柔，不可使用暴力，一旦发生输尿管断裂，需积极开放手术探查。输尿管石街好发于输尿管第二、三狭窄处，术中将结石粉末化可减少输尿管石街的形成，术后辅以体外震波碎石或输尿管硬镜碎石取石多能促进碎石排出。双J管移位可能与双J管近端置入位置有关，术中建议在输尿管硬镜监视下留置双J管，确保其近端置入肾盂、远端位于膀胱。根据患者的具体情况选择合适长度的双J管也很重要，双J管过短易上移，双J管过长易脱落。术后对残余结石的处理如：大量喝水、活动、体外震波碎石、药物排石等，也可能会诱发双J管脱落。

1 徐刚，李忠义，张哲伟，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗一期单通道经皮肾镜术后残石的安全性及疗效.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（3）：23～26.

2 Kourambas J， Byrne RR， Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy？. J Urol，2001，165（3）：789～793.

3 程跃，严泽军，谢国海，等.“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用.微创泌尿外科杂志，2013，2（3）：210～212.

4 曾国华，高小峰.输尿管软镜术.北京：人民卫生出版社，2014：106～109.

5 江郁慧，杨国胜，钟瑞伦.上尿路疾病诊疗中输尿管软镜的应用.中国医学创新，2015，12（3）：147～150.

6 Gadzinski A J， Roberts W W， Faerber G J， et al. Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma.J Urol，2010，183（2）：2148～2153.

7 高小峰，李凌，彭泳涵.输尿管软镜的临床应用.临床外科杂志，2013，21（2）：89～91.

241001 皖南医学院第一附属医院泌尿外科［陈翔（在职研究生） 黄群联］

243000 安徽省马鞍山市人民医院泌尿外科（陈翔 郑奇传 包娟 丁方成 孙伟桂）