屠凤林



·病例报告·

变态反应性支气管肺曲菌病一例

屠凤林

肺；变态反应；肺曲菌病

临床资料

患者男，43岁，因“反复发作性喘息、咳嗽10月，加重2周”于2013年10月13日入院。患者入院前10月无明显诱因开始出现发作性喘息、气急，咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴发热，体温为38 ℃ 左右，于2013年1月2日于当地医院行胸部CT示“右上肺见散在分布不规则斑片影，左上肺见片状阴影”，考虑为“①两侧肺结核；②支气管哮喘”。给予“头孢曲松钠”抗感染，“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗结核治疗，同时静滴“琥珀酸钠氢化考的松”，雾化吸入“硫酸沙丁胺醇溶液”，住院治疗半月，症状缓解后出院。出院后继续服用上述抗结核药物，吸入“沙美特罗替卡松粉”。期间仍反复出现喘息、气急、咳嗽症状。2013年3月2日复查胸部CT示“两上肺病灶吸收，左肺下叶及舌叶出现斑片状阴影”，继续上述治疗。2013年6月3日复查胸部CT示“左肺下叶病灶消失，左肺上叶不规则斑片状阴影，右肺上叶可见树芽征 ”，继续予抗结核治疗。2013年9月2日复查胸部CT示“左肺上叶病灶消失，右上肺见柱状扩张支气管，左上见囊状扩张支气管。”，继续上述治疗。1周前患者症状再次加重，咳嗽、咳痰，喘息、气急明显，3 d前出现发热，体温波动在37.8～38.6 ℃之间。于2013年10月10日再次到当地医院行胸部CT示“右肺下叶背段斑片状阴影”，遂于2013年10月13日转入我院治疗。否认支气管扩张病史，否认食物药物过敏史。吸烟25包/年，饮酒2两/d×10年。入院体检：体温38.3 ℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚，精神萎靡，呼吸急促，步入病房。肺部听诊呼吸音粗，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿性啰音。心率96次/min，律齐，无杂音。实验室及辅助检查：血常规示白细胞13.01×109/L、中性粒细胞0.44、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.34、嗜酸性粒细胞绝对值4.48×109/L。血沉30 mm/1 h。C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)46.9 mg/L。血结核抗体(-)。肝功能、肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等均正常。动脉血气分析(未吸氧) pH 7.38，PaO276 mmHg，PaCO232.6 mmHg，SaO295%。痰浓缩找抗酸杆菌3次阴性，痰细菌培养阴性，痰真菌涂片及培养均阴性。结核菌素试验(PPD)(-)，结核感染T细胞斑点试验阴性，抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)阴性，G试验(1,3-β-D葡聚糖)阴性，GM试验(半乳甘露聚糖)阴性。过敏原测定：艾蒿、梧桐、霉菌、蟑螂、狗上皮、螨、猫毛低度敏感。肺功能示：FEV11.47 L、FEV1/FVC 65%、 FEV1占预计值%为58%，吸入支气管扩张剂后 FEV11.81 L ，FEV1绝对值增加340 ml、 改善率为23%。提示中度阻塞通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。2013年10月10日胸部CT示右上肺见近端支气管静脉曲张型扩张，左上肺近端支气管囊状扩张，右肺下叶背段斑片状阴影。电子支气管镜检查见左侧各叶及右上叶、右中叶支气管腔均通畅，黏膜充血水肿，有较多黏稠分泌物，右下叶背段支气管开口可见痰栓堵塞管腔，远端不能窥及，予反复钳夹。痰栓行病理检查显示杂乱分布的曲菌丝。血清总IgE水平增高为3 240 IU/ml，血清曲菌特异性IgE增高为5.85 KU/L，血清曲菌特异性IgG增高为 112 mg/L，曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应；以上各项符合变态反应性支气管肺曲菌病-中心支气管扩张型(ABPA-CB)诊断标准，故诊断明确：变态反应性支气管肺曲菌病-中心支气管扩张型。治疗上给予强的松 30 mg、每日1次，伊曲康唑200 mg、每日2次口服。2周后喘息、咳嗽减轻。2月后复查血常规示嗜酸性粒细胞比例为0.14，血清总IgE降至1 100 IU/ml，血清曲菌特异性IgE降至2.25 KU/L。复查肺功能示肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性。复查气管镜见各叶、段及牙段支气管管腔通畅。复查胸部CT示肺部病灶吸收，两上肺及右下肺可见扩张支气管，后将强的松逐渐减量维持治疗6月，伊曲康唑口服4月。随访至今，无哮喘急性发作。

讨　　论

变态反应性支气管肺曲菌病(allergic broncho pulmonary aspergillosis, ABPA)是机体对寄生于支气管内的曲霉菌属发生变态反应的一种疾病，主要的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉等。在慢性哮喘、肺囊性纤维化及支气管扩张的患者中患病率较高，国内哮喘患者筛查研究发现患病率为2.5%[1]。哮喘患者由于气道存在慢性炎症，上皮纤毛功能受损，导致黏液清除功能障碍，同时黏膜下腺体增生和杯状细胞增多引起黏液分泌增多，使得曲霉菌更易于定植于气道内。大量烟曲菌孢子一次性吸入机体，粘附在气管支气管黏稠的分泌物中，产生菌丝体并出芽繁殖，释放霉菌毒素和烟曲菌抗原，抑制肺内吞噬细胞对曲霉菌的吞噬作用，并通过激活T淋巴细胞，增强对白介素(IL)-4、IL-5基因表达，使B淋巴细胞IgE合成增加，促进嗜酸细胞的分化，从而导致烟曲菌特异性抗体、血清总IgE浓度升高，局部嗜酸细胞浸润。病理学特征早期可见支气管壁嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，随着病情进展可出现支气管黏液嵌塞、嗜酸粒细胞肺炎及中心支气管扩张，进一步发展可见到闭塞性支气管炎、非干酪性支气管肉芽肿，晚期可出现肺间质纤维化。

ABPA典型的临床表现为反复发作性喘息、咳嗽、咳痰(50%患者可咳出痰栓)、发热、咯血、胸痛，复发和缓解交替出现，急性发作时肺部可闻及哮鸣音，肺浸润局部闻及湿性罗音。多数患者有特异性体质，常伴有哮喘。ABPA影像学特点包括肺内浸润影、中心支气管扩张、高密度黏液栓、肺不张。肺内浸润影常见于上中肺野，也可累及中下叶，具有暂时性、游走性、复发性及多态性特点，连续动态的胸部CT检查可以发现游走的特性。中心支气管扩张是ABPA在CT主要影像学特征，扩张的支气管分布于肺野内2/3区域，形态有柱状、囊状和静脉曲张状，而外周支气管基本正常。局限性肺不张更常见于双下叶基底段、右中叶及左舌叶，其发生的原因可能与上述肺叶位于肺的下部，引流不畅，痰栓不易咳出，长期阻塞所致有关。高密度的黏液栓在胸部CT表现为沿支气管树分布的牙膏样、指套样、V字型或Y字型阴影。其形成与钙盐、金属离子沉积、稠厚的黏液等因素有关，对ABPA和其它疾病的鉴别诊断具有一定价值[2]。

ABPA诊断主要依据2008年美国感染学会(IDSA)制定的曲霉病诊治指南中的7条主要标准[3]：①发作性哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多；③血清总IgE水平升高；④游走性或固定性肺部浸润阴影；⑤曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应；⑥血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑦中心型支气管扩张。根据有无中心支气管扩张，将ABPA分为两种类型；变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型(ABPA-S)与变态反应性支气管肺曲菌病-中心支气管扩张型(ABPA-CB)，ABPA-S符合1-6项诊断标准，ABPA-CB符合1-7项诊断标准。该患者符合ABPA-CB。

ABPA治疗的目标是控制急性发作，保护气道和肺组织正常的结构和功能，防止支气管扩张和肺间质纤维化。目前治疗ABPA最基本的措施是口服糖皮质激素，其目的是抑制曲霉抗原对机体产生的变态反应，降低外周血嗜酸性粒细胞及血清总IgE水平，解除支气管平滑肌痉挛，促进肺部浸润影吸收，防止肺部病变发展至不可逆终未阶段[4]。但由于激素只能缓解临床症状，不能根除曲霉菌，而气道内曲霉菌持续存在可促进ABPA发生及病变发展，近年来主张在皮质激素治疗的同时加用抗真菌药物可以减少气道内曲霉菌负荷，减轻变态反应及减少糖皮质激素用量，及改善肺功能。临床常用强的松，初始剂量每天0.5 mg·kg-1·d-1口服，直到胸部异常影像消失，然后逐渐减量，皮质激素需要用多久尚无定论，应根据病情制定个体化的治疗方案，不建议长期口服激素[5]。美国胸科协会与IDSA指南对ABPA抗真菌药建议口服伊曲康唑，200 mg，每天一次，疗程16周。其毒副作用低，在体内、体外均有明显的杀灭真菌的作用。

本病临床表现缺乏特异性，常易误诊肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺部感染，这与临床医师对该病认识不足，基层医院检验条件受限有关。在临床工作中积极筛查，早期诊断和治疗能够防止ABPA不可逆性支气管扩张，肺间质纤维化。

1马艳良, 张为兵, 余兵, 等. 支气管哮喘患者中变态反应性支气管肺曲菌病的检出及临床特点初步调查[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(12): 909-913.

2Agarwal R. High attenuation mucoid impaction in allergic bronchaopulmonary aspergillosis[J]. World J Radiol, 2010, 2(1): 41-43.

3Walsh TJ, Anaissic EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis：clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of Amercia[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46: 327-360.

4Agarwal R. Allergic bronchopuimonary aspergillosis[J]. Chest, 2009,135(3): 805-826.

5蔡柏蔷, 李云龙主编. 协和呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2011，1168-1183.

(本文编辑：王亚南)

屠凤林. 变态反应性支气管肺曲菌病一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 450-451.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.028

246003 安庆，海军安庆医院呼吸内科

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2015-06-21)