刘月　刘晓民　马雨霞　宋宇　任强　岱德羽　李忠义



·综述·

红细胞分布宽度与社区获得性肺炎严重程度及预后的关系

刘月刘晓民马雨霞宋宇任强岱德羽李忠义

肺炎，社区获得性；红细胞分布宽度；肺炎重度指数

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)系指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，为世界范围内的公众健康问题[1-2]。研究表明，门诊CAP患者病死率不足5%，对于住院患者而言，病死率则超过10%，而若患者需要收入ICU治疗病死率将增加至30%[3-4]。因此，在CAP管理中，早期识别预后不良的高风险患者至关重要。肺炎严重度指数(pneumonia severity index, PSI)及CURB65等CAP严重程度评估量表的广泛应用在很大程度上解决了这一问题，但亦存在自身的局限性，临床医师应用不当将导致CAP患者死亡风险或收入ICU治疗的必要性被过高或过低的估计[5]。研究表明某些生物标志物能弥补评估量表的不足之处，但这些生物标志物价格昂贵，且不易立即获得[6]。红细胞分布宽度(red blood width，RDW)作为血常规报告中一项常规参数，具有简易、廉价等优点，其与CAP严重程度及预后具有相关性。

一、RDW概述及临床应用价值

RDW为循环红细胞系统中红细胞的体积变异系数，该参数反应了红细胞体积的异质性，即红细胞体积大小不均的程度。其量化方程式为：红细胞体积的标准差/平均红细胞体积×100%,最终表达为一个百分数[7]。RDW值低于传统的参考范围很少见，RDW值升高则反映了红细胞稳态的异常，正常红细胞受损以及非正常红细胞存在，这些情况可能归因于：①端粒酶长度的缩短致红系祖细胞的衰老[8-9]；②氧化应激影响了红细胞内稳态及生存[10]；③炎症降低了红细胞存活率导致血液循环中红细胞体积混杂等[11]。

一直以来，RDW的临床应用仅限于与红细胞平均体积结合来鉴别贫血的病因及疗效评估。研究表明RDW值升高对各种疾病的诊断有很高的价值，而且对疾病的短期及长期预后均传达出重要的信息[12]。研究发现其与非感染性疾病的预后相关， 如心血管疾病、脑血管疾病、肺栓塞等[13]，而近来发现其与感染性疾病的预后亦密切相关[14]。

二、RDW与CAP严重程度及预后的相关性

RDW与CAP短期病死率呈明显相关，RDW值越高，其短期死亡风险越大。美国一项回顾性研究表明，不论白细胞计数高低，CAP患者90 d病死率在伴有RDW值升高者中都较高，而在白细胞计数异常，及合并有RDW值升高的CAP患者中，90 d病死率为最高[15]。该研究的不足之处为研究对象仅是年龄≤60岁的CAP患者。而后，韩国进行的一项回顾性研究对RDW与CAP的短期病死率相关性采用了分层分析法进行分析。该研究队列对象为≥18岁的成年人，平均年龄是70.1岁，且大部分患者>60岁，结果表明RDW值较高的CAP患者30 d病死率亦明显增高，RDW值处在四分位区间最高级别的CAP患者比处于最低级别的CAP患者病死率高2.31倍，且当RDW>15.2时病死率显著增高[16]，表明RDW可作为CAP预后的标志物且不受血红蛋白水平影响。

病情严重程度评估是CAP患者管理过程中的关键环节，对患者治疗地点、治疗方案的选择及预后都会产生重要影响。PSI及CURB-65是目前临床上应用较广泛的作为评价CAP严重程度、预测死亡风险较为准确的评分系统，其特异性强，灵敏度高。多项研究表明RDW值较高的CAP患者，PSI及CURB-65的评分级别也趋于较高水平，而评分级别越高，提示CAP病情越严重，因此RDW可能与CAP的严重程度呈正相关。此外，研究发现随着RDW值增高，住院时间长(>10 d)、入住ICU以及院内死亡等复杂住院情况出现的可能性越大，血管活性药物应用的比率也越高，CAP患者的病情也越严重。

值得注意的是，包括PSI及CURB-65等在内的CAP严重程度评分系统确实对鉴别低风险及高风险死亡有益。如PSI评分是从住院CAP患者中派生出来，可以鉴别在门诊安全处置的低风险患者，而CURB-65则用于辨别高死亡风险患者的效果更优。因此，单独的PSI及CURB-65对CAP的评估能力存在一定的局限性。许多学者提出某些生物标志物可以改善上述评分系统的评估性能，如目前广泛研究的降钙素原(procalcitonin, PCT)、C反应蛋白、心钠肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、和肽素等，但鉴于上述标志物价格昂贵，临床应用受到限制[6]。而在医院就诊的CAP患者，血常规几乎是必查项目，且价格便宜。研究表明，通过增加RDW值作为一项严重性评估标准，PSI及CURB-65的预后评估性能可大大改善。因而RDW可作为一个标志物来预测CAP患者的情况而无需增加额外的费用[15]。

RDW与CAP患者严重程度及预后相关的精确机制有待探究。有研究认为，此为一类典型的感染性疾病，系统的炎症反应影响了骨髓成熟及铁的新陈代谢，促炎细胞因子抑制了促红细胞生成素的产生及促红素受体的表达，红细胞成熟及增值障碍，最终导致红细胞异质性增加，引起RDW值增大[17]。因此，有理由认为RDW可以反映CAP患者感染的严重程度。C反应蛋白是机体受到炎症刺激时肝细胞合成的急性时相蛋白，临床上多用于CAP的诊断、病原学及严重性的评估[18]。Viasws等[5]发现RDW值水平较高者C反应蛋白值也升高[19]。另一方面，氧化应激在CAP病理生理过程中亦十分常见，其可以使红细胞寿命缩短，并且促使大量未成熟红细胞释放入外周循环系统，造成RDW值升高。如果氧化应激很严重，RDW会显著高于正常水平，病死率也将会升高。此外，有研究报道RDW在脓毒症及脓毒症休克患者中亦明显增高。Kim 等[19]进行的前瞻性研究发现，RDW 的基线值及其升高变化情况是评估脓毒症患者预后的一个比较有前景的标志，佐证了RDW可能与感染及氧化应激等严重程度相关。PCT作为反映感染严重程度的一项较好的生物标志物，临床已广泛用于CAP患者病情监测[20]。既往研究结果认为RDW与感染及炎症相关，但其与PCT的对比研究仍少有报道，这也为我们今后的研究提供了方向。

CAP是全球范围内发病率及病死率较高的疾病，而在CAP的管理中预后评估尤为重要。PSI及CRUB-65在一定程度上解决了这个问题，但仍存在自身的局限性，近年来，人们致力于生物标志物的研究以弥补CAP评分的不足，但由于这些标志物价格昂贵且不易立即获得，临床上并未广泛开展。RDW为反映红细胞体积异质性的参数，具有费用低、简单易行、可普遍开展等优点，其在CAP严重性及预后评估方面具有十分可观的研究价值，并且能改善现有肺炎评分系统的评估性能，是一个有前景的生物标志物。

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(本文编辑：黄红稷)

刘月，刘晓民，马雨霞，等. 红细胞分布宽度与社区获得性肺炎严重程度及预后的关系[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 434-435.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.021

150001 哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科

刘晓民，Email: liuxiaominhuxi@126.com

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2016-06-24)