郝兴亮



肺淋巴管平滑肌瘤病一例

郝兴亮

肺；淋巴管；平滑肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)是一种罕见的弥漫性肺部疾病，绝大多数发生于育龄期妇女，亦有男性患者报道。本疾病发病率大约为1/100万。表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，以进行性呼吸困难、反复气胸及乳糜胸为主要临床表现，最终因呼吸衰竭死亡。由于罕见而散发，且临床表现多样，常被误诊，现将我科收治的1例PLAM患者的临床资料进行报道，以提高对该病的认识，减少误诊和漏诊。

病例资料

患者男性，73岁，油田退休工人，因“颈部淋巴结肿大2年，胸闷憋气1年，加重半月”于2014年3月17日入院，患者2年前发现颈部锁骨上淋巴结肿大，在我院外科行淋巴结活检病理诊断为非霍奇金B型淋巴结瘤，后转入我院血液内科应用RCHOP化疗。期间出现咳嗽，咳痰，黄白色粘痰，无咯血、胸闷憋气，行肺部CT考虑双肺多发无肺纹理低密度区及双下肺网格样改变，当时给予抗炎对症治疗后呼吸道症状改善。随后患者反复在血液内科进行化疗，1年前出现胸闷憋气，活动后明显，自服茶碱类药物及间断吸氧，但仍反复发作胸闷憋气。近期患者因憋气加重入我科，查体：口唇略发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。血气分析：pH7.412，PaO255 mmHg，PaCO248 mmHg；肺功能检查：1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second, FEV1) 占预计值的63%，1 s用力呼气容积/用力肺活量( FEV1/FVC) 为70%，肺活量(vital capacity, VC) 占预计值的68%，肺总量(total lung capacity, TLC) 占预计值的86%， MVV 占预计值51%。肺部高分辨CT检查：双肺广泛小透亮区，双下肺呈网格状改变，左肺下叶及右肺中叶见类圆形高密度结节影，边界清晰，对比患者既往肺部CT，肺部多发透亮区病变较前明显增多。风湿结缔组织疾病相关指标ENA系列、ANA、ANCA等均为阴性。进一步行全麻下支气管镜检查，镜下双肺各段叶支气管通畅，行TBLB肺活检病理结果肺组织结构破坏，肺泡扩张并相互融合形成肺大泡，肺泡间隔弥漫性增厚，肺组织血管及细支气管周围平滑肌细胞增生，送检外院免疫组织化学染色结果显示HMB45 、SMA均阳性考虑符合肺淋巴管平滑肌瘤病。

讨　　论

一、PLAM发病的可能病因

PLAM是一种罕见的弥漫性肺部疾病，该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。但有证据表明，PLAM的发病与结节性硬化症基因TSC1或TSC2的突变有关, 其中TSC2LAM与种系细胞的突变有关[1]。由于PLAM具有显著的性别特征，目前在PLAM组织中已被证实存在雌激素受体，使用激素替代疗法后雌激素受体有下调征象，提示PLAM可能受内源性雌激素调节，推测其与性激素作用有关，但具体作用机制尚未明了，且男性患者的发病是否与性激素有关尚有待进一步研究。对于肺移植后PLAM的复发，可能的一种假设是LAM细胞具有恶性细胞转移的特点，即LAM细胞从患者的其它部位转移到了供体肺。因而对LAM细胞的起源、性质等有待于进一步的研究。

二、 临床特点及诊断

PLAM最常见症状为活动后呼吸困难、反复发作自发性气胸、咯血，还包括咳嗽、胸痛、乳糜胸(腹)腔积液、乏力等，其中有50%以上病例以自发性气胸为首发症状，约70%以上的患者就诊时均有不同程度的呼吸困难，且呈进行性加重。PLAM的肺外表现主要包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结病、肺外淋巴管平滑肌瘤。由于胸闷、气促、咳嗽、咯血等症状缺乏特异性，本病易被误诊。

对PLAM最具诊断价值的影像学检查是HRCT。HRCT的典型改变为显示两肺广泛分布的囊状影，囊状影分布均匀，两侧对称，且囊状影以卵圆形或圆形为主，大小较一致，多为直径小于2 cm的囊腔。由于患者病情的发展，囊腔的大小可随之变化，直径在数毫米至数厘米, 甚至可以出现直径大于5 cm囊腔；囊腔有明显薄壁，囊壁厚度<2 mm，血管影显示位于囊腔边缘。肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，大部分患者有弥散功能减退, 导致通气血流比例失调，因而动脉血气分析常提示低氧血症。

PLAM的确诊有赖于病理学检查，获取病理标本的途径有经支气管镜、经皮肺活检及手术肺活检(开胸或胸腔镜下肺活检)。PLAM的镜下特点为肺间质中梭形或上皮样平滑肌细胞围绕淋巴管、小气道、小血管异常增生并压迫管腔结构，导致终末小气道和肺泡囊性变、破裂及淋巴管扩张、淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。HMB45、α2平滑肌肌动蛋白、结合蛋白及弹性蛋白等免疫组织化学及雌激素受体、孕激素受体监测可协助诊断。

三、治疗及预后

本病目前尚无特效治疗方法，抗雌激素治疗是除肺移植外的主要治疗方法，包括使用孕激素、雌激素竞争性抑制剂、卵巢切除术、卵巢放射治疗、促性腺激素释放激素拮抗剂等。部分患者经抗雌激素治疗后病情稳定，发展缓慢，但部分患者无效甚至恶化，此治疗疗效尚有争议[2]。肺移植术曾被认为是治愈本病的有效办法，约70%的患者移植后存活达3年，但部分肺移植患者易复发，考虑与LAM细胞转移有关。近年来研究发现以雷帕霉素为代表的mTOR抑制剂也能抑制PLAM患者异常增生的平滑肌细胞[3]，但其有效性及安全性尚有待进一步研究。本病预后差，最终多死于呼吸衰竭，自然病程一般不超过8～10年，但随着对疾病认识的提高及治疗措施干预，国外文献报道71%以上患者可存活10年以上[4]。

佘巍巍等[5]报道了1989～2009年国内经病理证实的PLAM患者共48例，其中男性仅为1例，由于男性患者实为罕见，相关文献报道甚少，更易被误诊及漏诊。总之，PLAM临床罕见且散发，临床表现缺乏特异性，常被临床和影像科医师所忽视，通过国内外相关报道，对咳嗽、咯血、进行性呼吸困难、反复发作的自发性气胸、HRCT呈肺弥漫性囊性变的患者，临床应考虑PLAM的可能，并尽早行病理诊断，防止误诊及漏诊。

1叶伶, 金美玲. 肺淋巴管平滑肌瘤病发病机制的研究进展[J]. 国际呼吸杂志, 2006, 26(12): 932-934.

2Baldi BG, Medeiros Junior P, Pimenta SP, et al. Evolution of pulmonary function after treatment with goserelin in patients with lymphangioleiomyomatosis[J]. J Bras Pneumol, 2011, 37(3): 375-379.

3Taveira-Dasilva AM, Moss J. Optimizing treatments for lymphangio- leiomyomatosis[J]. Expert Rev Respir Med, 2012, 6(3): 267-276.

4Riojas RA, Bahr BA, Thomas DB, et al. A case report of lymphangiolei-omyomatosis presenting as spontaneous pneumothorax[J]. Mil Med, 2012, 177 (4): 477-480.

5佘巍巍, 陈峰, 郑桂银. 肺淋巴管肌瘤病48例[J].中国老年学志, 2012, 32(14): 3063-3064.

(本文编辑：张大春)

郝兴亮. 肺淋巴管平滑肌瘤病一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 444-445.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.025

257034 山东，胜利油田中心医院呼吸内科

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2015-08-06)